Anda di halaman 1dari 1

KRONOLOGIS KEMATIAN

Nama :
Alamat :
Hubungan :

Mohon di deskripsikan aktifitas almarhum/ah sehari sebelum meninggal.

Ditandatangani di Tanggal

Nama Jelas

PT. Asuransi Jiwa Syariah Jasa Mitra Abadi : Graha Kospin JASA Lantai 5, Jl. Jend. Gatot Soebroto Kav. 1, Jakarta Selatan 12870
Telp. 021 82470083 - 85 ; Fax. 021 82470086, Email. cs.info@jmasyariah.com
www.jmasyariah.com

Anda mungkin juga menyukai