BUKU PANDUAN

PRAKTEK UNGGULAN
KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA (K3)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA TIGA
2021/2022

Page | 1
 Nomor PDN-DKP/ 003
UNIVERSITAS Revisi ke 00
MUHAMMADIYAH Tanggal Terbit 16 Agustus 2014
GOMBONG Halaman 2 dari 56

LEMBAR PENGESAHAN

BUKU PANDUAN PRAKTIK UNGGULAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
TAHUN 2021/2022

Diusulkan Diperiksa Disetujui,

Koordinator Unggulan K3 Ketua Prodi DIII Keperawatan Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

(Ernawati, M.kep, Ns)

(Hendri Tamara yuda, M.Kep, Ns) (Eka Riyanti, S.Kep, Ns., M.Kep, Sp.Mat)

DAFTAR ISI

Page | 2
A. Identitas mahasiswa................................................................................................3
B. Deskripsi 4
C. Tujuan 5
D. Kompetensi dasar....................................................................................................6
E. Kegiatan 9
F. Sasaran 10
G. Pembimbing 10
H. Waktu dan Tempat..................................................................................................11
I. Strategi Pelaksanaan...............................................................................................11
J. Sistem evaluasi........................................................................................................16
K. Lampiran 17

Page | 3
 IDENTITAS MAHASISWA

Photo
3x4
berwarna

Nama : ……………………………………………………………..
NIM : ………..……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..
No Hp : ……………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………..

Tanda Tangan : ……………………………

Page | 4
 PEDOMAN PRAKTEK UNGGULAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

A. DESKRIPSI
Program pendidikan Program Studi DIII keperawatan, merupakan pendidikan yang
ditempuh selama 6 semester, diharapkan mampu menghasilkan lulusan yang memiliki
kemampuan, terampil, dalam mengatasi masalah yang dihadapi. Berdasarkan Kurikulum
Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga DIII Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong, mahasiswa pada semester VI diwajibkan mengikuti program
unggulan sebagai usaha dalam meningkatkan pengetahuan dan skill dalam bidang kesehatan
dan keselamatan kerja selama minimal 1 bulan pada suatu perusahaan/industri/rumah sakit.
Program magang merupakan salah satu mata kuliah wajib yang harus ditempuh oleh
mahasiswa Tingkat akhir untuk menyelesaikan studi di Program Studi Keperawatan Program
Diploma Tiga STIKES Muhammadiyah Gombong.
Penempatan mahasiswa pada suatu perusahaan/industri/rumah sakit tersebut
dimaksudkan untuk meningkatkan wawasan berpikir dan pengetahuan yang lebih luas terkait
penerapan ilmu Hiperkes dan Keselamatan Kerja di lapangan (perusahaan/industri/rumah
sakit). Dengan pelaksanaan Magang, diharapkan lulusan Program Studi Keperawatan
Program Diploma STIKES Muhammadiyah Gombong, dapat benar-benar memiliki bekal
dan kemampuan serta kompetensi yang dapat diandalkan dalam menghadapi tantangan tugas
sesuai bidangnya. Selain itu, kegiatan Magang merupakan salah satu sarana untuk menjalin
hubungan kerja sama antara Program Studi Keperawatan Program Diploma STIKES
Muhammadiyah Gombong dengan dunia industri.
B. PROFIL LEMBAGA
1. Visi dan Misi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gombong
a. Visi

Menjadi universitas yang Unggul, Inovatif dan Islami pada tahun 2041
1. Unggul adalah Universitas mempunyai peringkat terbaik di bidang ilmu
pengetahuan dan teknologi dalam pengembangan komunitas

Page | 5
 2. Inovatif adalah Universitas mengikuti perkembangan ilmu terbaru dalam
pelaksanaan pendidikan, Penelitian dan pengabdian masyarakat.
3. Islami adalahpenyelanggaraan universitas berlandaskan nilai Al Quran dan As
Sunah
b. Misi
1. Menyelenggarakan Pendidikan, Pendidikan dan pengabdian masyarakat secara
inovatif dalam pengembangan komunitas
2. Menyelenggarakan universitas dengan prinsip good university governance
3. Mengaktualisasi nilai Al-Islam dna Kemuhammadiyahan pada civitas akademika

2. Visi dan Misi Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga

a. Visi

“Menjadi Program Studi Keperawatan yang Unggul dalam Community Care serta
inovatif berbasis kearifan lokal berlandaskan nilai Islam pada tahun 2041.”

b. Misi

Misi yang akan dilaksanakan untuk mencapai Visi adalah ;

1. Menyelenggarakan pendidikan Program Diploma Tiga Keperawatan berbasis
community care, riset dan teknologi informasi sesuai kearifan lokal
2. Menyelenggarakan penelitian yang unggul dalam community care sesuai dengan
kearifan lokal
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat yang unggul sesuai dengan
community care sesuai dengan kearifan lokal
4. Mengintegrasikan nilai Islam dan As-Sunnah dalam Penelitian, Pendidikan dan
pengabdian masyarakat

C. TUJUAN
1. Tujuan Intruksional Umum

Page | 6
 Tujuan umum kegiatan PKL adalah agar mahasiswa memiliki pengalaman belajar
dalam menerapkan ilmu/teori tentang Hiperkes, Keselamatan Kerja dan lingkungan
di lapangan Perusahaan/industri/ rumah sakit, sehingga memiliki wawasan dan
pengetahuan luas dalam rangka mempersiapkan diri mengisi kebutuhan dunia
industri khususnya penerapan bidang Higiene perusahaan, kesehatan, keselamatan
kerja dan lingkungan untuk meningkatkan produktivitas kerja
2. Tujuan Khusus / operasional
Tujuan khusus pelaksanaan Magang agar mahasiswa dapat :
a. Meningkatkan penngetahuan mahasiswa dalam pengelolaan Keselamatan dan
Kesehatan kerja serta lingkungan tempat kerja
b. Meningkatkan ketrampilan mahasiswa dalam mengumpulkan data tentang penerapan
dan pelaksanaan Keselamata dan kesehatan kerja di lingkungan tempat kerja
c. Meningkatkan ketrampilan mahasiswa dalam mengidentifikasi masalah Keselamata
dan kesehatan kerja di lingkungan tempat kerja
d. Meningkatkan ketrampilan mahasiswa dalam menyusun rencana pemecahan masalah
Keselamata dan kesehatan kerja di lingkungan tempat kerja
D. CAPAIAN MATA KULIAH
a. Menguasai konsep dan prinsip “Patien Safety”
b. Menguasai jenis, manfaat dan manual alat kesehatan
c. Mengusai kode etik perawat Indonesia, pegetahuan faktual tentang hukum dalam
bidang keperawatan, prinsip-prinsip otonomi, malpraktek, bioetik yang terkait
pelayanan keperawatan.
d. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan atau/keluarga/pendamping/penasehat tentang rencana
tindakan yang menjadi tanggung jawabnya.
e. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode
yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan
dengan menganalisis data.
f. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
g. Memecahkan masalah pekerjaan sifat dan konteks yang sesuai dengan bidang

Page | 7
 keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif, dilaksanakan dan
bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri
h. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
i. Bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok
j. Melakukan supervise dan evaluasi terhadap penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan
kepada pekerja yang berada di bawah tanggungjawabnya
k. Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada di bawah
tanggungjawabnya, dan mengelola pengembangan kompetensi kerja secara mandiri
l. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik professional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadapa keputusan dan tindakan professional sesuai
dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hokum/ peraturan
perundangan
E. KOMPETENSI DASAR
a. Mengetahui profil perusahaan dan proses produksi di suatu industri/
perusahaan/rumah sakit.
b. Mengetahui pelaksanaaan/penerapan aspek higiene perusahaan di suatu industri/
perusahaan/rumah sakit.
c. Mengetahui pelaksanaan/penerapan aspek kesehatan kerja di suatu industri/
perusahaan/rumah sakit.
d. Mengetahui pelaksanaan/penerapan aspek keselamatan kerja di suatu industri/
perusahaan/rumah sakit.
e. Mengetahui pelaksanaaan/penerapan aspek ergonomi di suatu industri/
perusahaan/rumah sakit.
f. Mengetahui pelaksanaan/penerapan aspek pengelolaan lingkungan di suatu
industri/perusahaan/rumah sakit.
g. Mengetahui pelaksanaan/penerapan aspek SMK3 di suatu industri/perusahaan/
rumah sakit. .
h. Membuat laporan PKL dengan baik sesuai tata cara penulisan ilmiah.

Page | 8
F. KEGIATAN
1. Mahasiswa semester VI yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti praktik
2. Mahasiswa yang telah mengikuti dan lulus pelatihan Hiperkes K3
3. Surat permohonan PKL dari Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga ,
disampaikan oleh mahasiswa langsung ke tempat praktik dari STIKES Muhammdiyah
Gombong yang diusulkan.
4. Selanjutnya menyerahkan surat balasan penerimaan praktik dari tempat praktik
kepada Program Studi, sebagai bukti diterima PKL dan sebagai dasar bagi Program Studi,
untuk membuat jadwal supervisi praktik
5. Permohonan PKL diterima, mahasiswa dapat melaksanakan praktik sesuai dengan
jadwal dan aturan yang telah disepakati bersama dengan tempat praktik

G. SASARAN
Kegiatan ini diikuti oleh mahasiswa semester VI (25 Mahasiswa) Program Diploma Tiga
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Gombong.
H. PEMBIMBING
Ernawati, M.Kep.Ns

I. WAKTU DAN TEMPAT:

Program PKL dilaksanakan pada semester VI sesuai kalender akademik, selama 4 minggu
di industri atau perusahaan/Rumah Sakit/Instansi yang diharapkan sudah mempunyai bagian
atau program Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

J. PERLENGKAPAN
Perlengkapan yang harus dipersiapkan untuk kegiatan magang adalah :
1. Surat Penyerahan ke Perusahaan/Instansi/Rumah Sakit
2. Jurnal Presensi selama praktik, dilampirkan pada Laporan
3. Form Penilaian Laporan praktik, diisi pembimbing perusahaan
4. Form Jadwal Kegiatan praktik
5. Surat Keterangan Selesai praktik
Page | 9
 6. Sertifikat/ Surat keterangan praktik dari pihak Rumah sakit/isntansi yang disahkan oleh
pihak perusahaan/rumah sakit
7. Nomor telepon/HP dan alamat e-mail dosen pembimbing (untuk konsultasi
pembimbingan)
K. STRATEGI PELAKSANAAN PRAKTIK
a. METODE PEMBELAJARAN LAPANGAN
1. Metode bimbingan individu dan kelompok
2. Metode observasi/ kunjungan
3. Metode konferensi/ peer review
4. Metode pemecahan masalah
5. Metode penugasan

b. STRATEGI PEMBELAJARAN LAPANGAN

1. Pembagian mahasiswa berdasarkan pengelompokan yang sudah ditetapkan
2. Mahasiswa (dalam satu kelompok) ditempatkan pada area tertentu di
Perusahaan/Rumah sakit/ Instansi
3. Setiap kelompok mahasiswa melakukan identifikasi masalah, penyajian masalah di
Perusahaan/Rumah sakit/ Instansi
4. Melaksanakan kegiatan tingkat pencegahan
5. Membuat laporan praktik unggulan.

c. TARGET
1. Individu
a. Melakukan identifikasi aspek Hiperkes K3
b. Melakukan presentasi hasil temuan
c. Menentukan rencana tindakan dari hasil temuan
d. Menyusun laporan

2. Kelompok
a. Penyajian laporan kelompok di perusahaan/ Rumah sakit/Institusi

Page | 10
 b. Presentasi kelompok
c. Terapi modalitas kelompok

d. METODE
Selama praktik, metode pembelajaran pada proses pembimbingan praktik terdiri dari
beberapa kegiatan seperti pada tabel:
Tahapan Kegiatan
Orientasi Penjelasan, orientasi lapangan

Pendidikan kesehatan, terapi modalitas, laporan, pre conference dan

Kerja post conference.

Responsi pasca pendampingan, responsi pasca intervensi pendidikan

Umpan Balik kesehatan dan terapi modalitas, masukan pada aporan, pre conference
dan post conference.

e. TATA TERTIB MAHASISWA

a. Mahasiswa menjaga nama baik almamateter STIKES Muhammadiyah Gombong

b. Mahasiswa perilaku baik selama praktek dilapangan.
c. Kahadiran mahasiswa di lahan prkatek 100%
d. Mahasiswa tidak hadir karena sakit mengganti sejumlah hari yang ditinggalakan dan
menyerahkan surat keterangan sakit kepada dosen koordinator praktek komunitas.
e. Mahasiswa tidak hadir karena ijin, mengganti sejumlah hari yang ditinggalkan
dengan menyerahkan surat permohonan ijin H-1 kepada dosen koordinator
f. Mahasiswa tidak hadir 1 hari dengan keterangan karena dispensasi isntitusi/sakit
mengganti 1 hari praktek dengan sepengetahuan dosen pembimbing dan
menyerhakan fotokopi surat keterangan.
g. Mahasiswa tidak hadir 1 hari tanpa keterangan karena kepentingan pribadi
mengganti 3 hari praktek dengan sepengetahuan dosen pembimbing mengisi jurnal
kehadiran di dosen koordinator
h. Ketentuan seragam selama praktek :
a. Laki-laki : mengenakan seragam rapih, jas almamater dan sepatu. Tidak
diperkenankan menggunakan celana jeans, kaos oblong dan sandal.
b. Perempuan : mengenakan seragam rapih, jilbab, jas almamater dan sepatu.

Page | 11
L. FORMAT LAPORAN

JUDUL
LAPORAN PRAKTIK UNGGULAN K3
DI PERUSAHAAAN/RUMAH SAKIT/INSTANSI

BAB I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Masalah Merupakan sub bab yang berisi tentang gambaran umum K3 secara global,
kebijakan pemerintah bidang K3, fakta dan standar nasional/internasional K3, fakta-
fakta K3 yang berkembang di perusahaan pentingnya K3 di perusahaan, sekilas
gambaran tentang perusahaan dan penerapan K3, pentingnya mahasiswa praktik di
perusahaan tersebut yang menjadi latar belakang dipilihnya tempat praktik tersebut.
2. Tujuan praktik
a. Tujuan Umum Mengetahui penerapan ilmu higiene perusahaan, kesehatan kerja,
keselamatan kerja, sistem manajemen K3, ergonomi, dan pengelolaan lingkungan di
perusahaan
b. Tujuan Khusus Mengidentifikasi, mengevaluasi dan memberikan masukan tentang
aspek:
1) Higiene Perusahaan
2) Kesehatan Kerja
3) Keselamatan Kerja
4) Sistem Manajemen K3
5) Ergonomi
Page | 12
 6) Pengelolaan Lingkungan
3. Manfaat Praktik
a. Bagi Perusahaan/Rumah sakit/Instansi
b. Bagi Program Studi D.III Keperawatan
c. Bagi Mahasiswa

Bab II. METODE PENGAMBILAN DATA

1. Lokasi Merupakan sub bab yang mendeskripsikan keberadaan lokasi tempat
mahasiswa melakukan praktik
2. Pelaksanaan Merupakan sub bab yang mendeskripsikan waktu pelaksanaan praktik
3. Sumber Data
a. Sumber Data Primer Data yang diperoleh langsung pada sumbernya seperti data
dari wawancara langsung, observasi langsung, pengukuran langsung.
b. Sumber Data Sekunder Data yang diperoleh bukan secara langsung pada
sumbernya.
4. Analisis Data Merupakan sub bab yang mendeskripsikan bagaimana analisis yang
akan digunakan terhadap data diperoleh nasional maupun internasional, literatur dari
buku atau referensi jurnal

BAB III. HASIL PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Merupakan Bab yang mendeskripsikan tentang data yang diperoleh pada waktu
magang, meliputi :
1. Gambaran Umum
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan hasil mengenai gambaran secara umum
tentang perusahaan tempat praktik yang meliputi :
a. Company Profile
b. Sejarah berdiri
c. Lokasi
d. Visi dan Misi
e. Jumlah karyawan

Page | 13
 f. Waktu kerja
g. Selintas gambaran penerapan hiperkes dan keselamatan kerja di
perusahaan/Rumah Sakit/Intansi
2. Proses Produksi
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan hasil mengenai proses pembuatan
produk dari bahan mentah, setengah jadi untuk dijadikan bahan jadi, meliputi:
a. Diskripsi bagian-bagian dari setiap tahapan-tahapan proses produksi
b. Diagram alur proses produksi
3. Penerapan Higiene Perusahaan
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan penerapan higiene perusahaaan yang
dapat dilihat dari: identifikasi sumber, kegiatan
pemantauan/monitoring/pengukuran, penilaian, dan tindakan pengendalian terhadap
masing – masing faktor lingkungan penyebab Penyakit Akibat Kerja (PAK) yang
meliputi :
a. Faktor Fisika
1) Intensitas Kebisingan
2) Intensitas Getaran konsistensi penulisan
3) Intensitas Penerangan/Pencahayaan (tulis salah satu konsistensi penulisan)
4) Iklim Kerja/Tekanan Panas (tulis salah satu
5) Radiasi Sinar Ultra Ungu
6) Tekanan Udara Ekstrim
7) Medan Magnet
b. Faktor Kimia
1) Debu yang terhirup
2) Asap bahan kimia
3) Uap bahan kimia
4) Gas bahan kimia
c. Faktor Biologi
1) Binatang buas
2) Parasit (jamur, protozoa, cacing, vektor)

Page | 14
 3) Mikrobiologi (virus, bakteri)
d. Faktor Fisiologi dan Faktor Mental
Psikologis (merupakan bagian dari 5 faktor dalam higiene perusahaan, namun
dapat dijabarkan dalam aspek ergonomi. Dalam bab hasil, misal dapat ditulis :
penerapan faktor fisiologi dan faktor mental psikologis dijelaskan dalam aspek
ergonomi) (sertakan bukti data/informasi yang diperoleh)
4. Penerapan Keselamatan Kerja
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan kegiatan yang berkaitan dengan
keselamatan dan kesehatan kerja yang dapat dilihat dari : identifikasi pemeriksaan,
dan pengendalian terhadap potensi-potensi bahaya teknis dan potensi bahaya
terhadap manusia pada bidang masingmasing yang ada di perusahaan, meliputi :
a. Keselamatan Kerja Bidang Kebakaran
b. Keselamatan Kerja Bidang Bahan Kimia Berbahaya dan Beracun
c. Keselamatan Kerja Bidang Kelistrikan
d. Keselamatan Kerja Bidang Mekanik
b. Keselamatan Kerja Bidang Transportasi (sertakan bukti data/informasi yang
diperoleh)
5. Penerapan Kesehatan Kerja
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan kegiatan yang berkaitan dengan
tindakan preventif, kuratif, dan rehabilitatif dalam upaya perusahaan meningkatkan
derajat kesehatan setinggi-tingginya bagi pekerja di perusahaan yang meliputi :
a. Organisasi dan penanggungjawab kegiatan pelayanan kesehatan kerja, ketua,
dokter, paramedis, dan lain sebagainya.
b. 12 tugas pokok pelayanan kesehatan kerja
c. Fasilitas, sarana dan prasarana kegiatan pelayanan kesehatan kerja, seperti :
poliklinik, P3K, ambulans, dan lain-lain.
d. Gizi Kerja
e. Jaminan Kesehatan Pekerja (sertakan bukti data/informasi yang diperoleh)
6. Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan penerapan sistem manajemen K3 yang

Page | 15
dilihat dari kegiatan pemeliharaan komitmen, perencanaan K3, implementasi dan
operasi K3, pemeriksaan dan pengawasan, dan tinjauan ulang manajemen, meliputi:
a. Kebijakan K3
b. Perencanaan K3
1) Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian (penerapan HIRA)
2) Kesiapan dan ketersediaan, persyaratan legal dan lainnya, meliputi:
standar-standar K3 nasional/internasional, perundang-undangan K3.
3) Objektivitas K3/tujuan dan sasaran K3, program-program K3
c. Implementasi dan operasi
1) Sumber daya, peran, tanggung jawab, tanggung gugat dan wewenang dan
job description pengelola dan petugas K3, meliputi: organisasi struktural
K3 di perusahaan (struktur organisasi K3 di perusahaan), penerapan
P2K3 (safety commite), ahli K3
2) Kompetensi, pelatihan K3
3) Komunikasi K3 (safety meeting, safety breafing, safety talk, safety tool
Box meeting, rambu-rambu K3, informasi-informasi K3, dll)
4) Dokumentasi K3 (manual SMK3, prosedur SMK3, SOP, formulir, data
periksa)
5) Pengendalian dokumen
6) Pengendalian operasi seperti APD (PPE), Lock Out Tag Out (LOTO),
work permit, safety guarding, Job Safety Analysis (JSA), safing working
practice, Safe Operation Procedure, Material Safety Data Sheet (MSDS),
dan lain-lain.
7) Sistem Tanggap Darurat (jenis kedaruratan, tim tanggap darurat,
pencegahan, penanggulangan, sarana prasarana, pihak lain yang terlibat
dalam keadaan darurat, kegiatan pre – post keadaan darurat)
d. Pemeriksaan dan Pengawasan
1) Safey Patroll
2) Safety Sampling
3) Pengukuran kinerja K3/statistik kecelakaan

Page | 16
 4) Penyimpanan Rekaman (laporan-laporan K3)
5) Inspeksi
6) Investigasi kecelakaan
7) Pelaporan kecelakaan
8) Audit K3
e. Tinjauan ulang manajemen (sertakan bukti data/informasi yang diperoleh)

7. Penerapan Ergonomi
Merupakan sub bab yang antara lain berkaitan dengan faktor fisiologi, faktor mental
psikologi, mendeskripsikan sejauh mana perusahaan menyerasikan ukuran tubuh
dengan alat kerja, tempat kerja, serta lingkungan kerja, seperti:
a. Desain Stasiun Kerja
b. Waktu Kerja
c. Beban Kerja
d. Display (visual display, audiotory display, tactual display, taste display dan
olfactory display)
e. Antropometri (Ketidaksesuaian postur dengan tempat kerja, alat kerja)
f. Kelelahan kerja (kelelahan fisik dan kelelahan psikis)
g. Penilaian muskuloskeletal
h. Manual/automatic handling
i. House keeping
j. Stress kerja (Management Stress)
k. Hubungan kerja (sertakan bukti data/informasi yang diperoleh)
8. Pengelolaan Lingkungan
Merupakan sub bab yang mendeskripsikan sejauh mana perusahaan melakukan
pengelolaan lingkungan, seperti :
a. Organisasi dan tanggung jawab kegiatan pengelolaan lingkungan
b. Pengelolaan limbah
1) Limbah cair Mendeskripsikan identifikasi sumber limbah cair, pemantauan
atau pengukuran limbah cair, penilaian limbah cair dan metode pengolahan

Page | 17
 limbah cair
2) Limbah udara Mendeskripsikan identifikasi sumber limbah udara,
pemantauan atau pengukuran limbah udara, penilaian limbah udara, dan
metode pengolahan limbah udara.
3) Limbah padat (sampah) Mendeskripsikan identifikasi sumber limbah padat,
pemantauan atau pengukuran limbah padat, penilaian limbah padat, dan
metode pengolahan limbah padat
c. Program lingkungan hidup
d. Penghargaan dan sertifikasi hasil pengelolaan lingkungan (sertakan bukti
data/informasi yang diperoleh)
BAB IV. PEMBAHASAN
Merupakan bab yang menuliskan tentang analisis terhadap hasil yaitu dengan
membandingkan hasil yang diperoleh dengan peraturan perundangan dari undang-
undang sampai peraturan daerah yang sesuai, standar-standar baik standar
nasional maupun standar internasional, literatur atau sumber referensi lain yang
dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. Serta temuan yang diperoleh di
lapangan yang dijadikan data dalam bab hasil. Pembahasan disesuaikan dengan
sub bab yang ditulis di bab hasil, kecuali gambaran umum perusahaan dan proses
produksi.

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

a. Simpulan
Rumusan jawaban terhadap pertanyaan/masalah/temuan baik positif maupun
negatif berdasarkan analisis yang telah dilakukan pada bab pembahasan dan
mempunyai keruntutan dengan tujuan dan hasil.
b. Saran
Usulan langkah operasional sebagai tindak lanjut dari temuan negatif yang telah
disimpulkan dan bisa berdasar pada hirarki pengendalian. Harus berdasarkan dari
hasil dan pembahasan dan ditulis dalam simpulan bagian mana yang diberi
rekomendasi. Saran bersifat spesifik, bentuk rekomendasi apa dan ditujukan

Page | 18
 kepada siapa.

DAFTAR PUSTAKA
a. Untuk buku, urutannya:
1. Nama pengarang (penanggung jawab/penerbit)
2. Tahun penerbitan
3. Judul buku (digaris bawah/miring/tebal)
4. Nama kota penerbit
5. Nama penerbit
6. Halaman buku
b. Untuk Jurnal, Majalah, atau Gambar
1. Nama pengarang (Penanggung jawab/penerbit)
2. Tahun penerbitan, tanggal dan bulan penerbitan (jika ada)
3. Judul tulisan diletakkan diantara tanda petik
4. Nama jurnal/majalah digaris bawah
5. Nomor penerbitan (jika ada)
6. Nomor halaman
7. Nama kota penerbit
8. Nama penerbit
c. Nama pengarang tanpa gelar Indonesia : apa adanya, Asing : nama keluarga (family
name)
d. Diurutkan berdasarkan abjad

LAMPIRAN :
1. Bukti fakta dari hasil
2. Ijin penelitian
3. Surat tanda magang
4. Lain-lain yang dianggap perlu
5. Urutkan lampiran berdasarkan hasil data pada BAB I hingga akhir

Page | 19
M. SISTEM EVALUASI
1. Komponen Evaluasi Praktik Unggulan
No Keterangan Presentasi
1. Fisiologis 15 %
2. Kehadiran 15%
3. Kinerja individu dalam kelompok 10 %
4. Evaluasi pra dan post conference 10 %
5. Presentasi laporan 20%
6. Laporan hasil 20%
7. Evaluasi hasil 10%
Jumlah 100 %

Page | 20
LAMPIRAN

FORM PENILAIAN
Page | 21
 PERFORMANCE SKILL

Nama mahasiswa : ……………………….. Periode Penilaian : ………..s.d…………

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke :1/2/3/4/5

BOBO SKORE TOTA

NO ASPEK YANG DINILAI
T 4 3 2 1 L
1. Komunikasi 25
- Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
- Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
- Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
- Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
- Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan
rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
- Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
- Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
- Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
- Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
- Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
- Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
- Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
- Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
- Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
- Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
- Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% diantara sub 2 = melakukan 50% diantara sub 3 = melakukan 75% diantara sub 4 = melakukan 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.

…………….,
Mahasiswa, Penilai,

(………………….) (……………….)
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)

Page | 22
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :
NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
(0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
- Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
- Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat
dan adekuat
- Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
- Efektif
- Efisien
- Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
- Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
- Menunjukan sikap menghormati
- Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
- Empati
- Membangun sikap percaya
- Percaya diri
- Menunjukan perilaku etik
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
- Kemampuan membuat diagnose yang tepat
- Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
- Kemampuan membuat kriteria hasil
- Membuat perencanaan yang sesuai
- Kemampuan menjelaskan rasionalisasi Tindakan
5 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
- Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
- Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
- Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
- Kemampuan mengunakan media yang sesuai
6 Organisasi
- Keruntutan tindakan -. Keefektifan Alat
- Keefektifan melakukan tindakan -. Kreatifitas
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
- Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
- Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
- Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
- Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
- Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
- Keseimbangan antara manfaat dan risiko
- Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan kurang dari 25% 2 = melakukan 26-50 % dari sub 3 = melakukan 51-75% dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% dari
dari sub komponen komponen komponen sub komponen
Feedback : ……………………………………………………………………

Page | 23
 ……………………………………………………………………………...... Penilai,
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Hari/ tanggal : …………………………
Tempat Pelaksanaan : ………………………………… Tindakan : …………………………
U/
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 50 % 3 = melakukan 51- 75 % 4 = melakukan lebih dari U/C : unable to comment/ not
25% dari sub komponen dari sub komponen dari sub komponen 76% dari sub komponen observed

Page | 24
 Penilai,

(……………………………………….)

FORM PENILAIAN
PENGUMPULAN LAPORAN

Nama : ………………………………. NIM : …………………………….

Tempat : ………………………………. Ke- :1/2/3/4/5

Standar
No. Komponen Nilai Keterangan
Nilai
1. Pengumpulan Laporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang jelas 25
dan kurang dari 1 minggu
Terlambat dengan alas an yang jelas 20
dan 1 – 2 minggu
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Memenuhi kriteria komponen 75-100 20
%
Memenuhi kriteria komponen 50-74,9 15
%
Memenuhi kriteria komponen 25- 10
49,9 %
Memenuhi kriteria kompone < 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan actual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
Jumlah Nilai

Penilai,

(……………………………………)

Page | 25
 FORM PENILAIAN
PRESENTASI

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) :

Topic :

NILAI KET
No ITEM PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4
1 Kemampuan mempresentasikan masalah
10
2 Kemampuan mengkorelasikan isi laporan
dengan setting komunitas 20

3 Kemampuan penguasaan pengetahuan

20
selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa jurnal
berdasarkan critical appraisal atau 20
pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi : media, proses
presentasi dan tanya jawab. 10

6 Performance mahasiswa : attitude,

20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/4

Nilai = ………………
Penilai

( ………………………………..)

Page | 26
FORMAT COVER LUAR LAPORAN KELOMPOK

LAPORAN HASIL PRAKTIK UNGGULAN

(NAMA PERUSAHAAN/RUMAH SAKIT/INSTANSI)

KELOMPOK I

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021/2022

27
Lampiran V
Nomor FRM – DKP/ 014

Revisi ke 00
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
Tanggal 20 Mei 2009
Berlaku
Halaman

PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK PENYAJI

No Aspek penilaian skor Ket

1 2 3 4
Persiapan
1 Sistematika penulisan makalah
2 Menggunakan bahasa indoneisa yang baku
3 Penulisan makalah menggunakan ava
4 Media untuk presentasi/seminar
Pelaksanaan presentasi
5 Penggunaan waktu
6 Sistematika penjelasan
7 Penggunaan bahasa
8 Penggunaan media
9 Penguasaan situasi/lingkungan
10 Respon terhadap pertanyaan
11 Sistematika penyampaian jawaban
12 Rasionalitas jawaban
13 Penyampaian ide-ide
14 Penguasaan emosi
15 Peran serta anggota kelompok
Evaluasi
16 Kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual
17 Kemampuan menyimpulkan
18 Kemampuan menerima masukan dari
penyangga
Jumlah

Nilai : Total x 100

72
................,.........................
Evaluator
( )

28
CHEKLIST KUNJUNGAN PERUSAHAAN/ RUMAH SAKIT
Setiap checklist dapat dikembangkan dan disesuaikan dengan tempat kerja
(Perusahaan/Rumah sakit/Instansi)
1. MANAJEMEN
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada kebijakan K3 yang tertulis dan ditanda
tangani pimpinan an disosialisasikan
2 Apakah ada ada petugas K3 ditempat kerja
3 Apakah ada prosedur tertulis tentang pengoperasian
alat/mesin secara aman
4 Apakah ada buku panduan K3 disetiap bagian
5 Apakah setiap kejadian dan kecelakaan kerja selalu
dilaporkan dan dicaatat
6 Apakah ada system pelaporan dan koreksi bahaya
7 Apakah ada monitoring bagi efektifitas program K3

2. TRAINING/PELATIHAN
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada penjelasan secara umum mengenai
kebijaksanaan K3 pada hari pertama masuk kerja
2 Apakah ada traning khusus bagi tempat-tempat kerja
tertentu
3 Apakah ada training untuk penanggulangan kebakaran
dan keadaan darurat?
4 Apakah ada ada training mengenai penggunaan alat
pelindung diri
5 Apakah ada catatan tentang training yang sudah
diselengarakan dipelihara dengan baik?

3. LINGKUNGAN KERJA
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah terdapat cukup ventilasi
2 Apakah system pengisap local, untuk gas, uap dan debu
sudah terpasang?
3 Apakah ada pencegahaan terhadap paparan kebisingan?
4 Apakah tenaga kerja terlindungi dari resiko akibat kerja?

29
 5 Apakah penerangan umum tersedia cukup
6 Apakah untuk jenis pekerjaan tertentu dipasang
penerangan local?
7 Apakah ada monitoring bagi efektifitas program K3

4. ERGONOMI
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah penataan tempat kerja sesuai dengan jenis
pekerjaan?
2 Apakah luas ruang kerja dan lebar jalan lalu lintas orang
sudah memadai?
3 Apakah tempat kerja bisa dipakai untuk orang dengan
berbagai ukuran
4 Apakah cara kerja mengangkat, mengangkut, menarik,
dan mendorong sudah dilakukan dengan benar
5 Apakah tersedia alat bantu mekanik

5. SANITASI PERUSAHAAN
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada kantin yang bersih dan terpisah bagi tempat
kerja
2 Apakah air minum tersedia setaip saat dan mudah
terjangkau
3 Apakah ada fasilitas untuk cuci tangan atau pakaian
4 Apakah jumlah toilet memadai
5 Apakah ada tempat menggantung atau menyimpan
pakaian

6. PELAYANAN KESEHATAN
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada pemeriksaan kesehehatan sebelum bekerja
2 Apakah ada pemeriksaan kesehatan berkala minimum 1
tahun sekali
3 Apakah ada dokter hiperkes di tempat kerja
4 Apakah tenaga medis yang ada sudah mengikuti
pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja
5 Apakah poliklinik sudah memadai

30
 6 Apakah catatan riwayat penyakit tenaga kerja tersimpan
dengan baik
7 Apakah ada program rehabilitasi

7. ALAT PELINDUNG DIRI

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah APD yang tersedia sesuai dengan kebutuhan
2 Apakah APD dibawah ini sudah tersedia?
(dengan mempertimbangkan pemilihan jenis, lokasi,
infornasi, tanda-tanda dan petingatan dan pemeliharaan
yang benar)
Jas/pakaian kerja, kacamata, sepatu kerja, sarung tangan,
masker/respirator, ear plug

8. KETATARUMAHTANGGAN & MANAJEMEN LIMBAH

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah tersedia tempat penyimpanan, rak, dan tempat
sampah secara memadai
2 Apakah tempat kerja terpelihara kerapian dan
kbersihannya
3 Apakah ada perencanaan tentang manajemen limbah
4 Apakah sampah dipisah-pisahkan sebelum dibuang
5 Apakah sampah dibuang secaara rutin
6 Apakah ada system pembuangan sampah menurut jenis
dan klasifikasinya

9. PROSEDUR KERJA
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada prosedur khusus untuk pekerjaan ditempat
panas/ dingin
2 Apakah ada prosedur khusus untuk pekerjaan ditempat
sempit/terbatas
3 Apakah ada prosedur khusus ditempat yang tinggi
4 Apakah ada prosedur untuk menangani mesin yang
macet (janset, dll)

10. BAHAYA MESIN & PANAS

31
 No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada penilaian resiko untuk mesin yang
beroperasi
2 Apakah pengaman mesin sudah sesuai
3 Apakah peralatan terpelihara dengan baik
4 Apakah ada pagar pengaman yang memadai antara mesin
dan jalan
5 Apakah mesin-mesin pemanas bebas dari behan mudah
terbakar

11. BAHAN KIMIA

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah dibuat daftar tentang bahan kimia yang dipakai
2 Apakah wadah yang digunakan sudah sesuai dengan
jenis bahan kimia
3 Apakah wadah tersebut kondisinya baik
4 Apakah label wadah komplit dalam kondisi yang bagus
5 Apakah dilakukan monitoring disetiap tempat kerja
6 Apakah astok bahan kimia tersimpan dalam jumlah
seminimal mungkin
7 Apakah tempat penyimpanan umum untuk bahan kimia
yang memadai
8 Apakah tempat penyimpanan tersebut terbuat dari bahan
yang tahap terhadap bahan kimia
9 Apakah terdapat lemari asam
10 Apakah penggunaan lemari asam sudah sesuai

12. PERALATAN DARURAT

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada prosedur untuk keadaan darurat
2 Apakah nomor-nomor telepon darurat yang bisa dibaca
dengan mudah
3 Apakah ada tempat mandi darurat
4 Apakah ada pencuci mata darurat
5 Apakah apakah ada peralatan bantu pernapasan dan
respirator

32
 6 Apakah semua peralatan keselamatan kerja dites secara
berkala
7 Apakah tersediaa kotak P3K
8 Apakah ada perugas P3K terlatih

13. EVAKUASI
No Uraian Ya Tidak
1 Apakah ada prosedur evakuasi
2 Apakah prosedur untuk tindakan evakuasi bisa dibaca
dengan mudah
3 Apakah sudah ditunjuk khusu keadaan darurat
4 Apakah latihan untuk keadaan daarurat secra rutin
dilaksanakan
5 Apakah ada tulisan EXIT/KELUAR
6 Apakah ada system komunikasi untuk keadaan darurat
(missal ; hubungan ke pemadam kebakaran)
7 Apakah pintu keluar darurat selalu dalam keadaan bebas
dari hambatan
8 Apakah pintu-pintu tersebut bisa dibuak dari dlaam
taanpaa memerlukan kunci
9 Apakah ada lampu dan alarm darurat

14. PENCEGAHAN KEBAKARAN

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pintu-pintu darurat kebakaran selalu dalam
keadaan tertutup
2 Apakahpintu-pintu tembusan pada dinding dan lantai
dalaam keadaan tertutup
3 Apakah daerah rawan kebakaaraan sudah terisolasi
4 Apakah ada system deteksi kebakaran
5 Apakah ada system alarm kebakaran
6 Apakah ada tombol tekan larm kebakaran
7 Apakah alarm tersebut bisa didengar di seluruh ruangan
8 Apakah tersedia hidrant
9 Apakah tersedia selang untuk kebakaran
10 Apakah tersedia alat pemadam api yang benar dan sesuai

33
11 Apakah alat pemadam api sudah mencukupi
12 Apakah alat pemadam api tersebut die s secara rutin
13 Apakah ada training mengenai pemadaman tiap tahun
14 Apakah dipasang pemadam api otomatis
15 Apaakah ada jalan masuk leluasa baagi regu pemadam
kebekaran

34
1

35