Klinik Pratama Rawat Inap

Panti Agape Grobogan

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

No RM

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

“Di isi oleh Perawat jaga”

Nama / Umur :
Diagnosa :
Tgl masuk / jam :

Isilah dengan memberi tanda “V” jika sudah dilakukan orientasi / penjelasan tentang :

 Perkenalan diri
 Perkenalan Perawat yang bertanggung jawab
a. Kepala ruang /Koordinator perawat
b. Perawat klinik
 Perkenalan dokter yang bertanggung jawab
 Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar ( Bila Ada )
 Penjelasan Visi Misi Klinik
 Penjelasan prosedur dan tatatertib parkir
 Penjelasan peraturan pengunjung
 Penjelasan hak dan kewajiban pasien
 Penjelasan fasilitas yang ada di klinik
 Penjelasan tentang jenis poli dan jam layanan poli
 Penjelasan tentang jenis pembayaran pasien
 Penjelasn tentang syarat pembayaran pasien
 Penjelasan tentang 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) waktu untuk cuci tangan
 Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.

Pasien/keluarga Grobogan, ........................

Perawat

( ) ( )
 Klinik Pratama Rawat Inap
Panti Agape Grobogan
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

Yth Bpk/Ibu yang menerima pelayanan di Klinik Pratama Rawat Inap Dan bersalin Panti Agape

Mohon Berkenan untuk mengisi Formulis kepuasan Bapak/Ibu setelah menerima layanan kami. Hal
ini guna untuk memberikan masukan bagi kami dalam upaya meningkatkan kualitas layanan kami.
Cara mengisi ini adalah Bapak/Ibu memberikan tanda (V) pada kotak yang tersedia.

Pelayanan Klinik Yang bapak/Ibu Kunjungi :

A. Poli Umum
B. Poli GIGI
C. Persalian
D. Laboratorium
E. IGD
F. Ruang Rawat Inap

Apakah Bapak/Ibu puas dalam penerimaan pelayanan kami :

TINGKAT KEPUASAN
NO URAIAN PERNYATAAN Tidak Kurang Puas Sangat
puas puas puas
1 Keramahan petugas
2 Kerapian petugas dalam berbusana
3 Memperlakuan Bpk/Ibu dengan hormat dan santun
4 Lamanya waktu antrian
5 Lamanya waktu tunggu
6 Kemudahan prosedur layanan
7 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
8 Lamanya waktu tindakan
9 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
10 Petugas bersedia menolong jika ada masalah
11 Kecepatan dalam penanganan masalah
12 Kepuasan atas solusi yang diberikan
13 Petugas tidak memandang status sosial dalam
memberikan pelayanan
14 Apakah petugas Klinik kami menawarkan layanan
lain kepada Bpk/Ibu ?
15 Apakah Petugas Klinik kami memungut biaya selain
biaya yang sudah ditetapkan oleh Klinik ?
16 Kebersihan dan kenyamanan tempat
17 Fasilitas parkir
18 Fasilitas toilet & kamar mandi
19 Fasilitas Mushola
20 Ketepatan Jam Buka layanan

Jika masih ada saran di laur pertanyaan diatas, maka silahakan ditambahkan pada kolom di bawah
ini :

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Trimakasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuisoner ini dan semoga Bapak/Ibu selalu
menjadi mitra kami dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan.

Tertanda
Customer Services
 Klinik Pratama Rawat Inap
Panti Agape Grobogan
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

Klinik Panti Agape