PALOPO UNITED

SEKRETARIAT: Jl. Salak Kompleks Stadion La Galigo, Wara, Palopo

SULAWESI SELATAN
Telepon: 0811-426-627 email: iccankrazcal2018@gmail.com

PERJANJIAN AMATIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NamaLengkap : ALPIUS TIKU PASANDE

N.I.K : 7317061812770001
Tempat/Tgl.Lahir : Lalong, 18 – 12 – 1977
Alamat : Dusun Kanna, Desa Lalong, Kec. Walenrang, Kab. Luwu
Nomor Telepon / HP : 085298808579
Sebagai orang tua / wali dari pemain :

Nama Lengkap : SAMUEL LANTERA

N.I.K : 7317062006100001
Tempat/Tgl.Lahir : Lalong, 20 Juni 2010
Alamat : Dusun Kanna, Desa Lalong, Kec. Walenrang, Kab. Luwu
Nomor Telepon / HP : 0882-0190-34225

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut diatas,saya ijinkan untuk mendaftarkan diri
dan menjadi anggota dari klub PALOPO UNITED dengan status" PEMAIN AMATIR”.

Untuk itu saya akan memenuhi serta mematuhi segala peraturan yang diberlakukan pada anak
saya sesuai peraturan klub PALOPO UNITED.

Palopo, 19 Oktober 2023

Mengetahui, Dibuat oleh

Sekretaris Tim Orang Tua / Wali

ISHAK YSWANDI ALPIUS TIKU PASANDE