Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0113B072 - KLINIK PERMATA BUNDA

No Kunjungan: 0113B0720623P000045

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/02/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000617917533 Umur : 28 tahun 4 bulan 2 hari

NIK : 3327015602950002 Tanggal Pelayanan : 18/06/2023

Nama : EVA ROYANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. MASJID 11 NO. 64

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

EVA ROYANI

No telp yang dapat dihubungi:

23/08/2023 10:34:39