Formulir Mentoring

No Mentor No Mentee
1 Nama Dr.Nazaruddin 1 Nama Nia Rizki
2 NIP 197711202006041006 2 NIP 199005212022022001
3 Pangkat/Gol Pembina / IVb 3 Pangkat/Gol Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Grong - 4 Jabatan Terampil – Pranata
Grong Laboratorium kesehatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Grong - Grong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Grong -
Grong
NO KEGIATAN PERIODE / WAKTU OUTPUT % HAMBATAN KET
INTERNAL EKSTERNAL
1. Mengumpulkan lembar 22 Mei 2023 Foto kegiatan 100%
pretest dan posttest mengumpulkan
yang sudah diisi oleh pretest dan
Posttest
pasien.
2. Merekap hasil kuisioner 23 Mei 2023 100%
hasil pretest dan
posttest
3. Memperlihatkan hasil 24 Mei 2023 Adanya hasil
evaluasi Pretest dan evaluasi pretest
Posttest kepada dan posttest
mentor.
PERMASALAHAN TINDAK LANJUT

SARAN MENTOR

RENCANA AKSI TARGET WAKTU

1. Merekap hasil evaluasi Pretest dan posttest 1 Hari
dengan menggunakan Excell 1 Hari
2. Memperlihatkan hasil evaluasi pretest dan 1 Hari
Posttest
KOMPETENSI YANG DIKEMBANGKAN JALUR PENGEMBANGAN WAKTU

Grong – Grong,22/Mei/2023
MENTOR MENTEE

dr. Nazaruddin Nia Rizki Amd.Ak

NIP.197711202006041006 NIP 199005212022022001