FORMAT PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS

TAHUN 2021
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMAN PUSKESMAS

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Upaya Cakupan ( % )
No Kegiatan Satuan Target Sasaran Pencapaian
Kesehatan
Variabel ( % ) Sub Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKM ESENSIAL

V PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT 30.53

A Pelayanan Imunisasi
33.76

1. Cakupan Imunisasi Lengkap Pada Bayi BAYI 369 369 59.1

2. Cakupan Bayi Yang Di Imunisasi Campak BAYI 369 369 59.1

3. Cakupan Imunisasi Lengkap Pada Ibu Hamil IBU HAMIL 413 413 35.6

4. Cakupan Anak Usia Sekolah Dasar Yang Memperoleh Imunisasi Campak ANAK 425 425 82.6

5. Cakupan Anak Usia Sekolah Dasar Yang Memperoleh Imunisasi DT ANAK 425 425 92.2

6. Cakupan Anak Usia Sekolah Dasar Yang Memperoleh Imunisasi TD ANAK 826 826 95.8

7. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunizatiun (UCI) DESA 10 0 -

B Penyelenggaraan Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) dan Gizi Buruk
33.33

1. Cakupan Desa yang mengalami KLB yang Dilakukan PE < 24 Jam DESA 0 0 -

2. Puskesmas yang melaksanakan Pemeriksaan dan Pembinaan Kesehatan Haji sesuai Standar Orang 0 0 -

3. Cakupan Dokumentasi Kelengkapan Laporan W2 AFP (Mingguan) LAPORAN 10 10 100.0

C TB Paru

1. Cakupan Penemuan Penderita Tersangka Penderita TB Paru CDR 160/100000 PDDK

2. Cakupan Pengobatan TB Paru (DOTS) BTA Positif ORANG

3. Cakupan Kesembuhan Penderita TB Paru BTA Positif ORANG

D Malaria -

PENDUDUK DBD 0 0 0
 E Demam Berdarah Dengue (DBD)
66.67

1. Cakupan Penderita DBD Yang Ditangani Sesuai Standar Penduduk 3 3 100.0

2. Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase 0 0 0

3. Cakupan PE 20 per rumah 3 3 100.0

F ISPA -

1. Cakupan Penemuan Kasus Balita Dengan Pneumonia/ Pneumonia Berat oleh Petugas Puskesmas dan Kader Balita 0 0 -

2. Jumlah Kasus Balita Dengan Pneumonia Yang Ditangani Sesuai Tata Laksana Standar Di Puskesmas Balita 0 0 -

3. Jumlah kasus Pneumonia Berat yang dirujuk Balita 0 0 -

G RABIES
100.00

1. Cakupan Jumlah Penderita Gigitan HPR yang Mendapat Penanganan Luka Sesuai Standar Orang 0 0 100.0

2. Cakupan Vaksinasi (VAR/SAR) terhadap Kasus Gigitan HPR Yang Terindikasi Orang 0 0 100.0

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

11.42

1. Kasus PMS yang diobati Orang 313 1 0.3

2. Ibu hamil yang mendapat test HIV/AIDS Orang 413 413 22.5

I DIARE
29.32

1. Cakupan penemuan Diare Di Puskesmas/Jaringannya dan Kader Pasien 157 157 44.0

2. Kasus Diare yang ditangani oleh Puskesmas/jaringannya Pasien 157 157 44.0

3. Kasus Diare yang ditangani dengan rehidrasi Intravena Pasien 0 0 -

J KUSTA
-

1. Cakupan Penderita Kusta yang Selesai Berobat (RTF Rate) Orang 0 0 -

2. Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 0 0 -

K FILARIASIS -

1. Penemuan tersangka penderita filariasis Orang 0 0 -

Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

2. Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi Variabel kolom yang ada
3 Kolom (2). Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Laboratorium yang dilaksanakan diPuskesmas. Diisi sesuai
dengan RPK Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penajbaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

5. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator

kinerja, dan pencapaian terdahulu.

7. Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
8. Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5)

Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kemlompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh

Puskemsas bersama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, dengan mengacu pada NSPK progam.
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2021
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMAN PUSKESMAS

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NILAI
SKALA
No Jenis Variabel HASIL

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum Puskesmas 8
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Punya 10
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Tidak Menyusun Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, terinci
melalui analisis situasi dan perumusan masalah. ada analisa dan ada analisa semuanya.
perumusan dan 7
perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci
Ya, terinci Ya, terinci semuanya. 7
sebagian kecil sebagian besar
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak <5 kali / tahun 5-8 kali / 9-12 kali / tahun
Melaksanakan tahun 7
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak <2 kali / tahun 2-3 kali / 4 kali / tahun
Melaksanakan tahun 7
6 Membuat Penilaian Kinerja ditahun sebelumnya, mengirimkan Tidak membuat Membuat tetapi Membuat dan
ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapat Feedback dari tidak mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota. mengirimkan tetapi tidak
mendapat Membuat,
feedback mengirimkan, 10
dan mendapat
feedback dari
Dinas Kesehatan
Kab/Kota.
B. Manajemen Sumber Daya 10
Tidak dilakukan Dilakukan
7 Dilakukan Inventarisasi peralatan di Puskesmas. 10

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada 10

Tidak dilakukan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, diseluruh
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat disetiap unit unit besar unit unit
9 10
pelayanan

10 Ada Struktur Organisasi Tidak ada Ada 10

11 Tidak ada Ada 10
Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga Puskesmas
Tidak
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas dilaksanakan Dilaksanakan 10

C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD 7

Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku Ya, setiap Ya, setiap
13 7
kas Ya, tidak tentu tiga bulan bulan
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap Ya, setiap
14 Ya, tidak tentu 7
secara berkala tiga bulan bulan
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10
15 Polindes Tidak Ada Ada 10
16 Posyandu Tidak Ada Ada 10
E. Manajemen Data dan Informasi 10
17 Ditetapkan tim sistem Informasi Puskesmas ditetapkan 10
Tidak ditetapkan
F. Manajemen Program 7
Ya, beberapa Ya, ada Ya, seluruhnya
Perencanaan Program disusun berdasarkan Rencana Lima ada analisa dan sebagian ada ada analisa dan
18 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan perumusan analisa dan perumusan 7
perumusan masalah perumusan

G. Manajemen Mutu 10
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20% 11-20% <10% 10
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan <70% 70-79% >80% 10
3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
4 Kepatuhan terhadap standar ANC <50% 51-80% 81-100% 10
5 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru <50% 51-80% 81-100% 10
6 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas <50% 51-80% 81-100% 10

Keterangan :
1. Matriks tersbeut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada

setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
4. Point (G) Manajemen mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5. Cara Perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menajdi : (1) Baik, dengan nilai rata-rata >_ 8,5 ; (2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4 ; dan (3), Kurang dengan nilai rata-
rata <5,5.