FORM AUDIT KEPATUHAN PENGG

PKM TINAMBUNG KABUPATEN POLE

BULAN
NO OBSERVER PETUGAS RUANG
GAUN MASKER BEDAH MASKER N95
 AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
AMBUNG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

APD KET.
PELINDUNG MATA PELINDUNG WAJAH HEAD CAP HANSCOEN SEPATU/BOOT SESUAI
 KET.
TIDAK SESUAI
 FORM KEPATUHAN

NO OBSERVER PETUGAS RUANG

PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
YA TIDAK YA TIDAK
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN
TINDAKAN DI RUANG TINDAKAN & UGD TINDAKAN DI KIA,PERSALINAN,IMUNISASI TINDAKAN DI POLI GIGI
YA TIDAK YA TIDAK YA
TINDAKAN DI POLI GIGI PENGAMBILAN SAMPLE
TIDAK YA TIDAK
 FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
PUSKESMAS TINAMBUNG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

BULAN
Petugas
Peluang Element Penilaian Handwash Handrub Tidak dilakukan
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan

Petugas
Peluang Element Penilaian Handwash Handrub Tidak dilakukan
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan

Petugas
Peluang Element Penilaian Handwash Handrub Tidak dilakukan
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan
Petugas
Peluang Element Penilaian Handwash Handrub Tidak dilakukan
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan
Petugas
Peluang Element Penilaian Handwash Handrub Tidak dilakukan
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan
Petugas
Peluang Element Penilaian Handwash Handrub Tidak dilakukan
Sebelum menyentuh pasien
Setelah menyentuh pasien
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kontak cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan
 FORM AUDIT PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
PUSKESMAS TINAMBUNG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

BULAN

No Elemen Penilaian
1 Limbah terkontaminasi darah, cairan tubuh ke tempat limbah infeksius (kantong kuning)
2 Limbah tidak kontaminasi darah dan cairan tubuh ke tempat limbah non infeksius (kantong hitam)
3 Limbah benda tajam ke tempat limbah tahan tusuk dan tahan air (Safety box)
4 Limbah cair ke saluran khusus
5 Limbah botol infus ke tempat khusus
6 Tempat sampah tidak dibiarkan full,diikat 3/4 penuh
7 Tempat sampah injak dan tertutup rapat
8 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
9 Tidak memberikan benda tajam bekas langsung ke orang lain (menggunakan baki )
10 Kotak limbah benda tajam jika sudah terisi 3/4 ditutup atau disegel dan di label dan dibawa ke tempat penyimpanan sampah sementara
11 . Ada SPO penanganan dan pengelolaan limbah

NILAI
KEPATUHAN
Ya Tidak Ket.
 FORM AUDIT PENYUNTIKAN YANG AMAN
PUSKESMAS TINAMBUNG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

BULAN
RUANGAN

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK

1 Melakukan cuci tangan

2 Siapkan alat (bak instrument, jarum suntik, kapas alkohol,handscoen)

3 Persiapan obat
4 Memakai handscoen
5 Melakukan tindakan aseptik
6 Penyuntikan aman sesuai dengan cara pemberian obat
7 Menutup jarum suntik dengan metode one hand
8 Melepas handscoen
9 Melakukan cuci tangan

Nilai
Kepatuhan
KET
 FORM AUDIT ETIKA BATUK
PUSKESMAS TINAMBUNG KABUPATEN POLEWALI MANDAR

BULAN
PETUGAS

NO Elemen Penilaian Ya
1 Tersedia SOP etika batuk
2 Petugas saat batuk menutup mulut menggunakan tissue/ dengan menggunakan lengan atas bagian atas, jika tidak memakai masker
3 Petugas membuang tissue ke tempat sampah infeksius
4 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah membuang tissue
5 Tersedia poster etika batuk

Nilai
Kepatuhan

PETUGAS

NO Elemen Penilaian Ya
1 Tersedia SOP etika batuk
2 Petugas saat batuk menutup mulut menggunakan tissue/ dengan menggunakan lengan atas bagian atas, jika tidak memakai masker
3 Petugas membuang tissue ke tempat sampah infeksius
4 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah membuang tissue
5 Tersedia poster etika batuk

Nilai
Kepatuhan

PETUGAS

NO Elemen Penilaian Ya
1 Tersedia SOP etika batuk
2 Petugas saat batuk menutup mulut menggunakan tissue/ dengan menggunakan lengan atas bagian atas, jika tidak memakai masker
3 Petugas membuang tissue ke tempat sampah infeksius
4 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah membuang tissue
5 Tersedia poster etika batuk

Nilai
Kepatuhan
Tidak Ket

Tidak Ket

Tidak Ket