SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menerangkan dan siap diangkat sumpah bahwa saya telah melangsungkan pernikahan secara
Adat dan secara Hukum Islam dengan seorang Wanita yang bernama :
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

Pernikahan tersebut terlaksana di …………..…….……………………….. pada Hari ...……………..

Tanggal ………………………………. Pukul/Jam …………………………. Yang dihadiri oleh saksi-saksi.

Demikian surat keterangan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada pemaksaan atau tekanan dari pihak
manapun baik dari keluarga saya sendiri ataupun pihak keluarga istri saya. Dan untuk memperkuat surat
keterangan saya ini, bahwa saya memang benar telah melangsungkan pernikahan dengan istri saya bernama
……………………………………………………………………., saya membubuhkan tanda tangan saya
dan istri saya diatas Materai dan tanda tangan para saksi yang hadir. Apabila keterangan saya ini tidak benar
maka saya siap dituntut sesuai dengan Hukum Negara dan Hukum Islam dan saya tidak akan melibatkan
siapapun.

………………………, ……..…………..………..
Saksi-saksi: Yang Melangsungkan Pernikahan

1. ………………………. ( )
Pasfoto Pasfoto
3x4 3x4
(Pria) (Wanita)
2. ………………………. ( )
Materai
10.000

3. ………………………. ( ) …………………………..…… ………………………………

Yang menikahkan

(……………………………………)