Sighat Ta'lik Talak

(dibaca oleh suami dan setelah selesai dibaca kemudian di Tanda tangani oleh suami)

‫ِبْس ِم ِهللا الَّرْح مِن الَّر ِح يِم‬

‫َو َأْو ُفوْا ِباْلَع ْهِد ِإَّن اْلَع ْهَد َك اَن َم ْسُؤ وًال‬
“ Tepatilah janjimu, sesungguhnya janji itu kelak akan dituntut.”

Sesudah akad nikah, saya :

............................... bin ...........................................
berjanji dengan sesungguh hati, bahwa saya akan menepati kewajiban saya sebagai seorang
suami, dan akan saya pergauli istri saya yang bernama :
................................ binti ......................................
dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran syari’at agama Islam.

Selanjutnya saya mengucapkan sighat ta’lik atas istri saya itu sebagai berikut :
Sewaktu-waktu saya :

1. Meninggalkan istri saya tersebut dua tahun berturut-turut,

2. Atau saya tidak memberi nafkah wajib kepadanya tiga bulan lamanya,
3. Atau saya menyakiti badan/jasmani istri saya itu,
4. Atau saya membiarkan (tidak memperdulikan) istri saya itu enam bulan lamanya.

Kemudian istri saya tidak ridho dan mengadukan halnya kepada pengadilan Agama dan
pengaduannya dibenarkan serta diterima oleh pengadilan tersebut, dan istri saya itu
membayar uang sebesar Rp. 10,000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai ‘iwad (pengganti) kepada
saya, maka jatuhlah talak saya satu kepadanya.

Kepada pengadilan tersebut saya kuasakan untuk menerima uang ‘iwad (pengganti) itu dan
kemudian menyerahkannya kepada Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Cq.
Direktorat Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syari’ah untuk keperluan ibadah sosial.

Kalimas, Januari 2013

Suami,

(...............................)