ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

A DENGAN

KRANIOTOMI VP SHUNT HIDROSEFALUS DI RUANG ICU

RSUD KARAWANG

DISUSUN OLEH :

Meisa Siti Hapshoh

4338114901230072

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

HORIZON UNIVERSITY INDONESIA

Jl. Pangkal Perjuangan KM. 1 By Pass Karawang Barat, 41316

Karawang 2023/2024
 SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP KRITIS
PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Klien : Ny. A No. Register :899054

Usia : 58 tahun Tanggal Masuk : 4-09-2023

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 4 - 09-2023

Diagnosa Medis : Kraniotomi Shunt Hidrosefalus

Sumber data : ◻ Pasien ◻Keluarga ◻ Lainnya Rekam medis dan pengkajian ke pasien
Rujukan : ◻ Tidak ◻ Ya,
◻ RS…………………. ◻ Puskesmas…………. ◻Dokter ……………
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien : ◻ SD ◻ SMP ◻ SMA/SMK ◻ D3 ◻ S1 ◻ Lainnya………
Pekerjaan Pasien :
........................................................................................................................................................

A. PRIMERY SURVEI

AIRWAY :  Gurgling
( Jalan Nafas )  Stridor
 Sonor
 Tidak ada sumbatan
BREATHING : RR : 16x / menit Auskultasi
( Pernafasan ) Sianosis : Ya / Tidak ◻Vesikuler
Inspeksi ✓ Ronchi
✓ Simetris ◻Whezing
◻Asimetrik ◻Crackles
◻Terdapat jejas Ya / Tidak
◻Deviasi Trachea Ya/ Tidak Palpasi
◻ Krepitasi
Perkusi ◻ Nyeri tekan Ya/ Tidak
✓ Sonor
◻ Hipersonor

CIRCULATIO : Nadi : 67x / menit Tekanan Darah : 148/ 75 mmHg

N
 Irama : normal MAP : 99
Pulsasi : kuat Tekanan Nadi : 85x/ menit
CRT : < 3 detik Suhu :36,6
Akral : Hangat Nyeri dada : tidak ada
Warna Kulit :
 Sianosis Ya/ Tidak

DISABILITY : Tingkat Kesadaran : Somnolen

GCS : E :3 . M: 4 V: Terpasang ETT
Respon Cahaya : Miosis / Midriasis
Ukuran Pupil : Ka: ………… Ki:…………. Isokor / anisokor
 Kejang
 Pelo
 Hemiparase Ka/ Ki
 Hemiplegia Ka / Ki
 Aphasia
 Disatria
 Pelo
Kekuatan Otot :
0 4
0 4

Refleks Patologis
✓ Babinski (-)
✓ Chadoks (-)
✓ ophenhand(-)
Skala Nyeri Numerik :

Skala Nyeri Menggunakan CPOT :

Interprestasi :………………………………………………...
……………………………………………………………….
EKSPOSURE : Skala Branden : Ada luka post operasi kraniotomi dibagian kepala kiri
Posisi Luka
B. SECONDARY SURVEI

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : ◻ Bersih ✓ Sumbatan ( Berupa ✓sputum ◻ Darah )

Pernapasan

 RR : 16 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas : ◻ Tidak ✓ Ya
 Terpasang ETT : ◻ Tidak ✓ Ya
 Terpasang Ventilator : ◻ Tidak ✓ Ya
Mode : SIMV TV : 420 ml RR :16x/ menit
PEEP: 5 cmH20 I:E 1:2 FiO2 :40%

● Irama : ◻ Tidak Teratur ✓ Teratur

✓ Teratur
● Kedalaman : ◻ Tidak Teratur
◻ Kuning
● Sputum : ✓ Putih ◻ Hijau
◻ kemerahan
● Konsistensi : ◻ Tidak Kental ✓kental
● Suara napas : ✓ Ronchi ◻ Wheezing

b. Sistem Kardiovaskuler : Sirkulasi Perifer

 Nadi : 85 x/mnt Tekanan darah : 135/75 mmhg
 Pulsasi : ✓ Kuat ◻ Lemah
 Akral : ✓ Hangat ◻ Dingin
 Warna kulit : ◻ Kemerahan ✓ Pucat ◻ Cyanosis

Sirkulasi Jantung

 Irama : ◻ Tidak Teratur ◻ Teratur

 Nyeri dada : ✓ Tidak ◻ Ya, Lama : ……………………….
 Perdarahan : ◻ Tidak ◻ Ya, Area perdarahan :
………………………………..

Jumlah :………. cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : ◻ Composmentis ◻ Apatis ✓ Somnolen ◻ Soporo
◻ Soporocoma ◻ Koma
 GCS : Eye : 3 Motorik :4 Verbal : Terpasang ett
 Kekuatan otot : 4

d. Sistem Gastroinsteatinal
 Distensi : ✓ Tidak ◻ Ya, Lingkar perut : ………….. cm
 Peristaltic : ✓ Tidak ◻ Ya, Lama : ……………… x/mnt
 Defekasi : ◻ Tidak Normal ◻ Normal

e. Sistem Perkemihan
 Warna : ◻ Bening ✓ Kuning ◻ Merah ◻ Kecoklatan
 Distensi : ✓ Tidak ◻ Ya
 Penggunaan catheter urine : ◻ Tidak ✓ Ya
 Jumlah urine : 25-50 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

 Hamil : ✓ Tidak ◻ Ya, HPHT : …………… Keluhan :
………………

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : ◻ Gusi ◻ Nassal ◻ Pethecia ◻ Echimosis

◻ Lainnya…………………………...

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

 Turgor kulit : ◻ Tidak Elastis ✓ Elastis
 Terdapat luka ◻ Tidak ✓ Ya, lokasi luka : luka kepala kiri post op
craniotomi
 Fraktur : ✓ Tidak ◻ Ya, lokasi fraktur :
…………………………………………………………………..

 Kesulitan bergerak : ◻ Tidak ◻ Ya

 Penggunaan alat bantu : ✓ Tidak ◻ Ya, nama alat :
…………………………………………………….....

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD : ✓ Tidak ◻ Ya, Warna ……………
 Jumlah …………………. cc/jam
 Drain kepala : ✓ Tidak ◻ Ya, Warna ……………
Jumlah …………………. cc/jam
 IV Line : ◻ Tidak ✓ Ya

 NGT : ◻ Tidak ✓ Ya
Jumlah …………………. cc/jam
 DLL terpasang Cateter urine

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
● Komunitas yang diikuti :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
● Koping : ✓ Menerima ◻ Menolak ◻ Kehilangan ◻ Mandiri

● Afek : ◻ Gelisah ◻ Insomnia ◻ Tegang ◻ Depresi

✓ Apatis
● HDR : ◻ Emosional ✓ Tidak berdaya ◻ Rasa bersalah

● Persepsi penyakit : ◻ Menerima ◻ Menolak

● Hubungan keluarga harmonis : ◻ Tidak ◻ Ya, orang terdekat :

………………

b. Spiritual
● Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….

3. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
◻ Tidak ◻ Ya, Jika Ya : ◻ Pendengaran ◻penglihatan ◻ Kognitif ✓Fisik
◻ Buday ◻ Emosi ◻ Bahasa
a
◻ Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : ✓ Tidak ◻Ya,
Sebutkan…………..
 …………………………………………
……...

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

✓ Diagnosa dan manajemen penyakit ✓ Obat – obatan / Terapi

◻ Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. ◻ Rehabilitasi
◻ Manajemen nyeri
◻ Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

c. Bersedia untuk dikunjungi : ◻ Tidak ◻ Ya, :

✓ Keluarga Kerabat ◻ Rohaniawan
4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
◻ Tidak ✓ Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : ◻ Mandiri ◻ Perlu bantuan, sebutkan

Bantu miring kanan miring kiri

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Analisa Gas Darah : A
Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PH : 7,25 7,37- 7,45
PaCO2 : 53.1 mmHg 35 – 45
PaO2 : 338 mmHg <80
HCO3 : 23.1 mmol/L 22-26
BE : -4 mmol/L (-2)- (3)
Sat O2 : 100% 94.0- 98.0

Hematologi :
Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hb : 11,5 g/dl 11,7-15,5 g/dl
HT : 32,9 % 35.0-47.0
Trombosit : 228 150-400
Luekosit : 9.86 4.40-11.30
 Fungsi hati : Albumin: 3.34g/dL Globulin : -
Fungsi Ginjal : Ureum: 32,3 g/dL Creatinin : 0,39
Faktor pembekuan : APTT: - PTT : -
Foto Thoraks :-
EKG : Sinus Rhytm

1. Analisa data

PROBLEM
NO HARI/TGL DATA PENYEBAB

1 Rabu , 27 April Ds: - Bersihan jalan nafas Sekresi yang

2022 Do: tidak efektif tertahan
- Terdapat sputum
berlebih
- Sputum berwarna
putih
- Terdengar suara
gurgling
- RR 16x/menit

2. Ds: Penurunan kapasitas Obstruksi aliran

Do: adaptif intracranial cairan
- Tekanan darah serebrospinalis
148/75 mmHg
- Tingkat kesadaran
somnolen
- E3 M4 V terpasang
ETT
- Klien tampak lemah
- Klien post operasi
kranitomi indikasi
hidrosefalus
 3. Ds : - Gangguan ventilasi Kelelahan otot
Do : spontan pernapasan
- Klien terpasang
ventilator
- Vt : 420 ml
- PEEP : 5 cmH2o
- Fio2 : 40 %
- N: 67x/ menit
- PO2 : 268 mmHg

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

menggunakan SDKI

- Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yg tertahan

- Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
- Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan

3. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan

dx
I Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif b.d keperawatan selama 3x 24 jam
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan jalan napas
Sputum berwarna dapat meningkat dengan kriteria
putih hasil :
- Produksi sputum
menurun
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Observasi
● Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
● Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
● Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 ● Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
cervical)
● Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
● Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Edukasi
● Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
● Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.tutup
II Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN PENINGKATAN
adaptif intracranial b.d keperawatan selama 3 x 24 jam TEKANAN INTRAKRANIAL (I.06198)
Obstruksi aliran cairan diharapkan kapasitas adaptif Observasi
serebrospinalis intracranial dapat meningkat
dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab

- Tingkat kesadaran peningkatan TIK (mis. Lesi,

meningkat gangguan metabolisme, edema

- Tekanan darah membaik serebral)

- Tekanan intracranial - Monitor tanda/gejala peningkatan

membaik TIK (mis. Tekanan darah

meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
 - Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik

- Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2
optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan

antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
III Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
spontan b.d Kelelahan keperawatan selama 3x 24 jam Observasi
otot pernapasan diharapkan ventilasi spontan • Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
 dapat meningkat dengan kriteria
hasil :
- Po2 membaik
dan upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, )
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
• Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

4. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal : 4 oktober 2023

No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Prf
dx
I Rabu 27 08.30 Melakukan tindakan suction S: -
April 2022 O: Sputum berwarna putih
dengan konsistensi kental
 08.45 Memberikan posisi semi fowler S: -
O: -

III 09.00 S:-

Memonitor saturasi oksigen O: Saturasi o2 100%

09.10 S:
Memonitor nilai AGD O:
- PH : 7.25
- PaCO2 : 53.1 mmHg
- PaO2 : 338 mmHg
- HcO3 : 23.1

I 10.00 S: -
Melakukan tindakan suction O: Sputum berwarna putih
dengan konsistensi kental

II 10.20
Monitor CVP (Central Venous S; -
Pressure) O: CVP 12

13.45 Memberikan obat S: -

O:
- citicoline 2x750 mg
melalui IV
- Novalgin 1 amp
- Asam tranexamat
3x500 mg melalui iv

Tanggal : 5 oktober 2023

No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Prf
dx
I Selasa , 07.00 Melakukan suction S: -
28 April O: Sputum berwarna putih
2022 kental

07.10 Memonitor tanda tanda vital S: -

O:
- Td : 134/76 mmHg
- N: 74 x/m
- RR : 19 x/m
- Spo2 : 100%

07.20 Melakukan oral hygiene S: -

O: tampak bersih setelah
dibersihkan area mulut dan
gigi
II, 08.30 Memonitor CVP
S: -
O : CVP 12,5

I 10.00 Memonitor bunyi nafas tambahan S:-

O: Terdengar bunyi ronkhi

10.20 Melakukan tindakan suction S:

O: Sputum berwarna putih
kental
10.25 Memberikan makan kepada klien S:
O: Makan diberikan melalui
NGT

10.40 Memberikan obat S:

O:
 - citicoline 2x750 mg
melalui IV
- Novalgin 1 amp
- Asam tranexamat
3x500 mg melalui iv
11:00 Memberikan obat S:
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh 36,8 C

Tanggal : 6 oktober 2023

No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Prf
dx
I Rabu 27 14.30 Melakukan tindakan suction S: -
April 2022 O: Sputum berwarna putih
dengan konsistensi kental

14.45 Memberikan posisi semi fowler S: -

O: -

III 15.00 S:-

Memonitor saturasi oksigen O: Saturasi o2 100%

15.10 S:-
 Mengauskultasi bunyi napas O: terdapat ronkhi

I 15.20 S: -
Melakukan tindakan suction O: Sputum berwarna putih
dengan konsistensi kental

II 15.30
Monitor CVP (Central Venous S; -
Pressure) O: CVP 10

16.45 Memberikan obat S: -

- O: citicoline 2x750
mg melalui IV
- Novalgin 1 amp
- Asam tranexamat
3x500 mg melalui iv

5. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 6 oktober 2023

No Hari/tgl Jam Evaluasi Prf
dx
I jumat, 19:00 S: -
6 oktober O:
2023 - Terdapat sputum
- Sputum berwarna putih kental
- Terdengar suara gurgling
- RR 17 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
II 19:05 S:
O:
- Tekanan darah 130/70 mmHg
- Tingkat kesadaran somnolen
- E3 M4 V terpasang ETT
- Klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
II 19:10 S:
O:
- Klien terpasang ventilator
- Vt : 420 ml
- PEEP : 5 cmH2o
- Fio2 : 40 %
- N: 81x/ menit
PO2 : 338 mmHg
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan