IDENTITAS

1. Nama
2. Tanggal Lahir/ Usia
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Pekerjaan
6. Pendidikan Terakhir
7. Status Perkawinan
8. Agama
9. Nama Kepala Rumah Tangga
10. No. HP

STATUS OBSTETRI
1. G...P...A....
2. HPHT
3. Usia Kehamilan
4. Jumlah ANC
5. ANC ke siapa
6. RIwayat penyulit kehamilan ini
7. Tabel riwayat persalinan

AKSES KE PELAYANAN KESEHATAN

1. Jarak dari rumah ke Faskes terdekat
2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan

PENGETAHUAN
1. Apakah anda pernah mendengar tentang TB?
2. Dari mana memperoleh informasi?
3. Informasi kesehatan apa saja yang anda butuhkan tentang penyakit TB
4. Informasi mana yang paling anda butuhkan tentang TB
5. Media yang paling anda sukai
6. Siapa yang paling anda sukai untuk memberikan informasi penyakit TB

7. Apakah penyebab penyakit TB?

8. Apakah penyakit TB dapat menular?
9. Menurut anda, siapa saja yang bisa terkena penyakit TB? (semua orang/dewasa/anak)
10. Bagaimana cara penularan penyakit TB?
11. Apa saja tanda dan gejala penyakit TB?
12. Menurut anda, pemeriksaan apa yang memastikan seseorang menderita penyakit TB?
13. Bagaimana cara mencegah penularan?
14. Apakah penyakit TB bisa disembuhkan?
15. Bagaimana cara penyembuhan
16. Berapa lama pengobatan penderita TB?
17. Jika tidak diobati, apa akibatnya pada penderita?
18. Jika tidak melakukan pengobatan secara teratur sesuai dengan anjuran, apa akibatnya bagi
penderita?
19. Sepengetahuan anda, apakah obat TB diberikan secara gratis?

20. Apakah TB dapat ditularkan dari ibu hamil ke janin?

21. Apakah TB dapat memengaruhi kehamilan dan janin?
22. Gejala TB pada ibu hamil?
23. Apa saja dampak TB pada janin (lahir prematur, kematian janin, BBLR, gawat janin)
24. Apakah ibu penderita TB boleh menyusui bayinya?

SIKAP DAN PERILAKU

25. Menurut anda, seberapa bahaya penyakit TB (sangat berbahaya/berbahaya/tidak
berbahaya/lainnya)
26. Bagaimana masalah penyakit TB di Indonesia (sangat mengkhawatirkan/mengkhawatirkan/tidak
mengkhawatirkan/lainnya)
27. Apakah anda memiliki kemungkinan tertular penyakit TB?
28. Apa upaya yang anda lakukan dalam pencegahan penularan penyakit TB?
29. Bagaimana perasaan anda jika menderita TB? Takut,kaget,malu,rendah diri, sedih, putus asa?
30. Jika anda menderita TB, kepada siapakah anda akan menceritakan penyakit anda?
31. Jika menderita TB, apa yang anda lakukan?
32. Jika anda akan berobat ke pelayanan kesehatan, kapan anda akan berobat?
33. Jika anda menderita TB, apakah anda akan melakukan pemeriksaan kehamilan rutin untuk
mencegah terjadinya gangguan kesehatan pada ibu dan janin?
34. Apakah yang anda rasakan jika keluarga atau orang dekat anda menderita TB?
35. Jika keluarga anda ada yang menderita TB, apa yang akan anda lakukan?
36. Jika anda sudah mengetahui tentang infeksi TB pada kehamilan, apakah anda akan menganjurkan
orang di sekitar anda untuk melakukan deteksi penyakit TB?
37. Menurut anda perlukah deteksi TB pada kehamilan?
38. Menurut anda apakah pelayanan kesehatan yang ada sudah maksimal dalam memberikan
informasi tentang TB pada kehamilan?
39. Apakah obat TB dapat membahayakan kehamilan dan janin?

40. Apakah ada hal lain yang dapat disampaikan mengenai TB?