UNTUK ISTRI
Nama : ................................................
Binti : ................................................
Pekerjaan : ................................................
T. Tinggal : ................................................
Kecamatan : ................................................
Kabupaten : ................................................
Tanda tangan wali,
(………………………….)
Saksi-saksi :
1. . ............................................... ( ..................... )
2. . ............................................... ( ..................... )
(……………………………..)
Pernikahan tersebut dilaksanakan dihadapan saksi-
saksi dengan menerima wakilah dari wakilnya/
mentahkimkan dirinya serta meminta untuk dinikahkan
dengan mas kawinnya:
Berupa mas :...............................................
Atau Uang Rp :...............................................
(……………….……….)ْْْْْ(……………….……….)
Setelahْ akadْ nikahْ saya,ْ …………………………ْ binْ
……………………….. berjanji dengan sesungguh hati,
bahwa saya akan menepati janji bila saya meninggalkan
istri saya :
1. Meninggalkan istri saya selama dua tahun berturut-
turut.
2. Tidak memberi nafkah wajib lahir bathin selama
tiga bulan lamanya.
3. Saya memukul/merusakkan badan jasmani istri
saya itu.
4. Saya tidak mempedulikan/memperhatikan selama
enam bulan.
Kemudian istri saya tidak senang yang demikian, maka
istri saya itu memohon passah pada mahcam swsta dan
saya tidaka akan menuntutnya lagi.
(………………………………)