Kebumen, 30 Oktober 2023

Nomor : 1092/RLW/X/2023
Lampiran : 1 Bendel Kerangka Acuan Kegiatanp
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth :
1. Kepala SD/MI Se Kab. Kebumen
2. Kepala SMP/MTs Se Kab. Kebumen
3. Kepala SMA/SMK/MA Se Kab. Kebumen
di – Kebumen

Dalam rangka Pembinaan PMR dari tingkat Madya, Mula, dan Wira, PMI Kabupaten Kebumen akan
melaksanakan Uji Syarat Kecakapan PMR bagi anggota PMR Mula, Madya, dan Wira materi
Kepemimpinan yang akan dilaksanakan pada:

Tanggal : Minggu, 17 Desember 2023

Tempat : SD Negeri 1 Pejagoan, Jl. Kenanga No. 16 Pejagoan
Waktu : 08.30 – 15.00 WIB

Berkaitan dengan hal tersebut mohon untuk Bapak/Ibu untuk mengirimkan anggota PMRnya untuk
mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Kebumen
Sekretaris

Mukhsinun, S.H.I, M.E.I

Palang Merah Indonesia Kabupaten Kebumen

Jl. Arungbinang No. 18 Kebumen Kode Pos 54311
Telepon : 0287 381818 (Markas-Posko) 0287 381040 (Unit Donor Darah)
Surel : kab_kebumen@pmi.or.id Laman : kebumenkab.pmi.or.id
 TERM OF REFERENCE (TOR)
UJI SYARAT KECAKAPAN PMR
TINGKAT MULA, MADYA DAN WIRA
MATERI KEPEMIMPINAN
TAHUN 2023

Disusun Oleh :
Forum Pembina PMR
PMI Kabupaten Kebumen

-1-
 TERM OF REFERENCE (TOR)
UJI SYARAT KECAKAPAN PMR
TINGKAT MULA, MADYA DAN WIRA
MATERI KEPEMIMPINAN
TAHUN 2023

A. Latar Belakang
Masa milenial sekarang ini, PMR diharapkan menjadi Relawan Masa Depan
yang berfungsi untuk menjadi relawan sebagai sosok pemimpin bagi dirinya,
keluarga masyarakat serta bangsanya.
Proses pembinaan PMR dilaksanakan oleh Sekolah/Madrasah dimana unit
PMR berada dan PMI Kabupaten Kebumen serta instansi terkait. Pembinaan ini
dilaksanakan dengan mengacu pada Manajemen Pembinaan PMR untuk menciptakan
remaja yang memiliki karakter “ Bersih, Sehat, Kepemimpinan, Peduli, Kreatif,
Kerjasama, Bersahabat dan Ceria.
PMI secara berkala, berkelanjutan dan terprogram, melaksanakan
pengembangan Pembinaan PMR dan menjadi wadah berbagai motivasi, idealisme,
pengalaman dan keterampilan remaja guna mendukung kemajuan PMI. Program
pembinaan PMR yang berkelanjutan bertujuan melibatkan para remaja dalam
setiap kegiatan PMI sebagai mitra kerja di bidang manajemen, pelaksana maupun
penerus program yang telah disusun.
Sebagai implementasi dari tujuan mulia di atas, Forum Pembina PMR PMI
Kabupaten Kebumen akan menyelenggarakan Uji Syarat Kecakapan Materi PMR.
Pelaksanaan Uji Syarat Kecakapan akan mengevaluasi materi KEPEMIMPINAN yang
akan dilaksanakan pada bulan Desember setelah calon peserta melaksanakan
Penilaian Akhir Semester, sehingga tidak mengganggu proses pembelajaran di
sekolah/madrasah juga untuk memberikan waktu yang cukup untuk penyiapan
berkas portofolio yang akan dinilai oleh evaluator PMI Kabupaten Kebumen.
Berkas portofolio yang akan dinilai adalah berkas dalam bentuk dokumen
foto ataupun video tentang materi pokok yang ada di materi KEPEMIMPINAN
mengacu pada buku PMR Relawan Masa Depan terbitan PMI Pusat Tahun 2009 dan
menggunakan acuan buku Uji Kecakapan PMR untuk Markas yang diterbitkan tahun
2009

-2-
B. Tujuan Kegiatan
1.Tujuan Umum
Sebagai pantauan dan evaluasi pembinaan PMR pada masing-masing unit dalam
latihan rutin pada pelaksanaan pembelajaran tujuh materi PMR.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan motivasi anggota PMR dalam proses pembinaan dan
pengembangan PMR
b. Menumbuhkembangkan karakter positif berjiwa kepalangmerahan pada
anggota PMR dan remaja.
c. Penguatan pendidikan karater kepemimpinan, komunikasi, kerjasama,
motivasi dan dapat memimpin anggota PMR di masing-masing unit.
d. Penerapan siklus pengakuan dan penghargaan bagi anggota PMR.

C. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari / Tanggal : Minggu, 17 Desember 2023
Waktu : 08.30 – 15.00 WIB
Tempat : SD N 1 Pejagoan, Jalan Kenanga No.16 Pejagoan

D. Peserta
1. Peserta adalah anggota unit PMR tingkat Mula, Madya dan Wira PMI Kabupaten
Kebumen yang belum mengikuti Uji Syarat Kecakapan PMR dimaksud.
2. Target peserta sebanyak 80 anggota PMR dari tingkat Mula, Madya dan Wira.
3. Peserta adalah anggota PMR yang sudah mendaftar, membuat portofolio dan
mengikuti kegiatan sesuai dengan alur pelaksanaan.

E. Prosedur Uji Syarat Kecakapan

1. Peserta adalah anggota PMR PMR Tingkat Mula, Madya dan Wira yang sudah
mendapatkan materi KEPEMIMPINAN serta belum pernah mengikuti Uji Syarat
Kecakapan materi dimaksud.
2. Peserta membuat portofolio berupa video, foto dan dokumen yang disimpan
dalam bentuk file, dalam bentuk tautan youtube dan dicetak menjadi bendel
portofolio. Format portofolio dokumen berada pada lampiran surat
pemberitahuan kegiatan ini.

-3-
 3. Peserta mengunggah video berisi profil peserta, video kegiatan kepemimpinan
berupa dapat memimpin kelompok serta video materi kerjasama, video
diunggah pada akun youtube sekolah/madrasah/pribadi.
4. Kegiatan Uji Syarat Kecakapan tertulis dilaksanakan secara daring
menggunakan aplikasi dan link akan dibagikan sesuai jadwal pelaksanaan
secara daring dari Rumah/Sekolah/Madrasah. Peserta menyiapkan alat
komunikasi untuk mengerjakan soal daring.
5. Kegiatan Uji Syarat Kecakapan berupa dapat memimpin anggota PMR, akan
dilaksanakan dalam bentuk Praktek Peraturan Baris Berbaris (PBB) per
kelompok di empat kegiatan.
6. Pendaftaran peserta paling lambat tanggal 18 November 2023.
7. Biaya pendaftaran tiap peserta sebesar Rp 50.000,- (Lima puluh ribu rupiah)
digunakan untuk biaya 1 tanda pin kepemimpinan, 1 Sertifikat, fee evaluator,
jasa kebersihan, jasa peminjaman tempat, snack dan makan siang.
8. Peserta yang dinyatakan lulus akan mendapatkan Sertifikat Tanda Kecakapan
dan PIN Kepemimpinan.

F. TEKNIS PELAKSANAAN

1. Peserta mengisi pendaftaran berupa identitas diri pada form pendaftaran

secara daring dengan melampirkan bukti pembayaran.
2. Peserta membuat portofolio sesuai dengan ketentuan yang telah dibuat oleh
panitia.
3. Peserta menyerahkan portofolio yang telah di uji oleh Pembina di masing-
masing unit PMR dan diketahui oleh Kepala Sekolah/Madrasah, sebanyak 1
bendel ke PMI Kabupaten Kebumen, paling lambat tanggal 2 Desember 2023.
4. Peserta membuat esai tentang diri calon peserta tentang kepemimpinannya di
masa depan (minimal 1.5 halaman kertas folio bergaris) dan diserahkan pada
panitia bersamaan dengan penyerahan portofolio.
5. Peserta melakukan registrasi pendaftaran kegiatan pada panitia, saat
kegiatan (17 Desember 2023).
6. Peserta mengikuti upacara pembukaan uji kecakapan PMR dilokasi kegiatan.
7. Peserta mendapat petunjuk teknis pelaksanaan uji syarat kecakapan PMR.
8. Peserta mengikuti workshop kepemimpinan.
9. Peserta mengikuti kegiatan dinamika kelompok.

-4-
 10. Peserta mengikuti uji kecakapan memimpin pasukan dalam peraturan baris
berbaris.
11. Peserta mengikuti upacara penyerahan Sertifikat dan upacara penutupan.

G. Pendanaan
Pendanaan berasal dari kontribusi Peserta Uji Syarat Kecakapan PMR dan
Kas Forum Pembina PMR PMI kabupaten Kebumen.

H. Penutup
Demikian Term Of Reference (TOR) kegiatan Uji Syarat Kecakapan PMR
Tingkat Mula, Madya dan Wira ini disampaikan, untuk dapat di pahami dan
dilaksanakan. Hal-hal yang belum tercantum dalam kerangka acuan ini dapat
disesuaikan dengan kondisi di lapangan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa akan selalu
memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kegiatan dapat
dilaksanakan sesuai dengan yang diharapkan….aamiin

-5-
 LAMPIRAN 1
ALUR UJI SYARAT KECAKAPAN PMR TINGKAT MULA, MADYA DAN WIRA

Sebelum Kegiatan Saat Kegiatan Setelah Kegiatan

PRA KEGIATAN MONITORING DAN PELAPORAN

• Rapat Koordinasi EVALUASI • Rapat penutupan
• Penyusunan Proposal • Penyusunan laporan
1. Penyerahan sertifikat
• Pembuatan Surat kelulusan kegiatan
Pemberitahuan 2. Penyerahan PIN • Penyerahan laporan
kegiatan

PEREKRUTAN
• Sosialisasi Kegiatan
• Pengiriman Surat PENGAKUAN DAN
Pemberitahuan (WAG) PENGHARGAAN
• Pendaftaran Online JEJARING DAN
• Pengakuan KERJASAMA
Kecakapan Peserta • Jejaring dan
• Penghargaan kerjasama
PELATIHAN
Kecakapan Peserta peningkatan
• Pembina Menguji
• Peserta mengikuti kapasitas unit PMR
dimasing-masing unit
uji kecakapan
• Peserta menyusun praktek PBB
Dokumen Portofolio
• Workshop
• Peserta latihan soal- kepemimpinan
soal kepemimpinan
• Dinamika Kelompok
• Praktek PBB
• Simulasi Panitia
• Penyerahan portofolio
ke PMI
TRI BAKTI
• Mempertinggi
EVALUASI keterampilan,
• Peserta mengikuti uji pengetahuan dan
kecakapan tertulis. sikap
• Panitia merekap • Mempererat
penilaian uji praktek persahabatan antar
berdasar portifolio dan peserta
uji tertulis
• Musyawarah panitia
menentukan kelulusan
peserta
• Pembuatan surat
keputusan kelulusan
peserta
• Pencetakan sertifikat
dan PIN

-6-
LAMPIRAN 2
PROSEDUR UJI SYARAT KECAKAPAN PMR

Disampaikan prosedur ketentuan Uji Syarat Kecakapan PMR PMI Kabupaten

Kebumen Tahun 2023 sebagai berikut:
1. Peserta adalah anggota PMR Tingkat Mula, Madya dan Wira dibuktikan
dengan surat keterangan dari unit PMR (Sekolah/Madrasah).
2. Panitia menggunakan aplikasi Whatsapp akan membuat grup khusus Uji
Syarat Kecakapan PMR untuk mempermudah komunikasi (tautan group akan
diinformasikan lebih lanjut).
3. Pelaksanaan kegiatan pada hari Minggu, tanggal 17 Desember 2023, waktu
08.30 s.d 14.00 wib, bertempat di SDN Pejagoan 1, Jalan Kenanga No.16
Pejagoan Kebumen (sebelah Pendopo Kecamatan Pejagoan).
4. Kegiatan bersifat swadaya dari Kas Forum Pembina PMR dan iuran peserta
sebesar Rp.50.000,- (lima puluh ribu rupiah) untuk biaya 1 tanda pin
kepemimpinan, 1 Sertifikat, fee evaluator, jasa kebersihan, jasa
peminjaman tempat, snack dan makan siang.
5. Biaya pendaftaran dapat di transfer melalui Bank Jateng dengan nomor
rekening 3008083877 a.n Sri Rodiatun.
6. Peserta membuat portofolio berisi:
a. SK Pengurus (pengurus kelas, PMR, Pramuka, OSIS, Ekstrakurikuler,dll);
b. Dokumentasi video memimpin pasukan baris berbaris (PBB);
c. Cuplikan / screenshoot layar Media Sosial peserta (WA, Instagram,
Facebook, dll);
d. Cuplikan/ screenshoot mengirim surat elektronik (e-mail);
e. Vidio singkat tentang materi kerjasama (pengertian, dampak positif
kerjasama, pendukung kerjasama, penghambat kerjasama, dll) maks 3
menit;
f. Poster / media KIE kata-kata motivasi dengan ketentuan:
a. PMR tingkat Mula menggunakan media kertas;
b. PMR tingkat Madya menggunakan media digital (canva, pictarts,dll);
c. PMR Tingkat Wira (video durasi maksimal 2 menit).

-7-
 g. Dokumentasi kegiatan berkelompok (rapat, bakti sosial, jumat bersih,
LDK, dll);
h. Membuat essay tentang harapan kepemimpinan peserta 10 tahun yang
akan datang (minimal 1.5 lembar kertas folio bergaris).
7. Dokumen dijilid rapi dengan cover hijau untuk PMR Mula, biru muda untuk
PMR Madya dan kuning untuk PMR Wira. Portofolio diserahkan ke PMI
Kabupaten Kebumen paling lambat tanggal 2 Desember 2023.
8. Peserta mengikuti Uji Syarat Kompetensi Teori Kepemimpinan secara daring
pada tanggal 2 Desember 2023 (informasi selanjutnya menyusul).
9. Evaluator akan melakukan penilaian sesuai indikator Uji Syarat Kecakapan,
berdasarkan portofolio yang dikumpulkan oleh peserta.
10. Peserta yang berkas portofolionya belum lengkap, akan dihubungi oleh
evaluator/panitia.
11. Panitia membuat Surat Keputusan kelulusan peserta berdasarkan hasil
penilaian evaluator.
12. Panitia mencetak sertifikat kelulusan Uji Syarat Kecakapan dan PIN
Kepemimpinan.
13. Proses kegiatan ( Minggu, 17 Desember 2023):
a. Peserta mengikuti apel pembukaan.
b. Peserta mendapatkan penjelasan teknis pelaksanaan kegiatan.
c. Peserta dibagi menjadi 3 kelompok yaitu Mula, Madya dan Wira untuk
mengikuti kegiatan: praktek Peraturan Baris Berbaris, Workshop
Kepemimpinan dan dinamika kelompok.
d. Istirahat (makan siang, sholat,dll)
e. Pelantikan
f. Apel penutupan
g. Kegiatan selesai
14. Ketentuan lainnya yang belum tercantum pada prosedur pelaksanaan Uji
Syarat Kecakapan PMR, akan disampaikan kemudian.

-8-
LAMPIRAN 3.A
INDIKATOR UJI SYARAT KECAKAPAN MATERI KEPEMIMPINAN
PMR TINGKAT MULA
No Indikator Kegiatan/Aktifitas
Kompetensi
1 Memiliki pemahaman 1. Ketua/Pengurus
tentang kelas/PMR/OSIS/Dewan
kepemimpinan. Pramuka,
Ekstrakurikuler,dll)
2. Memimpin pasukan pada
Peraturan Baris Berbaris
dengan 4 aba-aba di
tempat dan 4 aba-aba
meninggalkan tempat
2 Memiliki pemahaman 1. Memiliki Media sosial
tentang komunikasi. pribadi / Medsos Unit PMR
2. Dapat mengirim surat
elektronik (e-mail)
3 Memiliki pemahaman Membuat video singkat (maks.
kerjasama. 3 menit) yang berisi:
Pengertian, Tujuan, Manfaat,
Pendukung, penghambat dan
contoh kerjasama yang baik.
Aplikasi bebas (tiktok, snack
video, dll)
4 Memiliki pemahaman Membuat Poster manual pada
motivasi. kertas A4, berwarna, tentang
motivasi belajar, pendidikan
dan kehidupan.
5 Memiliki pemahaman Dokumentasi kegiatan
dinamika kelompok. berkelompok (LDK, PKS, Regu
Pramuka, OSIS, Paskibraka,
merancang program
kelompok, dll)
-9-
Bukti Portofolio
1. FC SK Pengurus Kelas /
PMR / OSIS / Dewan
Pramuka, Ekstrakurikuler,
dll).
2. Dokumentasi (Foto /
Video) memimpin
pasukan (PBB). Video
berkelompok digabung
dan diunggah di akun
youtube sekolah
/madrasah.
1. Cuplikan Layar /
Screenshoot Media
Sosial.
2. Cuplikan Layar /
Screenshoot kotak keluar
pada surat elektronik (e-
mail).
Video peserta dalam 1
sekolah digabung menjadi
satu, diunggah ke youtube
Sekolah/madrasah. Tautan
youtube dimasukkan ke
berkas portofolio
Poster dalam bentuk lukisan
tentang motivasi.
Dimasukkan ke portofolio.
Dokumentasi dalam bentuk
foto kegiatan dan
ditambahkan laporan singkat
kegiatan.
LAMPIRAN 3.B
INDIKATOR UJI SYARAT KECAKAPAN MATERI KEPEMIMPINAN
PMR TINGKAT MADYA
No Indikator Kegiatan/Aktifitas
Kompetensi
1 Memiliki 1. Ketua / Pengurus kelas / PMR 1. FC SK Pengurus Kelas /
pemahaman tentang / OSIS/Dewan Pramuka,
kepemimpinan. Ekstrakurikuler,dll).
2. Memimpin pasukan pada
Peraturan Baris Berbaris 2. Dokumentasi (Foto /
dengan 6 aba-aba di tempat
dan 6 aba-aba meninggalkan
tempat.
2 Memiliki 1. Memiliki Media sosial pribadi
pemahaman tentang / Medsos Unit PMR.
komunikasi. 2. Dapat mengirim surat
elektronik (e-mail).
3 Memiliki Membuat video singkat (maks. 3
pemahaman menit) yang berisi: Pengertian,
kerjasama Tujuan, Manfaat, Pendukung,
penghambat dan contoh
kerjasama yang baik. Aplikasi
bebas (tiktok, snack video, dll)
4 Memiliki Membuat Poster digital tentang
pemahaman motivasi belajar, pendidikan dan
motivasi kehidupan. Aplikasi bebas.
5 Memiliki Dokumentasi kegiatan
pemahaman berkelompok (LDK, PKS, Regu
dinamika kelompok Pramuka, OSIS, Paskibraka,
merancang program kelompok,
dll)
- 10 -
Bukti Portofolio
PMR / OSIS / Dewan
Pramuka, Ekstrakurikuler,
dll).
Video) Memimpin pasukan
(PBB). Video digabung
menjadi satu, diunggah
ke youtube PMR/
Sekolah/Madrasah.
1. Cuplikan Layar /
Screenshoot Media Sosial
2. Cuplikan Layar /
Screenshoot kotak keluar
pada surat elektronik
(email).
Video peserta dalam 1
sekolah digabung menjadi
satu, diunggah ke youtube
Sekolah/madrasah. Tautan
youtube dimasukkan ke
berkas portofolio.
Poster digital tentang
motivasi. Poster di print,
dimasukkan ke berkas
portofolio.
Dokumentasi dalam bentuk
foto kegiatan dan
ditambahkan laporan singkat
kegiatan.
LAMPIRAN 3.C
INDIKATOR UJI KECAKAPAN MATERI KEPEMIMPINAN
PMR TINGKAT WIRA
No Indikator Kegiatan/Aktifitas
Kompetensi
1 Memiliki 1. Ketua/Pengurus
pemahaman tentang kelas/PMR/OSIS/Dewan
kepemimpinan. Pramuka,
Ekstrakurikuler,dll)
2. Memimpin pasukan pada
Peraturan Baris Berbaris
dengan 8 aba-aba di
tempat dan 8 aba-aba
meininggalkan tempat
2 Memiliki 1. Memiliki Media sosial
pemahaman tentang pribadi / Medsos Unit PMR
komunikasi. 2. Dapat mengirim surat
elektronik (e-mail)
3 Memiliki Membuat video singkat (maks. 3
pemahaman menit) yang berisi: Pengertian,
kerjasama. Tujuan, Manfaat, Pendukung,
penghambat dan contoh
kerjasama yang baik. Aplikasi
bebas (tiktok, snack video, dll).
4 Memiliki 1. Membuat Video berdurasi
pemahaman maksimal 2 menit tentang
motivasi. motivasi belajar, pendidikan
dan kehidupan. Aplikasi
bebas.
2. Bukti Video pernah memberi
motivasi khususnya kepada
teman sebaya.
5 Memiliki 1. Dokumentasi kegiatan
pemahaman berkelompok (LDK, PKS,
dinamika kelompok. Regu Pramuka, OSIS,
Paskibraka, merancang
program kelompok, dll)
2. Dokumentasi menjadi
pemimpin dalam dinamika
kelompok
- 11 -
Bukti Portofolio
1. FC SK Pengurus Kelas / PMR
/ OSIS / Dewan Pramuka,
Ekstrakurikuler, dll)
2. Video memimpin pasukan
(PBB). Video peserta
digabung, diunggah ke
youtube. Tautan Youtube
dimasukkan ke Portofolio
1. Cuplikan Layar /
Screenshoot Media Sosial
2. Cuplikan Layar /
Screenshoot kotak keluar
pada surat elektronik
(email)
Video peserta dalam 1 sekolah
digabung menjadi satu,
diunggah ke youtube
Sekolah/madrasah. Tautan
youtube dimasukkan ke berkas
portofolio.
1. Video Komunikasi,
Informasi dan Edukasi
tentang motivasi
2. Video pernah memotivasi
teman sebaya. Video
digabung dan diunggah ke
youtube. Tautan Youtube
di masukkan ke portofolio.
Dokumentasi berupa foto
kegiatan dan ditambahkan
laporan singkat kegiatan
LAMPIRAN 4

INDIKATOR UJI SYARAT KECAKAPAN MATERI KEPEMIMPINAN

(TEORI)

No Indikator Kompetensi Kisi-kisi materi

1 Memiliki pemahaman 1. Pengertian pemimpin, ketua, kepala, kepemimpinan,

tentang kepemimpinan memimpin

2. Tipe-tipe kepemimpinan

3. Anggota PMR sebagai peer model,peer suport, peer

leader

2 Memiliki pemahaman 1. Pengertian komunikasi

tentang komunikasi 2. Cara komunikasi dan media sosial

3. Unsur-unsur dalam komunikasi

4. Faktor Pendukung dan penghambat komunikasi

3 Memiliki pemahaman 1. Pengertian kerjasama

kerjasama 2. Manfaat kerjasama

3. Faktor pendukung dan penghambat kerjasama

4 Memiliki pemahaman 1. Pengertian motivasi

motivasi 2. Tujuan motivasi

5 Memiliki pemahaman 1. Pengertian dinamika kelompok

dinamika kelompok 2. Merencanakan kerja kelompok

- 12 -
LAMPIRAN 5
Contoh Format Portofolio (Perorangan)
PORTOFOLIO UJI SYARAT KECAKAPAN MATERI KEPEMIMPINAN

Indikator Kompetensi : Ket: Diisi indikator kompetensinya

Nama Kegiatan : Ket: diisi nama kegiatannya

Hari, tanggal : Ket: diisi pelaksanaan kegiatannya

Waktu : Ket: diisi waktu pelaksanaan kegiatannya

Tempat : Ket: diisi tempat pelaksanaan kegiatannya

Peserta : Ket: diisi jumlah peserta

Dokumentasi : Dokumentasi Foto/Video/google drive/Link Youtube

Foto/Vidio

………………….,………………..
Mengetahui,
Kepala Sekolah/Madrasah Pembina PMR

…..………………………………… …………………………………
NIP/NIY NIP/NIY

- 13 -
LAMPIRAN 6
FORM PENDAFTARAN
UJI SYARAT KECAKAPAN PMR TINGKAT MULA,MADYA DAN WIRA
PESERTA 1 NAMA LENGKAP :
TTL :
ALAMAT :
NO. HP :
PESERTA 2 NAMA LENGKAP :
TTL :
ALAMAT :
NO. HP :
PESERTA 3 NAMA LENGKAP :
TTL :
ALAMAT :
NO. HP :
PESERTA 4 NAMA LENGKAP :
TTL :
ALAMAT :
NO. HP :
PESERTA 5 NAMA LENGKAP
TTL
ALAMAT
NO. HP
………………….,………………..
Mengetahui,
Kepala Sekolah/Madrasah Pembina PMR

…..………………………………… …………………………………
NIP/NIY NIP/NIY

- 14 -