BUKU PEDOMAN

PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V

PROGRAM STUDI TEKNOLOGI ELEKTRO MEDIS

PROGRAM DIPLOMA TIGA

FAKULTAS KESEHATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2023
I. Pendahuluan
Program studi Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga merupakan
salah satu program studi yang ada di bawah Fakultas Kesehatan dan Keteknisian
Medis Univesitas Widya Husada Semarang yang ber-alamat di Jl. Subali Raya No.
12, Kota Semarang. Program studi Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga
berdiri sejak tahun 1997, para lulusannya terserap di dunia kerja baik di instansi
Kesehatan swasta, negeri maupun bekerja secara mandiri (wiraswasta). Teknologi
Elektro Medis diharapkan mampu merencanakan, memasang, mengoperasikan,
memelihara, serta mampu memperbaiki peralatan medis agar dapat berfungsi secara
optimal.
Program Studi Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga yang
memiliki mata kuliah keahlian sesuai dengan kompetensi elektromedis, di mana
harus mempunyai kompetensi sebagai teknisi yaitu mampu memahami, menguasai
dan menerapkan serta menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas bidang Elektromedik
dalam menjamin alat Elektromedik berfungsi sesuai spesifikasinya serta menyusun
laporan tertulis secara komprehensif sebagai rekomendasi tindak lanjut dan mampu
memilih metode yang tepat serta memformulasi penyelesaian masalah prosedural
untuk menunjukkan kinerja, mutu dan kuantitas yang terukur bidang Elektromedik
serta menyusun laporan tertulis secara komprehensif sebagai rekomendasi tindak
lanjut. Di samping itu juga memiliki kompetensi sebagai analis yang mampu
memilih metode yang tepat serta memformulsi penyelesaian masalah procedural
untuk menunjukkan kinerja, mutu dan kuantitas yang terukur bidang Elektromedik
serta Menyusun laporan tertulis secara komprehensif sebagai rekomendasi tindak
lanjut.
Elektromedis sebagai profesi kesehatan dituntut untuk melaksanakan tugas
dan fungsinya secara profesional, efektif dan efisien. Pengguna jasa layanan
kesehatan berhak mendapatkan pelayanan medis yang bermutu. Elektromedis
sebagai profesi mempunyai tanggung jawab untuk menetapkan hal-hal yang
berkaitan dengan ruang lingkup kegiatannya. Untuk dapat mencapai standar
kompetensi tersebut, para calon tenaga elektromedis harus dibekali ilmu serta
kemampuan yang dapat mengikuti perkembangan modalitas dan permasalahan klinis
yang berkembang di perusahaan. Salah satu upaya untuk melengkapi kemampuan
ini adalah melalui kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) I di perusahaan.

1
 Praktik Kerja Lapangan (PKL) I merupakan kegiatan belajar yang
melibatkan mahasiswa secara aktif di dalam prosesnya. Kegiatan PKL dirancang
untuk memberikan pengalaman praktis kepada mahasiswa dalam menggunakan
metodologi yang relevan untuk menganalisis keadaan, identifikasi masalah, dan
menetapkan alternatif solusi.

II. Maksud dan Tujuan

Setelah menyelesaikan PKL I tersebut mahasiswa diharapkan mampu :
1. Menerapkan keahlian dan ketrampilan yang diperoleh di kelas secara efisien,
efektif dan optimal.
2. Mengerti dan memahamai perencanaan, pengelolaan, administrasi teknis,
pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi peralatan di unit-unit
terkait sesuai standart, serta sesuai tugas dan fungsi serta kewenangan tenaga
ahli madya teknik elektromedik (elektromedis).
3. Memperoleh, mengolah, menganalisa data/informasi serta
menginterpretasikan hasilnya ke dalam bentuk laporan.
4. Memecahkan masalah yang terjadi di lapangan secara konkret dan edukatif.
5. Memotivasi mahasiswa untuk mengembangkan keahliannya lebih lanjut.
6. Melatih dan membiasakan mahasiswa untuk beradaptasi dengan lingkungan
pekerjaan di pelayanan kesehatan.

III. Capaian Pembelajaran Program studi Teknologi Elektro Medis Program

Diploma Tiga
Capaian pembelajaran program studi Teknologi Elektro Medis Program
Diploma Tiga adalah sebagai berikut:
1. Mampu melakukan penempatan dan penyimpanan alat kesehatan
2. Mampu melakukan pemasangan/instalasi alat kesehatan
3. Mampu melakukan penggunaan alat kesehatan pada sarana pelayanan
kesehatan
4. Mampu melakukan pemeliharaan alat kesehatan
5. Mampu melakukan perbaikan alat kesehatan
6. Mampu melakukan pemindahan dan pemasangan ulang alat kesehatan
7. Mampu melakukan pencatatan alat kesehatan

2
 8. Mampu melakukan perencanaan pemeliharaan alat kesehatan
9. Mampu melakukan analisis teknis alat kesehatan

IV. Materi
Pada pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL ) I di perusahaan, materi yang akan
dilaksanakan meliputi :
1. Manajemen pengelolaan alat kesehatan
2. Manajemen pemeliharaan alat Kesehatan
3. Penempatan dan penyimpanan alat kesehatan
4. Pemasangan/instalasi alat kesehatan
5. Penggunaan alat kesehatan
6. Pemeliharaan alat kesehatan
7. Trouble shooting dan perbaikan alat Kesehatan
8. Kalibrasi peralatan kesehatan

V. Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) I di Perusahaan

A. Lama waktu pelaksanaan PKL I di perusahaan
PKL dilaksanakan maksimal selama 12 (dua belas) minggu, dengan estimasi
waktu 8 jam kerja (6 hari kerja, menyesuaikan aturan perusahaan tempat
praktik), pada tanggal 2 Oktober – 23 Desember 2023 atau 3 (tiga) bulan.
Sedangkan kegiatan penyusunan laporan selama kegiatan praktik kerja lapangan
dapat dikerjakan di luar jam praktik.
B. Beban SKS
Nilai kredit Praktik Kerja Lapangan (PKL) I di perusahaan adalah 8 SKS,
dilaksanakan selama 12 (dua belas) minggu dengan rincian:
(PKL) I di perusahaan : 8 minggu (8 sks) terstruktur dalam kurikulum
: 4 minggu (4sks) tidak terstruktur dalam kurikulum,
yang akan dituliskan ke dalam Surat Keterangan
Pendamping Ijazah (SKPI)

C. Tempat Pelaksanaan PKL I di Perusahaan

1. Perusahaan/Distributor Alat Kesehatan,
2. Institusi Kalibrasi Alat Kesehatan
3. Produsen Alat Kesehatan

3
 D. Jumlah mahasiswa PKL I di perusahaan
Jumlah mahasiswa yang mengikuti PKL I sebanyak 52 orang, dengan jumlah
alokasi untuk tiap-tiap perusahaan disesuaikan dengan kebutuhan dan kapasistas
masing-masing perusahaan tempat PKL I.

VI. Pengorganisasian Penyelenggaraan PKL di Perusahaan

1. Ka. Prodi Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga Universitas Widya
Husada Semarang sebagai penanggung jawab.
2. Koordinator PKL dan petugas admin sebagai pengelola penyelenggaraan PKL I.
3. Clinical Instructor/Pembimbing PKL perusahaan sebagai pembimbing dan
penguji di perusahaan tempat PKL I
4. Dosen pembimbing PKL yang ditunjuk sebagai pembimbing dan penguji laporan
PKL I
5. Mahasiswa sebagai peserta PKL I

VII. Tata Tertib

1. Peserta PKL I adalah mahasiswa semester V yang telah memenuhi prasyarat
akademik dan administratif.
2. Pada saat melaksanakan kegiatan PKL mahasiswa berada di bawah pengawasan
dan bimbingan dari Pembimbing PKL perusahaan/clinical instructor dan/atau
dosen pembimbing PKL yang ditunjuk.
3. Saat menjalankan aktivitas praktikum, peserta PKL wajib menggunakan seragam
kampus beserta atribut lengkap atau menyesuaikan ketentuam dari perusahaan
tempat PKL I.
4. Mahasiswa peserta PKL I mengikuti praktik sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh dosen pembimbing PKL dan/atau clinical instructor/pembimbing
PKL perusahaan.
5. Setiap mahasiswa peserta PKL I wajib hadir sesuai dengan aturan perusahaan
tempat PKL I untuk mengikuti kegiatan praktik yang telah dijadwalkan.
6. Jika mahasiswa peserta PKL I tidak hadir, maka harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a. Izin karena kepentingan dengan persetujuan dosen pembimbing PKL
dan/atau pembimbing PKL perusahaan /clinical instructor.

4
 b. Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh pembimbing
PKL perusahaan/clinical instructor dan/atau dosen pembimbing PKL.
c. Jika tidak hadir tanpa izin/tanpa keterangan, maka mahasiswa akan menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan perusahaan tempat PKL dan/atau sesuai
ketentuan dari kampus.
d. Mahasiswa peserta PKL wajib membuat Laporan PKL I.
e. Selama praktik, buku pedoman PKL I harus dibawa.
f. Mahasiswa peserta PKL wajib mentaati peraturan dan tata tertib perusahaan
tempat PKL.
g. Tata tertib PKL I akan dievaluasi secara periodik dan hal-hal yang belum
tertuang akan ditambahkan kemudian.

VIII. Metode Bimbingan

A. Pembekalan PKL I
Pembekalan PKL I merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
memberikan pembekalan kepada mahasiswa peserta PKL I terkait pengetahuan
dan keterampilan sebagai bekal dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja
Lapangan. Pada kegiatan pembekalan PKL I, mahasiswa peserta PKL I
dibimbing untuk memahami kompetensi yang harus dicapai selama PKL I.
B. Pendampingan
Pendampingan merupakan metode dimana mahasiswa peserta PKL akan
dibimbing untuk melakukan pengelolaan alat kesehatan secara langsung.
C. Konsultasi Individu atau Kelompok
Konsultasi individu ataupun kelompok, baik konsultasi kepada pembimbing
PKL perusahaan/clinical instructor dan/atau dosen pembimbing PKL diberikan
untuk menambah pemahaman terhadap pengelolaan alat kesehatan dan juga
permasalahan individu yang mungkin timbul selama PKL I.

IX. Kriteria Penilaian PKL

Nilai akhir PKL I merupakan gabungan dari penilaian yang dilakukan oleh
pembimbing PKL perusahaan/clinical instructor dan dosen pembimbing PKL.
Adapun kriteria penilaian yang diberikan oleh pembimbing PKL perusahaan/clinical
instructor terdiri dari:

5
 1. Nilai Penguasaan Materi (25%)
Kriteria nilai penguasaan materi merupakan kemampuan mahasiswa peserta PKL
dalam memahami makna secara ilmiah baik teori maupun penerapannya selama
bekerja.
2. Nilai Kemampuan Mengemukakan Pendapat (15%)
Kriteria nilai kemampuan mahasiswa peserta PKL dalam menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh dosen pembimbing PKL.
3. Nilai Ketrampilan Praktik (20%)
Kriteria penilaian yang dilakukan untuk mengukur kemampuan mahasiswa
peserta PKL dalam menerapkan pengetahuan dalam melakukan tugas tertentu di
berbagai macam konteks selama melaksanakan kegiatan PKL I.
4. Nilai Aktivitas (10%)
Kriteria nilai aktivitas adalah nilai yang diperoleh dari hasil observasi yang
dilakukan oleh pembimbing PKL perusahaan/clinical instructor yang telah
ditentukan berdasarkan faktor-faktor yang diteliti pada aktivitas mahasiswa
peserta PKL.
5. Nilai Sikap dan Disiplin (10%)
Kriteria nilai sikap dan kedisiplinan mahasiswa peserta PKL selama melakukan
kegiatan PKL I, termasuk mengikuti semua aturan dan tata tertib perusahaan
tempat PKL I.
6. Laporan (20%)
Kriteria Nilai Laporan adalah kelengkapan isi laporan, kesesuaian isi laporan, dan
yang terakhir adalah sistem tata tulis laporan.

Nilai akhir yang diperoleh oleh peserta didik adalah dengan menggabungkan nilai
dari pembimbing PKL perusahaan/clinical instructor dan dosen pembimbing PKL,
dengan proporsi Nilai pembimbing PKL perusahaan/clinical instructor adalah 50%
dan proporsi Nilai dosen pembimbing PKL adalah 50%.

X. Koordinasi Pembimbing PKL

Koordinasi antara dosen pembimbing PKL dengan pembimbing PKL perusahaan
/clinical instructor diperlukan untuk menyamakan persepsi dalam proses bimbingan,
mengetahui perkembangan mahasiswa PKL selama praktik dan sebagainya.
Dosen pembimbing PKL akan melakukan bimbingan atau supervisi ke perusahaan
tempat PKL sebanyak 1 (satu) kali (bisa di awal, pertengahan, atau akhir
pelaksanaan PKL I), (menyesuaikan hasil koordinasi antara dosen pembimbing PKL
dan pembimbing PKL perusahaan /clical instructor).

6
XI. PENULISAN LAPORAN PKL

Laporan PKL I perusahaan merupakan laporan kegiatan mahasiswa selama

melaksanakan PKL yang harus dipertanggungjawabkan dalam ujian PKL I
perusahaan. Laporan PKL disusun dalam bentuk laporan kegiatan dan laporan ilmiah
menjadi 1 (satu) buku dengan menggunakan kertas HVS kwarto (A4) dan diketik
rapi.
A. Syarat Penulisan
Berupa buku laporan kegiatan di lapangan, baik berupa pendekatan teori
maupunpraktik.
Materi yang dibahas pada laporan dapat disesuaikan dengan materi yang
didapatkan dari lahan praktik, yaitu boleh berupa pembahasan suatu alat
elektromedik atau berupa pembahasan kalibrasi suatu alat elektromedik.

1. Jika materi berupa pembahasan suatu alat elektromedik, maka materinya

meliputi:
a. Data spesifikasi alat
b. Standart aksesoris alat
c. Teori dasar alat
d. Blok dan wiring diagram alat beserta penjelasannya.
e. Prosedur pengoperasian alat
f. Prosedur pemeliharaan alat
g. Contoh trouble shooting dan perbaikan alat

2. Jika materi berupa pembahasan kalibrasi suatu alat elektromedik, maka

materinya meliputi :
a. Teori dasar tentang kalibrasi (khususnya terkait alat yang akan
dibahas)
b. Metode kerja kalibrasi
c. Instruksi kerja kalibrasi
d. Lembar kerja kalibrasi
e. Pengolahan data kalibrasi
f. Laporan (sertifikat) kalibrasi

3. Laporan PKL minimal 25 (dua puluh lima) halaman atau dikonsultasikan

dahulu dengan Instruktur lapangan.

7
 4. Laporan PKL wajib disusun oleh setiap mahasiswa (satu mahasiswa
menyusun satu laporan). Pada lokasi PKL yang sama, isi laporan satu
mahasiswa dengan mahasiswa lainnya harus berbeda.

B. Petunjuk Penulisan
1. Maksud Petunjuk Penulisan Laporan
a. Sebagai informasi tentang sistem penulisan laporan yang digunakan
dalampenyelenggaraan PKL.
b. Untuk keseragaman dalam penulisan laporan.
2. Bahasa
a. Menggunakan bahasa yang baik dan benar, sesuai dengan EYD.
b. Kalimat harus jelas
c. Menggunakan istilah-istilah Indonesia atau istilah asing yang sudah
umumdigunakan.
d. Hendaknya ada variasi penggunaan kata-kata dan bentuk kalimat.
e. Tidak menggunakan singkatan-singkatan seperti tsb, dsb, yg dan
lainnya.
3. Bagian-bagian Laporan
Bagian awal terdiri dari :
a. Halaman judul yang berisi ;
- Judul laporan.
- Nama penulis.
b. Kata pengantar yang berisi ;

- Maksud penulisan.
- Dan lain-lain.
c. Daftar isi yang berisi penunjukan nomor-nomor halaman
dari ;
- Kata pengantar.
- Bab-bab dan sub bab.
- Daftar kepustakaan
- Lampiran (absensi, jurnal, foto kegiatan saat praktik)
- Daftar gambar dan tabel.

4. Bagian pokok.

8
 Bagian pokok terdiri dari bab-bab yaitu:

BAB I : PENDAHULUAN
Berisi tentang Latar Belakang, Tujuan, Metode
Penelitian, dan Sistematika Penulisan Laporan PKL

BAB II : GAMBARAN UMUM TENTANG PERUSAHAAN

Berisi tentang Sejarah Perusahaan, Jenis Perusahaan,
Struktur Organisasi Perusahaan, dan bidang/jasa
layanan perusahaan

BAB III : KEGIATAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Berisi tentang kegiatan yang dilakukan selama PKL,
bisa berupa laporan singkat kegiatan perbaikan,
pemeliharaan, atau kalibrasi alat elektromedik, minimal
10 (sepuluh) macam kegiatan.

BAB IV : PEMBAHASAN ALAT

Berisi tentang pembahasan rinci tentang satu alat
kesehatan atau tentang kalibrasi satu alat kesehatan

BAB V : PENUTUP
Berisi tentang Kesimpulan Hasil Pelaksanaan PKL dan
Saran terhadap Perusahaan

C. Bagian penutup
1. Bagian penutup membuat :
a. Daftar kepustakaan yang digolongkan kedalam ;
- Buku/memograph.
- Buku.
- Laporan-laporan.
- Diktat.
b. Penerbitan berkala.
- Majalah.
- Surat kabar.
- Bulletin.
c. Dokumen.

9
 - Peraturan atau perundang-undangan.
- Instruksi, surat edaran, pengumuman dari instansi
atau pejabat.
d. Lampiran-lampiran.

D. Pengetikan
1. Umum.
a. Laporan diketik dengan jarak 2 (dua) spasi
b. Mengggunakann kertas A4 ( kwarto )
c. Batas pengetikan.
- Samping kiri 4 cm
- Samping kanan 3 cm
- Bagian atas 4 cm.
- Bagian bawah 3 cm.
2. Penomoran dan Perincian.
a. Bab diberi nomor dengan angka Romawi besar ( I, II, III ) dan
seterusnya.
b. Sub-sub bab huruf besar ( A, B, C ) dan seterusnya.
c. Perincian dari sub bab dengan angka 1, 2, 3 dan seterusnya.
d. Perincian dari c di atas dengan huruf kecil a, b, c dan seterusnya.
e. Perincian dari d diatas dengan angka setengah kurung 1), 2), 3)
dan seterusnya.
f. Perincian dari e di atas dengan huruf setengah kurung a), b), c)
dan seterusnya.
g. Perincian dari f di atas dengan angka kurung penuh (1), (2), (3)
dan seterusnya.
h. Perincian dari g di atas dengan huruf kurung penuh (a), (b), (c)
dan seterusnya.
i. Bila i di atas masih diperinci lagi maka digunakan kata-kata
seperti pertama,kemudian , akhirnya dan lain-lain.
j. Apabila perincian dari bab tidak dimasukkan sebagai sub
bab, maka langsung digunakan angka dengan penomoran
selanjutnya seperti di atas.

10
 k. Bab diketik di tengah-tengah dengan huruf besar tanpa digaris di
bawahnya.
l. Sub bab diketik di atas pinggir kiri dengan huruf besar tanpa
digaris dibawahnya.
m. Perincian sub bab dan seterusnya diketik sebaris dengan baris di
atasnya.Dalam hal perincian tersebut memakai judul maka huruf
pertamanya diketik dengan huruf besar dan seterusnya huruf
kecil dan judul tersebut digaris dibawahnya.

E. Jarak Pengetikan.
1. Bab dengan sub bab berjarak 4 (empat) spasi atau 2 (dua) baris.
2. Sub bab dengan perincian atau kalimat di bawahnya berjarak 2,5
(dua setengah)spasi 1 (satu) baris.
3. Bagi tubuh/pokok dan bagian penutup dengan angka diketik pada
posisi tengahbagian bawah (1, 2, 3 dan seterusnya).
4. Nomor halaman pada halaman pertama dari tiap bab tidak
ditulis tetapi tetapdiperhitungkan.

F. Catatan Khusus
1. Sampul
Dibuat dari kertas manila dan berwarna Teal Green
2. Batas Pengumpulan.
Batas akhir pengumpulan Laporan PKL 1 (satu) minggu sebelum ujian
presentasi laporan.
3. Petunjuk penulisan laporan PKL
Petunjuk penulisan laporan PKL ini dapat disesuaikan dan dirubah
atau disempurnakan dengan petunjuk dari pengarah penulisan
laporan dan atau pengelola PKL.

XII. Penutup
Demikian proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dalam pelaksanaan Praktik
Kerja Lapangan I, Tingkat III Semester V.

11
 Semarang, 10 Agustus 2023
Program Studi D III Teknik Elektro Medik
Ketua

Agung Satrio Nugroho. S.T., M.Eng

NIP.198105192006061058

12
 No Dokumen: WH-FM-10/39
FORMULIR
No Revisi 01
KONTRAK PEMBELAJARAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 2
FORM KONTRAK BELAJAR MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
PRODI TEKNOLOGI ELEKTRO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
Nama :
Tempat Praktik :

HASIL YANG
NO TUJUAN STRATEGI WAKTU PARAF
DIHARAPKAN

Mengetahui, Semarang, 2022

Pembimbing Akademik Penyusun

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
 No Dokumen: WH-FM-10/39
FORMULIR
No Revisi 01
KONTRAK PEMBELAJARAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 2
FORM KONTRAK BELAJAR MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
PRODI TEKNOLOGI ELEKTRO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
Nama :
Tempat Praktik :

HASIL YANG
NO TUJUAN STRATEGI WAKTU PARAF
DIHARAPKAN

Mengetahui, Semarang, 2022

Pembimbing Akademik Penyusun

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
 No Dokumen: WH-FM-10/39
FORMULIR
No Revisi 01
KONTRAK PEMBELAJARAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 2
FORM KONTRAK BELAJAR MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
PRODI TEKNOLOGI ELEKTRO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
Nama :
Tempat Praktik :

HASIL YANG
NO TUJUAN STRATEGI WAKTU PARAF
DIHARAPKAN

Mengetahui, Semarang, 2022

Pembimbing Akademik Penyusun

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
 No Dokumen: WH-FM-10/39
FORMULIR
No Revisi 01
KONTRAK PEMBELAJARAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 2
FORM KONTRAK BELAJAR MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
PRODI TEKNOLOGI ELEKTRO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
Nama :
Tempat Praktik :

HASIL YANG
NO TUJUAN STRATEGI WAKTU PARAF
DIHARAPKAN

Mengetahui, Semarang, 2022

Pembimbing Akademik Penyusun

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
 No Dokumen: WH-FM-10/38
FORMULIR
No Revisi 01
FORM PENILAIAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 3

Lampiran 3 FORM NILAI PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PRODI TEKNOLOGI ELEKTO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
Nama :
NIM :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan
Tempat Praktik : ............................................................................................................

No ASPEK PEN ILAIAN Nilai N.P Nilai T otal

(0-100) (Nilai x N.P)

1 0 .2 5
Penguasaan Materi
2 0 .1 5
Kemampuan Mengemukakan Pendapat
3 0 .2 0
Ketrampilan Praktiik
4 0 .1 0
Aktivitas
5 0 .1 0
Sikap dan Disiplin
6 0 .2 0
Laporan PKL

N ILAI AKHIR

Nilai Bobot Range Nilai Bobot Range

A 4.00 92 - 100 C- 1.75 23-31
A- 3.75 84 - 91 CD 1.50 16-22
AB 3.5 76 - 83 D+ 1.25 11-15
B+ 3.25 68 - 75 D 1.00 6-10
B 3 60 - 67 D- 0.75 1-5
B- 2.75 53 - 59 E 0 0
BC 2.5 46 - 52
C+ 2.25 39 - 45
C 2 32 - 38

Ke te r angan :
1. Nilai totaL adalah Nilai x N.P
2. Nilai Akhir adalah jumlah Nilai total
3. Untuk pe nguji dari Akademik, pemberian nilai untuk aspek: Keterampilan praktik, Aktivitas, sikap, dan
disiplin disesuaikan dengan nilai penguji dari Rumah
4. Peserta praktik kerja lapangan dinyatakan Lulus , apabila Total nila i minimal 60 (B)

…………………………,……………………
Penguji

(…………………………………………………………..)
 No Dokumen: WH-FM-10/38
FORMULIR
No Revisi 01
FORM PENILAIAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 3

Lampiran 3 FORM NILAI PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PRODI TEKNOLOGI ELEKTO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
Nama :
NIM :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan
Tempat Praktik : ............................................................................................................

No ASPEK PEN ILAIAN Nilai N.P Nilai T otal

(0-100) (Nilai x N.P)

1 0 .2 5
Penguasaan Materi
2 0 .1 5
Kemampuan Mengemukakan Pendapat
3 0 .2 0
Ketrampilan Praktiik
4 0 .1 0
Aktivitas
5 0 .1 0
Sikap dan Disiplin
6 0 .2 0
Laporan PKL

N ILAI AKHIR

Nilai Bobot Range Nilai Bobot Range

A 4.00 92 - 100 C- 1.75 23-31
A- 3.75 84 - 91 CD 1.50 16-22
AB 3.5 76 - 83 D+ 1.25 11-15
B+ 3.25 68 - 75 D 1.00 6-10
B 3 60 - 67 D- 0.75 1-5
B- 2.75 53 - 59 E 0 0
BC 2.5 46 - 52
C+ 2.25 39 - 45
C 2 32 - 38

Ke te r angan :
1. Nilai totaL adalah Nilai x N.P
2. Nilai Akhir adalah jumlah Nilai total
3. Untuk pe nguji dari Akademik, pemberian nilai untuk aspek: Keterampilan praktik, Aktivitas, sikap, dan
disiplin disesuaikan dengan nilai penguji dari Rumah
4. Peserta praktik kerja lapangan dinyatakan Lulus , apabila Total nila i minimal 60 (B)

…………………………,……………………
Penguji

(…………………………………………………………..)
 No Dokumen: WH-FM-10/38
FORMULIR
No Revisi 01
FORM PENILAIAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 3

Lampiran 3 FORM NILAI PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PRODI TEKNOLOGI ELEKTO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
Nama :
NIM :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan
Tempat Praktik : ............................................................................................................

No ASPEK PEN ILAIAN Nilai N.P Nilai T otal

(0-100) (Nilai x N.P)

1 0 .2 5
Penguasaan Materi
2 0 .1 5
Kemampuan Mengemukakan Pendapat
3 0 .2 0
Ketrampilan Praktiik
4 0 .1 0
Aktivitas
5 0 .1 0
Sikap dan Disiplin
6 0 .2 0
Laporan PKL

N ILAI AKHIR

Nilai Bobot Range Nilai Bobot Range

A 4.00 92 - 100 C- 1.75 23-31
A- 3.75 84 - 91 CD 1.50 16-22
AB 3.5 76 - 83 D+ 1.25 11-15
B+ 3.25 68 - 75 D 1.00 6-10
B 3 60 - 67 D- 0.75 1-5
B- 2.75 53 - 59 E 0 0
BC 2.5 46 - 52
C+ 2.25 39 - 45
C 2 32 - 38

Ke te r angan :
1. Nilai totaL adalah Nilai x N.P
2. Nilai Akhir adalah jumlah Nilai total
3. Untuk pe nguji dari Akademik, pemberian nilai untuk aspek: Keterampilan praktik, Aktivitas, sikap, dan
disiplin disesuaikan dengan nilai penguji dari Rumah
4. Peserta praktik kerja lapangan dinyatakan Lulus , apabila Total nila i minimal 60 (B)

…………………………,……………………
Penguji

(…………………………………………………………..)
 No Dokumen: WH-FM-10/38
FORMULIR
No Revisi 01
FORM PENILAIAN Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 3

Lampiran 3 FORM NILAI PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PRODI TEKNOLOGI ELEKTO MEDIS PROGRAM DIPLOMA TIGA
Nama :
NIM :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan
Tempat Praktik : ............................................................................................................

No ASPEK PEN ILAIAN Nilai N.P Nilai T otal

(0-100) (Nilai x N.P)

1 0 .2 5
Penguasaan Materi
2 0 .1 5
Kemampuan Mengemukakan Pendapat
3 0 .2 0
Ketrampilan Praktiik
4 0 .1 0
Aktivitas
5 0 .1 0
Sikap dan Disiplin
6 0 .2 0
Laporan PKL

N ILAI AKHIR

Nilai Bobot Range Nilai Bobot Range

A 4.00 92 - 100 C- 1.75 23-31
A- 3.75 84 - 91 CD 1.50 16-22
AB 3.5 76 - 83 D+ 1.25 11-15
B+ 3.25 68 - 75 D 1.00 6-10
B 3 60 - 67 D- 0.75 1-5
B- 2.75 53 - 59 E 0 0
BC 2.5 46 - 52
C+ 2.25 39 - 45
C 2 32 - 38

Ke te r angan :
1. Nilai totaL adalah Nilai x N.P
2. Nilai Akhir adalah jumlah Nilai total
3. Untuk pe nguji dari Akademik, pemberian nilai untuk aspek: Keterampilan praktik, Aktivitas, sikap, dan
disiplin disesuaikan dengan nilai penguji dari Rumah
4. Peserta praktik kerja lapangan dinyatakan Lulus , apabila Total nila i minimal 60 (B)

…………………………,……………………
Penguji

(…………………………………………………………..)
 No Dokumen: WH-FM-10/15
FORMULIR
No Revisi 01
Tgl berlaku 12 Januari 2022
DOSEN PRAKTISI/ INDUSTRI/ Halaman 1 dari 1
CLINICAL INSTRUCTOR

Lampiran 4 FORMULIR DOSEN PRAKTISI/ INDUSTRI/ CLINICAL INSTRUCTOR

1. NAMA RUMAH SAKIT-INSTALASI/

PERUSAHAAN /INDUSTRI/ KLINIK : ……………………………………………..
2. KUALIFIKASI & AKREDITASI RS* :……………………………………………...
3. JUMLAH DOSEN PRAKTISI/INDUSTRI/CI: ......................................................................
4. JUMLAH MAHASISWA : ……………………………………………..

NO NAMA DOSEN PENDIDIKAN BIDANG SERTIFIKAT PENGALAMAN

PRAKTISI/INDUSTRI/CI TERTINGGI KEAHLIAN/ PROFESI/ KERJA
KOMPETENSI KOMPETENSI/
INDUSTRI
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
dst

Keterangan:
2) Diisi sesuai nama dosen praktisi/industri/clinical instructor yang ditunjuk oleh
direktur/pimpinan/pejabat berwenang
3) Diisi jenjang pendidikan tertinggi sesuai dengan kepakaran yang diperlukan (Pendidikan
minimal Diploma Tiga sesuai bidang keahlian dengan pengalaman kerja sesuai bidang
minimal 5 tahun atau Diploma IV/S1 dengan pengalaman kerja sesuai bidang minimal 2
tahun), Foto Copy/Scan Ijazah dilampirkan.
4) Diisi Bidang keahlian yang sesuai pendidikan tertinggi
5) Diisi dengan bidang sertifikasi dan lembaga penerbit sertifikat, foto copy/scan sertifikat
profesi/kompetensi/industry dilampirkan.
6) Diisi lama pengalaman kerja sesuai bidang keahlian dalam tahun, foto copy/scan SK
pengangkatan sebagai pegawai dilampirkan.
• Khusus untuk rumah sakit sebutkan akreditasi rumah sakit dan foto copy/scan keterangan
akreditasi dilampirkan

Mengetahui
Direktur/Pimpinan/Pejabat berwenang

(……………………………………….)
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/15
DOSEN PEMBIMBING No Revisi 01
PRAKTEK KERJA Tgl berlaku 2 Juni 2020
LAPANGAN (PKL) Halaman 1 dari 1

Lampiran 5

Lampiran :
Nomor :
Tentang :

Daftar Nama Pembimbing Praktik Kerja Lapangan I :

NO NIM NAMA MAHASISWA NAMA DOSEN PEMBIMBING

PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Mengetahui,
Ka. Prodi ...........................
Universitas Widya Husada Semarang

(......................................................)
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/16
No Revisi 01
LOG BOOK MAHASISWA Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 6 LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Nama Mahasiswa : ............................................................................................................

NIM : ............................................................................................................
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik : ............................................................................................................

Paraf

No Tanggal Materi Bimbingan

Mahasiswa Pembimbing
Lapangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

........................ , .............................20
Pembimbing Praktik Lapangan I

(.......................................... )
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/16
No Revisi 01
LOG BOOK MAHASISWA Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 6 LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Nama Mahasiswa : ............................................................................................................

NIM : ............................................................................................................
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik : ............................................................................................................

Paraf

No Tanggal Materi Bimbingan

Mahasiswa Pembimbing
Lapangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

........................ , .............................20
Pembimbing Praktik Lapangan I

(.......................................... )
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/16
No Revisi 01
LOG BOOK MAHASISWA Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 6 LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Nama Mahasiswa : ............................................................................................................

NIM : ............................................................................................................
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik : ............................................................................................................

Paraf

No Tanggal Materi Bimbingan

Mahasiswa Pembimbing
Lapangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

........................ , .............................20
Pembimbing Praktik Lapangan I

(.......................................... )
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/16
No Revisi 01
LOG BOOK MAHASISWA Tgl berlaku 2 Juni 2020
Halaman 1 dari 1

Lampiran 6 LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Nama Mahasiswa : ............................................................................................................

NIM : ............................................................................................................
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik : ............................................................................................................

Paraf

No Tanggal Materi Bimbingan

Mahasiswa Pembimbing
Lapangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

........................ , .............................20
Pembimbing Praktik Lapangan I

(.......................................... )
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/09
No Revisi 01
DAFTAR HADIR
Tgl berlaku 2 Juni 2020
MAHASISWA
Halaman 1 dari 1

Lampiran 7 DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Program Studi : Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga

Semester :
Tahun Ajaran :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik :
............................................................................................................
Tgl dan Paraf
No Nim Nama Pertemuan Ket

Jumlah peserta
Jumlah hadir
Jumlah tidak hadir

Adm : Yth Pembimbing, agar mengabsen mahasiswa di absen ini dan

mengisi materi dimasing-masing pertemuan, terima kasih.
........................,.............................20

Pembimbing Lahan

(.......................................... )
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/09
No Revisi 01
DAFTAR HADIR
Tgl berlaku 2 Juni 2020
MAHASISWA
Halaman 1 dari 1

Lampiran 7 DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Program Studi : Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga

Semester :
Tahun Ajaran :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik :
............................................................................................................
Tgl dan Paraf
No Nim Nama Pertemuan Ket

Jumlah peserta
Jumlah hadir
Jumlah tidak hadir

Adm : Yth Pembimbing, agar mengabsen mahasiswa di absen ini dan

mengisi materi dimasing-masing pertemuan, terima kasih.
........................,.............................20

Pembimbing Lahan

(.......................................... )
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/09
No Revisi 01
DAFTAR HADIR
Tgl berlaku 2 Juni 2020
MAHASISWA
Halaman 1 dari 1

Lampiran 7 DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Program Studi : Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga

Semester :
Tahun Ajaran :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik :
............................................................................................................
Tgl dan Paraf
No Nim Nama Pertemuan Ket

Jumlah peserta
Jumlah hadir
Jumlah tidak hadir

Adm : Yth Pembimbing, agar mengabsen mahasiswa di absen ini dan

mengisi materi dimasing-masing pertemuan, terima kasih.
........................,.............................20
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/09
No Revisi 01
DAFTAR HADIR
Tgl berlaku 2 Juni 2020
MAHASISWA
Halaman 1 dari 1

Pembimbing Lahan

(.......................................... )

Lampiran 7 DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Program Studi : Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga

Semester :
Tahun Ajaran :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik :
............................................................................................................
Tgl dan Paraf
No Nim Nama Pertemuan Ket

Jumlah peserta
Jumlah hadir
Jumlah tidak hadir

Adm : Yth Pembimbing, agar mengabsen mahasiswa di absen ini dan

mengisi materi dimasing-masing pertemuan, terima kasih.
........................,.............................20
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/09
No Revisi 01
DAFTAR HADIR
Tgl berlaku 2 Juni 2020
MAHASISWA
Halaman 1 dari 1

Pembimbing Lahan

(.......................................... )

Lampiran 7 DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

Program Studi : Teknologi Elektro Medis Program Diploma Tiga

Semester :
Tahun Ajaran :
Jenis Praktik : Praktik Kerja Lapangan I
Tempat Praktik :
............................................................................................................
Tgl dan Paraf
No Nim Nama Pertemuan Ket

Jumlah peserta
Jumlah hadir
Jumlah tidak hadir

Adm : Yth Pembimbing, agar mengabsen mahasiswa di absen ini dan

mengisi materi dimasing-masing pertemuan, terima kasih.
 FORMULIR No Dokumen: WH-FM-10/09
No Revisi 01
DAFTAR HADIR
Tgl berlaku 2 Juni 2020
MAHASISWA
Halaman 1 dari 1

........................,.............................20

Pembimbing Lahan

(.......................................... )