Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

HIPERTROPI PROSTAT JENJANG

LUCIANA
PERKENALAN

■ Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah tumor jinak yang paling umum terjadi pada pria dan
menyebabkan gejala saluran kemih pada sebagian besar pria berusia di atas 50 tahun.

■ Prevalensi penyakit terbukti meningkat seiring bertambahnya usia.

■ Prevalensi histologis BPH pada otopsi mencapai 50% hingga 60% pada pria berusia 60-an,
dan meningkat menjadi 80% hingga 90% pada pria berusia di atas 70 tahun.

■ Penderita BPE yang disertai BOO disebut prostat jinak

halangan. Gejala saluran kemih bagian bawah (LUTS) hanya menggambarkan gejala saluran kemih yang
dimiliki oleh gangguan yang mempengaruhi kandung kemih dan prostat (jika mengacu pada pria). LUTS
dapat dibagi lagi menjadi gejala penyimpanan dan gejala berkemih.
■ Ada beberapa definisi dalam literatur yang menjelaskan BPH:

■ Ini termasuk:
✓ Obstruksi saluran keluar kandung kemih (BOO),

✓ Gejala saluran kemih bagian bawah (LUTS), dan

✓ Pembesaran prostat jinak (BPE).

■ BPH menggambarkan perubahan histologis, pembesaran prostat jinak (BPE) menggambarkan
peningkatan ukuran kelenjar (biasanya sekunder akibat BPH) dan obstruksi saluran keluar
kandung kemih (BOO) menggambarkan hambatan aliran darah
■ Prostat adalah bagian kelenjar, sebagian struktur fibromuskular seukuran buah
kenari yang mengelilingi bagian pertama uretra pria di dasar kandung kemih

■ Hipertrofi prostat berhubungan langsung dengan proses penuaan dan aktivitas hormon.
Di dalam prostat, testosteron diubah oleh 5α-reduktase menjadi dihidrotestosteron
(DHT). DHT lima kali lebih kuat daripada testosteron dan bertanggung jawab untuk
merangsang faktor pertumbuhan yang mempengaruhi pembelahan sel, yang
menyebabkan hiperplasia dan pembesaran prostat.

■ Ketika prostat membesar, prostat dapat menekan uretra dan hal ini, bersamaan dengan
peningkatan tonus adrenergik, dapat menyebabkan obstruksi aliran keluar kandung kemih dan
menurunkan gejala saluran kemih.
Anatomi Alat Kelamin Pria
Faktor risiko

■ Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan dapat dimodifikasi juga berkontribusi terhadap perkembangan
BPH. Ini telah terbukti mencakup sindrom metabolik, obesitas, hipertensi, dan faktor genetik.

■ Sindrom metabolik
❑ Mengacu pada kondisi yang mencakup hipertensi, intoleransi glukosa/resistensi insulin, dan
dislipidemia.

❑ Meta-analisis menunjukkan bahwa mereka yang menderita sindrom metabolik dan obesitas
memiliki volume prostat yang jauh lebih tinggi. Penelitian lebih lanjut yang mengamati pria dengan
peningkatan kadar hemoglobin glikosilasi (HbA1c) telah menunjukkan peningkatan risiko LUTS.
Keterbatasan penelitian ini adalah tidak adanya perbedaan signifikan pada IPSS, dan efek diabetes
pada LUTS terbukti bersifat multifaktorial.
■ Kegemukantelah terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko BPH dalam
studi observasional. Penyebab pastinya tidak jelas tetapi kemungkinan bersifat
multifaktorial karena obesitas merupakan salah satu aspek dari sindrom
metabolik. Mekanisme yang diusulkan termasuk peningkatan tingkat peradangan
sistemik dan peningkatan kadar estrogen

■ Predisposisi genetikterhadap BPH telah dibuktikan dalam penelitian kohort,

kerabat tingkat pertama dalam satu penelitian menunjukkan peningkatan risiko BPH
empat kali lipat dibandingkan dengan kontrol.
Gejala

❑ Gejala obstruktif: Aliran urin lambat, intermiten, ragu-ragu,

mengejan, pengosongan tidak tuntas, menggiring bola
❑ Gejala iritasi: Urgensi, frekuensi, nokturia
Gejala
Pemeriksaan fisik
HaiPemeriksaan rektal digital (DRE) untuk mengevaluasi ukuran, asimetri, dan perubahan
tekstur apa pun, seperti area umum atau nodul yang dapat mengindikasikan adanya
kanker

HaiDRE melibatkan pemeriksa memasukkan jari ke dalam lubang anus dan meraba prostat
melalui dinding rektum; ini menilai sebagian kecil dari prostat, tetapi area yang paling
mungkin menjadi sarang kanker, yaitu zona perifer.

HaiPenting bagi pasien untuk memberikan persetujuan lisan untuk pemeriksaan intim
ini dan harus ditawari kehadiran pendamping; persetujuan dan tawaran pendamping
harus didokumentasikan.
Evaluasi lebih lanjut di samping tempat tidur meliputi

■ Dipstick urin (singkirkan penyebab lain seperti infeksi)

■ Volume sisa pasca berkemih (apakah kandung kemih dikosongkan dengan benar)

■ IPSS (skor gejala prostat internasional)

■ Grafik frekuensi-volume
Diagnosa BPH

■ Pemeriksaan Rektal Digital (DRE) untuk menilai ukuran prostat

■ Analisis urin
✓ Tes spesimen urin dapat membantu mendeteksi infeksi, hematuria yang tidak terlihat, atau
gangguan metabolisme (glikosuria).

✓ Leukosit dan nitrit merupakan temuan umum pada infeksi; adanya

proteinuria mungkin menunjukkan kondisi nefrologis.
■ PSA (Antigen Spesifik Prostat). Hai
untuk memprediksi volume prostat. Namun, tes antigen spesifik prostat (PSA) harus
digunakan dengan hati-hati, dan tidak boleh dilakukan secara rutin dalam pemeriksaan
penunjang BPH.

HaiKadarnya dapat meningkat pada berbagai kondisi (prostat besar, infeksi, kateterisasi,
kanker prostat) dan dapat menyebabkan kecemasan berlebihan atau pemeriksaan
lebih lanjut yang tidak diperlukan pada pasien.

■ Biopsi prostat
■ Sistem penilaian dengan IPSS (The International Prostate Symptom Score)
sistem IPSS
Pemicu BPH

■ makanan mengandung kolesterol tinggi

■ hormonal : testosteron
■ genetik
Apa itu Hiperplasia dan HIPERTROFI?

• Hiperplasia -→peningkatan jumlah

sel yang dapat mengubah ukuran
organ
• Hipertrofi→peningkatan ukuran sel
yang dapat mengubah ukuran jaringan
 Komplikasi BPH

❑ Retensi urin yang akut dan menyakitkan→gagal ginjal akut

❑ Hematuria
❑ Inkontinensia urin
❑ ISK berulang
❑ Batu kandung kemih

❑ Gagal ginjal kronis

Pilihan terapi

■ Terapi Nonfarmakologis
✓ Memulai dan mempertahankan gaya hidup sehat jantung, termasuk pola makan
rendah lemak, tinggi serat, olahraga teratur, dan tidak merokok.

✓ Pasien harus menghindari konsumsi berlebihan minuman yang mengandung

kafein (yang dapat menyebabkan diuresis).

✓ Jika pasien kelebihan berat badan, ia harus didorong untuk menurunkan berat badan.
Jika pasien menderita diabetes mellitus, dislipidemia, atau hipertensi, ia harus
disarankan untuk mengoptimalkan penanganan gangguan tersebut.
Terapi Farmakologis
Terapi Farmakologi

Antagonis α-Adrenergik :
❑ Semuanya mengendurkan otot polos di prostat dan leher kandung
kemih. Karena antagonisme reseptor α2-adrenergik presinaptik
menghasilkan takikardia dan aritmia,
❑ Agen α-adrenergik generasi pertama, seperti fenoksibenzamin,
telah digantikan oleh antagonis α1 - adrenergik pascasinaps
generasi kedua dan antagonis adrenergik α1A pascasinaptik
uroselektif generasi ketiga.
❖ Agen generasi kedua meliputi : prazosin, terazosin, doxazosin dan alfuzosin.
■ Ini semua adalah α1 - antagonis adrenergik nonselektif.

■ Pada dosis yang biasa digunakan untuk mengobati BPH, formulasi prazosin, terazosin, dan
doxazosin pelepasan segera memusuhi reseptor α1-adrenergik pembuluh darah perifer selain
yang ada di prostat.

■ Akibatnya, sinkop dosis pertama, hipotensi ortostatik, dan pusing merupakan

efek samping yang khas.

■ Pada orang lanjut usia, dampak buruk tersebut dapat menyebabkan jatuh dan patah tulang.
■ Untuk meningkatkan toleransi terhadap efek samping ini, terapi harus dimulai dengan dosis
rendah 1 mg setiap hari dan kemudian dititrasi secara perlahan hingga mencapai dosis
terapeutik penuh selama beberapa minggu.

■ Efek aditif penurun tekanan darah biasanya terjadi bila obat ini
digunakan bersama obat antihipertensi
■ Prazosin memerlukan pemberian dosis dua hingga tiga kali sehari, terazosin, doxazosin, dan alfuzosin
memberikan dosis sekali sehari yang lebih nyaman.

■ Karena prazosin memerlukan dosis dua hingga tiga kali sehari dan mempunyai efek samping kardiovaskular
yang signifikan, maka prazosin tidak direkomendasikan dalam pedoman AUA (American urological
Association) untuk pengobatan BPH.

■ Antagonis α1-adrenergik tidak dipilih sebagai terapi obat tunggal untuk pengobatan BPH
dan hipertensi pada pasien.
■ Saat menggunakan formulasi pelepasan segera dari α1 generasi kedua - antagonis adrenergik
terazosin dan doxazosin, diperlukan titrasi lambat hingga dosis pemeliharaan terapeutik
untuk meminimalkan hipotensi ortostatik dan sinkop dosis pertama
■ Alfuzosin dianggap uroselektif secara fungsional dan klinis karena dosis yang biasa
digunakan untuk mengobati BPH lebih kecil kemungkinannya dibandingkan agen
generasi kedua lainnya untuk menyebabkan efek samping kardiovaskular pada hewan
atau manusia.

■ Alfuzosin harus digunakan dengan hati-hati bila bersihan kreatinin kurang dari
30 mL/menit
❖ Generasi Ketiga α1 - Antagonis Adrenergik
▪ Ada tiga subtipe reseptor α1 -adrenergik:
✓ (a) α1A, yang terdiri dari 70% hingga 75% reseptor α-adrenergik di prostat, leher
kandung kemih, uretra prostat, vesikula seminalis, saluran sperma, dan vas deferens
(bila dirangsang, terjadi kontraksi otot polos dan fase emisi ejakulasi ;
✓ (b) α1B, yang menyebabkan kontraksi otot polos arteri bila distimulasi;
✓ (c) α1D, yang ditemukan di kandung kemih dan otak, namun fungsinya masih belum
jelas
■ Antagonis α1-adrenergik generasi ketiga secara istimewa menghambat reseptor
α1Aadrenergik.

■ Tamsulosin dan silodosin adalah satu-satunya antagonis adrenergik α1A generasi ketiga

■ Blokade reseptor ini melemaskan otot polos prostat dan leher kandung kemih serta meningkatkan
pengosongan kandung kemih pada pasien BPH dan kemungkinan besar menyebabkan gangguan
ejakulasi.

■ Kedua agen ini mempunyai afinitas rendah terhadap reseptor adrenergik α1B vaskular, yang
menjelaskan mengapa hipotensi tidak sesering dosis harian biasa dibandingkan dengan agen
generasi kedua.
■ Uroselektivitas reseptor α1A-adrenergik mempunyai banyak implikasi. Titrasi dosis minimal; oleh
karena itu, pasien dapat memulai tamsulosin 0,4 mg setiap hari

■ Tamsulosin harus diminum 30 menit setelah makan yang sama setiap hari karena makanan
menurunkan bioavailabilitasnya, mengurangi konsentrasi puncak obat dalam serum, dan
menurunkan risiko efek samping hipotensi.

■ Permulaan aksi puncaknya cepat, dalam kisaran 1 minggu. Meningkatkan dosis harian tamsulosin
menjadi 0,8 mg setiap hari menghasilkan peningkatan efektivitas yang tidak konsisten tetapi
meningkatkan efek samping

■ Agen-agen ini dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan hipertensi yang terkontrol dengan baik;
dan penambahan tamsulosin pada furosemide, enalapril, nifedipine, dan atenolol tidak menyebabkan
hipotensi.
 Jenis reseptor alfa adrenergik
➢ Adrenergik non selektif memblokir reseptor alfa1
dan alfa2
➢ Adrenergik selektif hanya menghambat reseptor alfa1
❑ alpha1 : dominan di prostat
❑ alpha2 : dominan di pembuluh darah dan otot
polos
Mekanisme kerja alpha blocker
Selektivitas terhadap reseptor alpha 1a dan alpha 1d pada kelas alpha blockers
Dosis biasa Antagonis αlpha1-Adrenergik
Terapi pemantauan
Interaksi obat antagonis adrenergik alfa satu

■ Inhibitor fosfodiesterase (sildenafil, vardenafil, tadalafil): menyebabkan

hipotensi sistemik dalam dosis besar
HaiHindari antagonis adrenergik alfa satu selama 4 jam setelah
mengonsumsi inhibitor fosfodiesterase

■ Fenitoin dan karbamazepin ; meningkatkan katabolisme hati antagonis

adrenergik alfa satu
■ Simetidin dan diltiazem : menurunkan metabolisme antagonis alfa 1-
adrenergik
Inhibitor Fosfodiesterase Tipe 5

■ Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 mengendurkan otot polos di prostat, uretra, leher

kandung kemih, dan pembuluh darah panggul, inhibitor fosfodiesterase tipe 5
mengganggu jalur Rho-protein kinase (yang mengatur kontraksi otot polos yang
dimediasi oleh stimulasi endotelin dan α-adrenergik), meningkatkan oksigenasi ke
jaringan, dan mungkin mengurangi peradangan

■ Contoh : sildenafil (50 atau 100 mg setiap hari), tadalafil (5 mg setiap hari), vardenafil (10 mg dua
kali sehari)
■ Berdasarkan meta-analisis baru-baru ini, semua inhibitor fosfodiesterase tipe 5 menghasilkan
perbaikan LUTS yang sebanding, namun tadalafil adalah satu-satunya yang disetujui FDA
untuk pengobatan BPH.

■ Jika tadalafil dikombinasikan dengan inhibitor 5α-reduktase, maka tadalafil dapat mengimbangi efek samping
disfungsi seksual yang ditimbulkan oleh inhibitor 5α-reduktase. Selain itu, tindakan mereka saling
melengkapi. Tadalafil dapat mengurangi LUTS dalam waktu seminggu, sedangkan inhibitor 5-αreduktase
dapat menunda perkembangan BPH.

■ Tadalafil mempunyai waktu paruh plasma terpanjang dan durasi kerja terpanjang
di antara inhibitor fosfodiesterase tipe 5. Karakteristik farmakokinetik ini kondusif
untuk pengobatan BPH
■ Jika digunakan dalam kombinasi dengan antagonis α-adrenergik, tindakan pencegahan harus dilakukan
untuk meminimalkan hipotensi, khususnya, tekanan darah pasien harus distabilkan dengan antagonis
α-adrenergik sebelum menambahkan tadalafil.

■ Jika digunakan dalam kombinasi dengan inhibitor 5α-reduktase, tadalafil dapat digunakan sebagai pengganti
antagonis α-adrenergik, dan kombinasi tersebut mungkin berhubungan dengan berkurangnya disfungsi
seksual, terutama pada pasien muda dan aktif secara seksual.

■ Efek samping yang paling umum dari penggunaan tadalafil adalah sakit kepala, muka
memerah, refluks gastroesofageal, sinusitis, gangguan penglihatan, dan nyeri punggung,

■ Nitrat dengan cara pemberian apa pun merupakan kontraindikasi pada pasien yang memakai tadalafil.
Terapi pemantauan
Inhibitor 5-alpha reduktase
Inhibitor 5-Alpha Reduktase :

■ Inhibitor 5α-reduktase diindikasikan untuk penatalaksanaan penyakit BPH sedang hingga

berat pada pasien dengan pembesaran kelenjar prostat minimal 40 g

■ Inhibitor 5α-reduktase dapat memperlambat perkembangan penyakit dan menurunkan

risiko komplikasi penyakit, sehingga mengurangi kebutuhan intervensi bedah

■ Inhibitor 5α-Reduktase mungkin lebih disukai untuk pasien dengan BPH dan pembesaran kelenjar
prostat yang memiliki aritmia yang tidak terkontrol, angina yang tidak terkontrol dengan baik,
menggunakan beberapa obat antihipertensi, atau tidak mampu mentoleransi efek samping hipotensi
dari antagonis α1-adrenergik.
■ Finasteride secara kompetitif menghambat 5α-reduktase tipe II, isoform dominan enzim di
prostat, yang menekan DHT intraprostatik sebesar 80% hingga 90%, dan menurunkan
kadar DHT serum sebesar 70%.

✓ Dosis: 5mg sekali sehari melalui mulut

✓ Finasteride diserap dengan baik dari saluran gastrointestinal (GI) (95%), dan penyerapannya tidak
terpengaruh oleh makanan. Konsentrasi serum puncak dicapai 1 hingga 2 jam setelah pemberian dosis.

✓ Finasterida sangat terikat pada protein. Hati secara ekstensif memetabolisme finasterida menjadi metabolit tidak
aktif, yang sebagian besar diekskresikan melalui tinja.

✓ Waktu paruh plasma adalah 4,7 hingga 7,1 jam, namun waktu paruh biologisnya mungkin lebih lama,
karena penurunan kadar DHT serum bertahan hingga 2 minggu setelah dosis finasteride dihentikan.
■ Dutasteride menghambat 5α-reduktase tipe I dan II, sedangkan finasteride hanya menghambat
tipe II.

■ Dutasteride adalah penghambat nonselektif 5α-reduktase tipe I dan II. Ini lebih cepat dan
sepenuhnya menekan produksi DHT intraprostatik dan menurunkan kadar DHT serum hingga
90%

✓ Dosis : 0,5 mg sekali sehari

■ Dibandingkan dengan antagonis α1-adrenergik, inhibitor 5α-reduktase mempunyai beberapa
kelemahan. Inhibitor 5α-Reduktase mempunyai puncak efek klinis yang tertunda :

HaiInhibitor 5α-Reduktase mempunyai efek klinis puncak yang tertunda,

HaiInhibitor 5α-reduktase menyebabkan lebih banyak disfungsi seksual dibandingkan α1 - antagonis
reseptor adrenergik

■ Setelah obat dihentikan, ukuran prostat dan gejala buang air kecil umumnya kembali ke
kondisi semula.
Terapi pemantauan :
Agen Antikolinergik

■ Lima jenis reseptor muskarinik telah diidentifikasi:

❑ (1) M1 yang terkonsentrasi di otak, lambung, dan kelenjar ludah;
❑ (2) M2 yang terdiri dari 71% hingga 75% reseptor muskarinik di kandung kemih dan
juga ditemukan di saluran pencernaan dan nodus atrioventrikular jantung;
❑ (3) M3 terdiri dari 25% hingga 29% reseptor muskarinik di kandung kemih, dan juga
didistribusikan di kelenjar ludah, saluran pencernaan, saluran udara, dan mata;

❑ (4) M4 yang terdapat pada kandung kemih dan sistem saraf pusat; Dan
❑ (5) M5 yang terdapat di otak dan mata.
■ Contohnya meliputi solifenacin, tolterodine, dan oxybutynin.
■ Meskipun reseptor M2 mendominasi kandung kemih, peningkatan stimulasi reseptor M3 telah
dikaitkan dengan gejala iritasi kandung kemih dan sindrom kandung kemih terlalu aktif.

■ Oleh karena itu, obat antikolinergik selektif M3 dianggap uroselektif

■ Agen antikolinergik uroselektif, menyebabkan mulut kering, konstipasi, dan midriasis

■ Dengan memblokir reseptor muskarinik di otot detrusor, agen antikolinergik dapat

mengurangi kontraksi detrusor tanpa hambatan, mengurangi gejala iritasi berkemih
termasuk frekuensi buang air kecil, urgensi, dan inkontinensia.
■ Dianjurkan agar pasien dievaluasi ulang 4 sampai 6 minggu setelah mulai menggunakan
obat antikolinergik untuk BPH

■ Karena pasien lanjut usia sensitif terhadap efek samping sistem saraf pusat dan mulut
kering, pasien tersebut harus diberikan dosis efektif terendah dan kemudian dititrasi
secara perlahan.

■ Jika pasien sudah menggunakan obat antikolinergik lain (misalnya antipsikotik,

antidepresan, antihistamin, obat antiparkinson), efek samping antikolinergik,
termasuk mulut kering, mual, konstipasi, penglihatan kabur, dan kebingungan, akan
lebih mungkin terjadi dan menjadi lebih parah.

■ Dengan adanya BPH, obat antikolinergik dapat menyebabkan retensi urin akut pada pasien
dengan kontraktilitas detrusor yang buruk.
Perbandingan Antagonis Alfa1-Adrenergik, Inhibitor 5 a-Reduktase,
Inhibitor Fosfodiesterase dan Agen Antikolinergik pada BPH
Pemantauan Obat yang Digunakan dalam Pengobatan BPH
Terapi kombinasi

■ Antagonis α1-adrenergik sebagai terapi awal, obat sering ditambahkan bila gejala
pasien masih mengganggu.
■ Untuk mengurangi gejala iritasi, dapat ditambahkan agen antikolinergik,
mirabegron, atau inhibitor fosfodiesterase tipe 5.

■ Demikian pula, inhibitor 5α-reduktase mempunyai permulaan kerja yang lambat. Untuk meredakan
gejala lebih cepat, antagonis α1-adrenergik, mirabegron, atau inhibitor fosfodiesterase dapat
ditambahkan.

■ Kombinasi-kombinasi ini tidak mengurangi kebutuhan akan operasi prostat atau mengurangi risiko
perkembangan penyakit.
■ Kombinasi antagonis α1 -adrenergik dan inhibitor 5α-reduktase ideal untuk
pasien dengan gejala berat dan pembesaran kelenjar prostat minimal 40 g dan
PSA minimal 1,4 ng/mL (mcg/L),
■ Kerugian dari pengobatan kombinasi meliputi :
A. peningkatan biaya pengobatan,

B. penurunan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan multi-obat, dan

C. peningkatan insiden efek samping obat (misalnya disfungsi seksual)

■ Dalam uji klinis dutasteride versus tamsulosin versus kombinasi dutasteride dan
tamsulosin dievaluasi pada pasien dengan kelenjar prostat 40 mL atau lebih dan
PSA 1,5 ng/mL (mcg/L) atau lebih tinggi.-→Regimen kombinasi lebih efektif dalam mengurangi
gejala 9 bulan setelah dimulainya pengobatan dibandingkan dutasteride saja atau tamsulosin
saja.
Intervensi Bedah

■ Prostatektomi, yang dilakukan secara transurethrally atau suprapubik, merupakan

standar emas untuk pengobatan pasien dengan gejala BPH sedang atau berat dan
untuk semua pasien dengan komplikasi.

■ Ejakulasi retrograde menyulitkan hingga 75% prosedur prostatektomi

transurethral. Komplikasi lain yang terlihat pada 2% –15% pasien
adalah perdarahan, inkontinensia urin, dan disfungsi ereksi
Terapi herbal

■ Agen herbal masih saling bertentangan

■ Produk herbal meliputi : saw palmetto, akar jelatang,

biji labu, pohon plum Afrika
■ Herbal ini tidak dianjurkan untuk pengobatan BPH
■ Pasien harus menyadari bahwa suplemen zinc dosis tinggi dapat
meningkatkan risiko dan perkembangan BPH
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

ANEMIA

LUCIANA
PERKENALAN
◦ Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan hemoglobin (Hb) atau volume sel darah merah (RBC),
yang mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen dalam darah.

◦ Anemia didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai Hb kurang dari 13 g/dL (130 g/L; 8,07 mmol/L) pada pria dan
kurang dari 12 g/dL (120 g/L; 7,45 mmol/L) pada wanita

◦ Kekurangan zat besi adalah penyebab utama anemia di seluruh dunia, mencakup sebanyak 50% kasus.

◦ Di sebagian besar negara berkembang, permasalahan kesehatan ibu dan anak lebih mendapat perhatian, sehingga permasalahan
kesehatan remaja masih terabaikan. Pada masa remaja, terjadi perubahan-perubahan penting, baik secara psikologis maupun sosial,
yang dapat dijadikan sebagai jendela peluang untuk mencegah berbagai masalah kesehatan di masa dewasa nanti.

◦ Anemia dapat mempengaruhi panjang dan kualitas hidup. Studi observasional retrospektif pada pasien hemodialisis dan pasien gagal
jantung menunjukkan bahwa anemia merupakan faktor risiko independen terhadap mortalitas dan anemia secara signifikan mempengaruhi
morbiditas pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir, penyakit ginjal kronis, dan gagal jantung.

◦ Anemia selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko berat badan lahir rendah, kelahiran prematur, dan kematian
perinatal
Klasifikasi Anemia
◦ Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah menjadi makrositik, normositik, atau mikrositik.

◦ Anemia makrositik dapat dibagi menjadi anemia megaloblastik dan nonmegaloblastik. Jenis anemia makrositik dapat
dibedakan secara mikroskopis berdasarkanpemeriksaan apusan darah tepi. Megaloblas adalah sel khas yang menunjukkan
kelainan biokimia dari sintesis DNA yang terhambat, sehingga mengakibatkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang.

◦ Penyebab paling umum dari anemia megaloblastik adalah kekurangan vitamin B12 dan folat

◦ Anemia makrositik nonmegaloblastik dapat timbul akibat penyakit hati, hipotiroidisme, proses hemolitik, dan
alkoholisme.

◦ Contoh anemia mikrositik adalah kekurangan zat besi, sedangkan anemia normositik mungkin berhubungan dengan kehilangan darah
baru-baru ini atau penyakit kronis.

◦ Anemia mikrositik merupakan akibat dari defisiensi kuantitatif sintesis Hb, biasanya akibat defisiensi zat besi atau gangguan
pemanfaatan zat besi.
Klasifikasi Anemia
Tanda dan Gejala Anemia

◦ Tanda-tanda : ◦ Gejala :
• Takikardia • Penurunan toleransi olahraga
• Tampak pucat (paling menonjol pada • Kelelahan
konjungtiva)
• Pusing
• Penurunan ketajaman mental
• Mudah tersinggung

• Peningkatan intensitas beberapa

• Kelemahan
murmur katup jantung
• Palpitasi
• Berkurangnya indra getar atau kelainan
cara berjalan pada defisiensi vitamin B12 • Vertigo
• Sesak napas
• Nyeri dada
Algoritma untuk diagnosis anemia
◦ Anemia diklasifikasikan berdasarkan
ukuran RBC :

◦ Makrositik : jika ukurannya

lebih besar dari biasanya
◦ Normositik : jika ukurannya
berada dalam batas normal
◦ Mikrositik : jika ukurannya
lebih kecil dari biasanya
◦ Anemia makrositik dibagi menjadi :
❖Anemia megaloblastik : defisiensi vit B12 dan asam folat
(anemia hemolitik)
❖Anemia non megaloblastik
◦ Anemia makrositik mungkin disebabkan oleh etiologi seperti:
penyakit hati, hipotiroidisme, dan alkoholisme
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
◦ Defisiensi zat besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling umum terjadi di negara-negara berkembang.

◦ Di negara berkembang, kekurangan zat besi memiliki hubungan yang lebih tinggi dengan kehilangan darah akibat cacing parasit dan kurangnya
asupan makanan.

◦ Di negara maju, hal ini disebabkan oleh perubahan pola makan (seperti veganisme) dan malabsorpsi atau kondisi yang menyebabkan kehilangan
darah kronis.

◦ IDA terjadi pada 2–5% pria dewasa dan wanita pascamenopause, di negara maju. Insidensinya selalu lebih tinggi pada wanita
karena kehilangan darah menstruasi dan tingginya angka IDA pada kehamilan.

◦ Pada pria dewasa, penyebab paling mungkin adalah pendarahan saluran cerna
◦ Zat besi merupakan mikronutrien penting yang dibutuhkan untuk fungsi eritropoietik. Ia memiliki peran lebih lanjut
dalam metabolisme oksidatif dan respon imun seluler.

◦ Kandungan zat besi normal dalam tubuh adalah sekitar 3 sampai 4 g. Besi merupakan komponen Hb, mioglobin, dan sitokrom.
Sekitar 2 g zat besi terdapat dalam bentuk Hb, dan sekitar 130 mg terdapat dalam bentuk protein yang mengandung zat besi
seperti mioglobin. Sekitar 3 mg zat besi terikat pada transferin dalam plasma, dan 1.000 mg zat besi berada sebagai zat besi
penyimpan dalam bentuk feritin atau hemosiderin.

◦ Karena toksisitas zat besi anorganik, tubuh memiliki sistem rumit untuk penyerapan, pengangkutan,
penyimpanan, asimilasi, dan eliminasi zat besi.

◦ Hepcidin adalah pengatur penyerapan zat besi di usus, daur ulang zat besi, dan mobilisasi zat besi dari simpanan hati. Ini
adalah hormon peptida yang dibuat di hati, didistribusikan dalam plasma, dan diekskresikan melalui urin.

◦ Kadar hepcidin yang tinggi menghambat penyerapan zat besi di usus dan daur ulang zat besi makrofag, menyebabkan
eritropoiesis terbatas zat besi dan anemia

◦ Tingkat hepcidin yang rendah mendukung pasokan zat besi sumsum tulang untuk sintesis hemoglobin dan produksi darah merah

◦ Hepcidin mengurangi masuknya besi ke plasma dari sel duodenum yang bersifat absorptif dan makrofag pendaur
ulang besi dengan menghalangi ekspor besi dan dengan menurunkan ferroportin pengekspor besi.
◦ Kebanyakan orang kehilangan sekitar 1 mg zat besi setiap hari. Wanita yang sedang menstruasi bisa kehilangan hingga 0,6%

hingga 2,5% lebih banyak per hari. Kehamilan membutuhkan tambahan 700 mg zat besi dan donor darah dapat mengakibatkan

hilangnya zat besi sebanyak 250 mg. Asupan zat besi harus mencukupi untuk menggantikan kehilangan zat besi harian.

◦ Dari asupan zat besi harian kita, 1-2 mg dapat diserap, sebagian besar melalui duodenum. Besi dalam
bentuk besi, Fe2+, lebih mudah diserap dibandingkan besi dalam bentuk besi, Fe3+

◦ Setelah besi diionisasi oleh asam lambung dan kemudian direduksi menjadi Fe 2+, besi
diserap terutama di duodenum, dan sebagian kecil di jejunum, melalui pengambilan sel
mukosa usus.
Referensi Asupan Makanan Untuk Zat Besi
◦ Tunjangan harian zat besi yang direkomendasikan adalah 8 mg pada pria dewasa dan wanita pascamenopause dan 18 mg
pada wanita menstruasi.

◦ Anak-anak membutuhkan lebih banyak zat besi karena peningkatan volume darah yang berhubungan dengan pertumbuhan, dan wanita hamil mengalami

peningkatan kebutuhan zat besi yang disebabkan oleh perkembangan janin.

◦ Pasien yang berusia lebih dari 65 tahun dengan IDA harus dipertimbangkan untuk menjalani tes perdarahan GI yang tersembunyi. Kehilangan darah pada awalnya harus

dianggap sebagai penyebab IDA pada orang dewasa

◦ Zat besi heme, yang ditemukan dalam daging, ikan, dan unggas, tiga kali lebih mudah diserap dibandingkan zat besi
nonheme yang ditemukan dalam sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan kering, kacang-kacangan, produk biji-bijian, dan
suplemen makanan.

◦ Asam lambung dan komponen makanan lainnya seperti asam askorbat meningkatkan penyerapan
zat besi nonheme.

◦ Komponen makanan yang membentuk kompleks tidak larut dengan zat besi menurunkan penyerapan.
Komponen alami dari biji-bijian, dedak, dan beberapa sayuran, dapat membentuk kompleks yang sulit
diserap dan sebagian menjelaskan peningkatan prevalensi IDA di negara-negara miskin.
◦ Zat besi sangat penting untuk fungsi semua sel. Tanpa zat besi, sel kehilangan kapasitasnya untuk
transpor elektron dan metabolisme energi

◦ Manifestasi kekurangan zat besi terjadi dalam tiga tahap :

✓Pada tahap awal : simpanan zat besi berkurang tanpa penurunan kadar zat besi serum dan dapat dinilai dengan
pengukuran feritin serum. Penyimpanan tersebut memungkinkan zat besi digunakan ketika ada peningkatan
kebutuhan untuk sintesis Hb. Ketika simpanan besi habis, masih terdapat cukup zat besi dari pergantian sel darah
merah harian untuk sintesis Hb. Kehilangan zat besi akan membuat pasien rentan terhadap perkembangan
anemia

✓Tahap kedua : Defisiensi zat besi terjadi ketika simpanan zat besi habis, dan Hb berada di
atas batas bawah normal suatu populasi tetapi dapat diturunkan.

✓Tahap ketiga : ketika Hb turun hingga kurang dari nilai normal.

 Temuan Laboratorium

◦ Temuan laboratorium yang tidak normal pada pasien IDA meliputi kadar besi serum dan feritin yang
rendah serta TIBC yang tinggi

◦ Konsentrasi feritin yang rendah merupakan indikator awal dan paling sensitif dari kekurangan
zat besi

◦ Indeks Hb, Hct, dan RBC biasanya tetap normal pada tahap awal. Pada tahap akhir IDA,
Hb dan Hct turun di bawah nilai normal, dan timbul anemia mikrositik hipokromik.

◦ MCV berkurang lebih awal pada IDA dibandingkan konsentrasi Hb

 Perlakuan
Suplementasi Makanan dan Sediaan Zat Besi Oral

✓ Pengobatan IDA biasanya terdiri dari suplementasi makanan dan pemberian preparat besi oral

✓ Contoh makanan yang tinggi zat besi antara lain hati hewani, sereal/oatmeal yang diperkaya, daging sapi, telur, bayam, lentil, tahu,
dan kacang-kacangan.

✓ Zat besi paling baik diserap dari daging, ikan, dan unggas. Makanan-makanan ini serta sereal tertentu yang diperkaya zat besi dapat membantu
mengobati IDA.

✓ Jus jeruk dan makanan kaya asam askorbat lainnya dapat disertakan dalam makanan yang berpotensi meningkatkan
penyerapan.

✓ Susu dan teh mengurangi penyerapan dan harus dikonsumsi secukupnya.

✓ Dalam kebanyakan kasus IDA, pemberian terapi zat besi oral dengan garam besi Fe 2+ yang larut adalah tepat.

✓ Dosis terapi penggantian zat besi tergantung pada kemampuan pasien dalam mentoleransi zat besi yang diberikan

✓ Untuk pasien dengan IDA, dosis umum yang dianjurkan adalah sekitar 150 hingga 200 mg unsur besi setiap hari, biasanya dalam dua
atau tiga dosis terbagi untuk memaksimalkan toleransi.
◦ Jika pasien tidak dapat mentoleransi dosis harian unsur besi ini, berikan unsur besi dalam jumlah yang lebih kecil
(misalnya tablet tunggal Fe 2+ sulfat 325 mg)

◦ Zat besi sebaiknya diberikan minimal 1 jam sebelum makan karena makanan dapat mengganggu penyerapan
zat besi.

◦ Banyak pasien yang harus mengonsumsi zat besi bersama makanan karena mereka mengalami gangguan GI ketika zat besi diberikan
saat perut kosong.

◦ Sediaan oral meliputi besi sulfat, besi fumarat, besi glukonat, kompleks polisakarida-besi, dan formulasi
besi karbonil.

◦ Formulasi besi parenteral, seperti besi dekstran, natrium besi glukonat, ferumoksitol, besi
karboksimaltosa, dan besi sucr
Karakteristik berbagai formulasi besi
Dampak buruk
◦ Overdosis formulasi zat besi yang tidak disengaja (>60 mg/kg) dapat berakibat fatal.

◦ Hal ini dapat menyebabkan muntah, hematemesis, diare, sakit perut, asidosis, kolaps kardiovaskular dan kematian.

◦ Dalam dosis terapeutik, gangguan gastrointestinal (GI) yang disebabkan oleh iritasi lokal (nyeri perut,
sembelit, mual, diare) dan tinja berwarna gelap adalah efek samping paling umum dari suplemen zat besi
oral.

◦ Formulasi zat besi parenteral dapat digunakan pada mereka yang tidak dapat mentoleransi atau tidak cukup menyerap
zat besi oral, serta mereka yang menerima eritropoietin dengan hemodialisis atau kemoterapi.

◦ Hipersensitivitas yang fatal dan reaksi anafilaktoid dapat terjadi pada pasien yang menerima zat besi parenteral
(terutama formulasi besi dekstran)

◦ Suplementasi zat besi diindikasikan dalam pengobatan anemia defisiensi besi, anemia megaloblastik
B12, dan terapi asam folat, namun penyebab utama defisiensi zat besi perlu dievaluasi sebelum
suplementasi.
Interaksi Obat dengan Garam Besi
Interaksi Obat dengan Garam Besi
Pengobatan keracunan besi:

◦ Overdosis akut zat besi (umumnya terjadi pada anak-anak) perlu dikurangi dengan bilas lambung
dengan larutan natrium bikarbonat untuk mencegah penyerapan zat besi lebih lanjut.

◦ Suntikan deferroxamine (50 mg/kg diulang berdasarkan kadar serum), intramuskular atau intravena
(10 hingga 15 mg/kg/jam hingga maksimum 75 mg/kg/hari), digunakan sebagai penangkal ion
khelat
ANEMI MEGALOBLASTIS
◦ Anemia makrositik dibagi menjadimegaloblastikDananemia nonmegaloblastik

◦ Makrositosis, seperti yang terlihat pada anemia megaloblastik, disebabkan oleh metabolisme DNA abnormal akibat defisiensi vitamin B12
atau folat.

◦ Pada anemia megaloblastik, kelainan yang mendasarinya adalah gangguan sintesis DNA. Pembelahan sel menurun tetapi sintesis RNA dan protein terus
berlanjut. Hal ini menghasilkan sel darah merah yang besar (makrositik) dan rapuh

◦ Anemia megaloblastik akibat obat :

✓ Kloramfenikol

✓ Kotrimoksazol

✓ 5- Fluorourasil

✓ Hidroksiurea

✓ Kontrasepsi oral

✓ 6-Merkaptopurin

✓ Fenitoin

✓ Fenobarbital

✓ Pirimetamin
Anemia Defisiensi Vitamin B12
◦ Tiga penyebab utama kekurangan vitamin B12 adalah

➢asupan yang tidak memadai,

➢Sindrom malabsorpsi, dan pemanfaatan yang tidak memadai

➢ Konsumsi vitamin B12 yang tidak mencukupi jarang terjadi. Biasanya hanya terjadi pada pasien yang merupakan vegan ketat dan bayinya
yang diberi ASI, pecandu alkohol kronis, dan pasien lanjut usia dengan keterbatasan finansial.

➢Penurunan penyerapan vitamin B12 dapat terjadi karena hilangnya faktor intrinsik melalui mekanisme autoimun (seperti
anemia pernisiosa, di mana sel parietal lambung rusak secara selektif), gastritis atrofi kronis, atau pembedahan lambung.

➢ Salah satu penyebab paling umum rendahnya kadar B12 serum adalah ketidakmampuan vitamin B12 dipecah dan dilepaskan
dari protein dalam makanan karena produksi asam lambung yang tidak memadai.

➢Pengobatan Helicobacter pylori dapat meningkatkan status vitamin B12 karena infeksi bakteri ini merupakan penyebab
maag kronis
◦ Vitamin B12 bekerja erat dengan folat dalam sintesis bahan penyusun DNA dan RNA, penting dalam menjaga integritas
sistem saraf, dan berperan dalam biosintesis asam lemak dan produksi energi.

◦ Ini adalah vitamin yang larut dalam air yang diperoleh secara eksogen melalui konsumsi daging, ikan, unggas, produk susu

◦ Cobalamin makanan memasuki lambung, pepsin dan asam klorida melepaskan cobalamin dari protein hewani. Cobalamin
bebas kemudian berikatan dengan Rprotein, yang dilepaskan dari sel parietal dan air liur.

◦ Di duodenum, kompleks cobalamin-R-protein terdegradasi, melepaskan cobalamin bebas. Cobalamin kemudian berikatan dengan faktor
intrinsik (sebuah glikoproteindisekresikan olehsel parietaldari mukosa lambung) yang berfungsi sebagai protein pembawa yang
diarahkan ke sel mirip dengan transferin untuk zat besi.

◦ Kompleks ini menempel pada reseptor sel mukosa di ileum distal, faktor intrinsik dibuang, dan cobalamin
terikat untuk mengangkut protein (transcobalamin I, II, dan III).

◦ Cobalamin yang terikat pada transcobalamin II disekresikan ke dalam sirkulasi dan diambil oleh hati, sumsum tulang, dan sel-
sel lain.

◦ Kebanyakan cobalamin yang bersirkulasi terikat pada transcobalamin I dan transcobalamin III.
◦ Total simpanan vitamin B12 dalam tubuh berkisar antara 2.000 hingga 3.000 mcg, sekitar 50% di
antaranya disimpan di hati. Karena simpanan tubuh sangat banyak, diperlukan waktu 5 hingga 10 tahun
sebelum gejala kekurangan vitamin B12 muncul

◦ Defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan komplikasi neurologis dan hematologi. Biasanya dimulai
dengan parestesia bilateral pada ekstremitas; defisit dalam proprioception dan getaran juga bisa
terjadi. Jika tidak diobati, penyakit ini dapat berkembang menjadi ataksia, gejala mirip demensia,
psikosis, dan kehilangan penglihatan.

◦ Pada anak-anak, kekurangan yang berkepanjangan dapat menyebabkan perkembangan otak yang buruk
Defisiensi Vit B12 yang diinduksi obat

◦ Metformin-→efeknya pada mukosa usus di ileum

◦ Antagonis reseptor H2 dan penghambat pompa proton -→menghambat asam
lambung, lingkungan asam diperlukan agar vit B12 dapat diserap di saluran
cerna dari makanan
Perlakuan
◦ Pasien harus diberi konseling mengenai jenis makanan tinggi kandungan vitamin B12 seperti sereal yang
diperkaya, ikan, hati hewan, susu, kerang, dan yogurt.

◦ Dosis oral harian (1.000-2.000 mcg) vitamin B12 sama efektifnya dengan pemberian intramuskular dalam
mencapai respons hematologi dan neurologis.

◦ Regimen vitamin B12 parenteral awal yang umum digunakan terdiri dari suntikan harian 1.000 mcg
sianokobalamin selama 1 minggu untuk memenuhi simpanan vitamin B12 dalam tubuh dan mengatasi
manifestasi klinis dari defisiensi.

◦ Terapi parenteral lebih disukai untuk pasien yang menunjukkan gejala neurologis sampai gejala
teratasi dan normalisasi indeks hematologi karena diperlukan terapi tindakan paling cepat.

◦ Ketika pasien diubah dari cobalamin parenteral ke bentuk oral, 1.000 mcg cobalamin oral setiap hari
dapat dimulai pada tanggal jatuh tempo berikutnya.
Anemia Defisiensi Asam Folat

◦ Penyebab utama kekurangan asam folat meliputiasupan yang tidak memadai, penurunan penyerapan,
dan peningkatan kebutuhan folat.

◦ Kebiasaan makan yang buruk membuat kekurangan ini lebih umum terjadi pada pasien lanjut usia, remaja
yang pola makannya hanya berupa “junk food”, pecandu alkohol, pecinta makanan, orang miskin, dan
orang yang sakit kronis atau gila.

◦ Penyerapan asam folat dapat menurun pada pasien yang memiliki sindrom malabsorpsi atau yang
pernah mendapat obat tertentu.

◦ Pada pecandu alkohol dengan kebiasaan makan yang buruk, alkohol mengganggu penyerapan asam
folat, mengganggu pemanfaatan asam folat pada tingkat sel, dan menurunkan simpanan asam folat di
hati.
 Anemia Defisiensi Asam Folat
◦ Folat berlimpah di hampir semua sumber makanan, terutama sayuran hijau segar, buah-buahan, ragi, dan protein hewani.

◦ Kebutuhan manusia akan folat bervariasi sesuai usia dan bergantung pada laju metabolisme dan pergantian sel tetapi
umumnya 3 mcg/kg/hari.

◦ Kebutuhan folat harian minimal orang dewasa adalah 50 mcg, tetapi karena penyerapan dari makanan tidak lengkap, disarankan
asupan harian sebesar 200 mcg.

◦ Kebutuhan folat meningkat pada kondisi dimana laju metabolisme dan laju pembelahan sel meningkat (misalnya
kehamilan, masa bayi, infeksi, keganasan, anemia hemolitik).

◦ Asam folat dalam makanan berbentuk poliglutamat dan harus didekonjugasi secara enzimatis di saluran pencernaan menjadi
bentuk monoglutamat sebelum diserap. Setelah diserap, dihidrofolat yang tidak aktif harus diubah menjadi tetrahidrofolat aktif
(asam folinat) oleh dihidrofolat reduktase.

◦ Oleh karena itu, defisiensi dan anemia megaloblastik dapat terjadi dalam waktu 3 sampai 4 bulan setelah penurunan asupan folat.

◦ Beberapa obat telah dilaporkan menyebabkan kekurangan asam folat. Beberapa obat (misalnya azathioprine, 6-mercaptopurine, 5-
fluorouracil, hydroxyurea, dan zidovudine) secara langsung menghambat sintesis DNA. Obat yang dapat memusuhi folat adalah
metotreksat, fenitoin, dll
Penyebab dan akibat penipisan asam folat
◦ Asam folat adalah vitamin yang larut dalam air yang mudah hancur saat dimasak atau diproses. Hal ini diperlukan
untuk produksi DNA dan RNA. Ia bertindak sebagai donor metil untuk membentuk metilkobalamin, yang digunakan
dalam remetilasi homosistein menjadi metionin.

◦ Jalur metabolisme intraseluler :

◦ Manusia tidak dapat mensintesis folat dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan total harian, sehingga mereka bergantung pada

sumber makanan

◦ Sumber makanan utama folat termasuk sayuran segar berdaun hijau, buah jeruk, ragi, jamur, produk susu,
dan organ hewani seperti hati dan ginjal.

◦ Kebanyakan folat dalam makanan hadir dalam bentuk poliglutamat, yang harus dipecah menjadi bentuk
monoglutamat sebelum diserap di usus kecil. Setelah diserap, folat makanan harus diubah menjadi
bentuk aktif tetrahidrofolat melalui reaksi yang bergantung pada cobalamin

◦ Pada populasi umum, tunjangan harian folat yang direkomendasikan adalah:

✓ 400 mcg pada wanita tidak hamil,

✓ 600 mcg pada wanita hamil, dan

✓ 500 mcg pada wanita menyusui.

HaiKarena tubuh menyimpan sekitar 5 hingga 10 mg folat, terutama di hati, penghentian asupan folat
asupan dapat menyebabkan defisiensi dalam waktu 3 sampai 4 bulan.
 Perlakuan
◦ Terapi defisiensi asam folat terdiri dari pemberian asam folat eksogen untuk menginduksi remisi
hematologi, menggantikan simpanan tubuh, dan mengatasi tanda dan gejala.

◦ 1 mg setiap hari sudah cukup untuk menggantikan simpanan, kecuali dalam kasus defisiensi akibat malabsorpsi, dalam hal ini
dosis 1 hingga 5 mg setiap hari mungkin diperlukan.

◦ Asam folat sintetik hampir seluruhnya diserap oleh saluran pencernaan dan diubah menjadi tetrahidrofolat
tanpa cobalamin

◦ Terapi harus dilanjutkan selama sekitar 4 bulan jika penyebab defisiensi dapat diidentifikasi

◦ Contoh makanan tinggi asam folat antara lain hati sapi, sereal yang diperkaya, lentil, sayuran berdaun hijau,
jus jeruk, dan nasi.

◦ Pemberian folat jangka panjang mungkin diperlukan pada kondisi kronis yang berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan folat. Terapi folat dosis rendah (500 mcg setiap hari) dapat diberikan bila obat
antikonvulsan menyebabkan anemia megaloblastik sehingga penghentian terapi antikonvulsan mungkin tidak
diperlukan.

◦ Suplementasi asam folat dengan dosis 400 mcg setiap hari dianjurkan untuk semua wanita. Wanita yang sebelumnya pernah
melahirkan anak dengan cacat tabung saraf atau mereka yang memiliki riwayat keluarga dengan cacat tabung saraf harus
mengonsumsi asam folat 4 mg setiap hari.
ANEMIA INFLAMASI
◦ Untuk menggambarkan ACD dan anemia penyakit kritis.

◦ AI adalah anemia yang biasanya berhubungan dengan proses infeksi atau inflamasi, cedera jaringan, dan
kondisi yang berhubungan dengan pelepasan sitokin proinflamasi

◦ Permulaan anemia pada penyakit kritis terjadi dengan cepat, umumnya dalam hitungan hari, dan sering terjadi
di rumah sakit karena kerusakan jaringan dan perubahan inflamasi akut. Tampaknya produksi sitokin inflamasi
seperti interferon-γ, tumor necrosis factor-a, IL-6, dan IL-1 mengarah pada aktivasi makrofag yang mengonsumsi
dan menghancurkan eritrosit atau penekanan eritropoiesis dengan menghambat prekursor sel darah merah.

◦ ACD memiliki mekanisme serupa, namun berkembang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun akibat kondisi kronis yang

mendasarinya.

◦ AI adalah salah satu bentuk anemia yang paling umum, khususnya di kalangan orang lanjut usia

◦ ACD dikaitkan dengan kondisi penyakit umum yang mungkin menyerupai gejala anemia, yang
menyebabkan diagnosis ACD

◦ Berbagai kondisi yang berhubungan dengan ACD dapat mempengaruhi pasien untuk kehilangan darah (keganasan,
kehilangan darah GI akibat pengobatan aspirin, NSAID, atau kortikosteroid).
Penyakit Penyebab Anemia Peradangan
◦ Faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap anemia pada pasien sakit kritis termasuk sepsis, pengambilan sampel darah
yang sering, kehilangan darah akibat pembedahan, defisiensi besi fungsional yang dimediasi imun, penurunan produksi EPO
endogen, berkurangnya masa hidup sel darah merah, dan perdarahan aktif, terutama pada saluran pencernaan.

◦ Faktor komorbid tambahan termasuk koagulopati dan defisit nutrisi seperti asupan oral yang
buruk dan perubahan penyerapan vitamin dan mineral, termasuk zat besi, vitamin B12, dan
folat.

◦ Hipoksia jaringan yang persisten dapat menyebabkan iskemia serebral, iskemia miokard,
kerusakan beberapa organ, asidosis laktat, dan kematian.

◦ Konsekuensi anemia pada pasien sakit kritis mungkin lebih besar karena peningkatan kebutuhan
metabolik pada penyakit kritis.
◦ AI merupakan respon hipoproliferatif terhadap stimulasi sistem imun seluler oleh berbagai
proses penyakit yang mendasarinya.

◦ Patogenesis AI bersifat multifaktorial dan ditandai oleh:

- respon EPO yang tumpul terhadap anemia, gangguan proliferasi sel progenitor eritroid,

- gangguan homeostatis besi

- peningkatan penyerapan dan retensi zat besi terjadi di dalam sel.

- Sel darah merah memiliki masa hidup yang lebih pendek, dan kapasitas sumsum tulang untuk merespons EPO
tidak cukup untuk mempertahankan konsentrasi normal. Berbagai sitokin, seperti interleukin-1,
interferon-γ, interleukin-6, dan faktor nekrosis tumor yang dilepaskan selama sakit, dapat
menghambat produksi atau kerja EPO atau produksi sel darah merah.
Perlakuan
◦ Agen perangsang eritropoiesis telah digunakan untuk merangsang eritropoiesis pada pasien dengan
gejala AI karena terdapat defisiensi EPO relatif dibandingkan dengan derajat anemia.

◦ Tersedia dua agen: epoetin alfa rekombinan dan darbepoetin alfa rekombinan

◦ ESA mendapat persetujuan FDA untuk digunakan pada AI karena CKD dan infeksi HIV, serta anemia karena
keganasan

◦ Dosis awal epoetin alfa dan darbepoetin alfa biasanya 50 hingga 100 unit per kilogram tiga kali
seminggu dan 0,45 mcg per kilogram sekali seminggu,

◦ Potensi toksisitas dari pemberian ESA eksogen termasuk peningkatan tekanan darah, mual, sakit kepala,
demam, nyeri tulang, dan kelelahan. Efek samping yang kurang umum termasuk kejang, kejadian
trombotik, dan reaksi alergi seperti ruam dan reaksi lokal di tempat suntikan

◦ Transfusi sel darah merah harus dipertimbangkan untuk AI berat dengan komplikasi perdarahan

◦ Risiko transfusi mungkin termasuk penularan infeksi yang ditularkan melalui darah, perkembangan
autoantibodi, reaksi transfusi, dan kelebihan zat besi.

◦ Transfusi biasanya dipertimbangkan bagi mereka yang menderita anemia berat (Hb kurang dari 7-8 g/dL
◦ Banyak pasien sakit kritis menerima transfusi sel darah merah meskipun ada risiko yang terkait
dengan transfusi

◦ Keputusan untuk menggunakan transfusi harus mempertimbangkan risiko, termasuk

penularan infeksi; kelebihan volume, terutama pada pasien dengan gagal ginjal atau jantung;
kelebihan zat besi; dan reaksi yang dimediasi kekebalan seperti reaksi demam, hemolisis, dan
anafilaksis
Anemia hemolitik
◦ Setelah diproduksi di sumsum tulang, hati atau limpa, eritrosit baru dilepaskan ke plasma sebagai eritrosit
yang belum matang, retikulosit. Setelah beredar dalam plasma selama sekitar 120 hari, eritrosit secara
bertahap terdegradasi dan melepaskan hem dan globin yang digunakan kembali dalam tubuh.

◦ Pada anemia hemolitik, umur eritrosit berkurang. Anemia terjadi ketika laju penghancuran eritrosit
melebihi laju produksinya.

◦ Anemia hemolitik merupakan 5% dari seluruh anemia

◦ Pasien dengan anemia hemolitik akut umumnya mengeluh malaise, demam, sakit perut, urin berwarna gelap dan
penyakit kuning.

◦ Urin berwarna gelap karena kelebihan zat besi (haemosiderin) yang dikeluarkan melalui urin. Penyakit kuning
mungkin disebabkan oleh peningkatan pergantian sel yang menyebabkan peningkatan bilirubin serum.
Peningkatan pergantian eritrosit juga tercermin dari peningkatan jumlah retikulosit. Pasien dengan anemia
hemolitik kronis juga biasanya mengalami splenomegali. Anemia mereka biasanya normokromik dan normositik

◦ Obat Terkait dengan anemia hemolitik :

❖Fenobarbital

❖Fenitoin

❖Ketokonazol

❖NSAID

❖Omeprazol

❖Rifampisin
Perlakuan

◦ Tidak ada terapi khusus tetapi steroid dan agen imunosupresif

lainnya telah digunakan untuk penatalaksanaan anemia hemolitik
autoimun
ANEMIA PADA LANJUT
◦ Pasien lanjut usia dengan kejadian anemia tertinggi adalah mereka yang dirawat di rumah sakit, disusul
oleh penghuni panti jompo dan institusi lainnya,

◦ Meskipun kejadian anemia tinggi pada lansia, anemia tidak boleh dianggap sebagai akibat penuaan yang
tidak bisa dihindari

◦ Anemia yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati telah dikaitkan dengan dampak buruk, termasuk rawat inap karena
semua penyebab, rawat inap akibat penyakit kardiovaskular, dan kematian karena semua penyebab.

◦ Anemia dapat memperburuk kondisi neurologis dan kognitif serta dapat berdampak buruk pada kualitas
hidup dan kinerja fisik pada lansia

◦ Disregulasi sitokin proinflamasi, terutama interleukin-6, dapat menghambat produksi EPO atau berinteraksi
dengan reseptor EPO

◦ Meskipun kadar Hb mungkin tetap normal, berkurangnya cadangan sumsum tulang membuat pasien lanjut usia lebih rentan
terhadap penyebab anemia lainnya

◦ Insufisiensi ginjal, yang juga umum terjadi pada pasien lanjut usia, dapat menurunkan kemampuan ginjal untuk
memproduksi EPO. Pasien yang lebih tua sering kali memiliki tingkat kreatinin normal tetapi laju filtrasi glomerulus
menurun
◦ Perdarahan akibat kekurangan zat besi pada lansia mungkin
disebabkan oleh karsinoma, tukak lambung, maag atrofi, maag akibat
obat, perdarahan vagina pascamenopause, atau wasir berdarah.
Perlakuan

◦ Suplementasi zat besi dengan dosis lebih rendah sering direkomendasikan pada lansia (misalnya, 325 mg
besi sulfat sekali sehari) untuk mengurangi kejadian efek samping GI, yang dapat menyebabkan morbiditas
tambahan dan kepatuhan yang buruk.

◦ Vitamin B12 dapat diisi ulang secara oral atau parenteral. Dosis untuk terapi oral adalah 1.000-
2.000 mcg setiap hari

◦ Defisiensi folat diobati dengan suplementasi asam folat 1 mg setiap hari.

Anemia pada Pediatri

◦ Kurangnya Hb normal saat lahir secara langsung berdampak pada penyimpanan zat besi dan meningkatkan risiko IDA

pada 3 hingga 6 bulan pertama kehidupan.

◦ Anak-anak usia 12-17 bulan memiliki risiko paling tinggi terkena kondisi tersebut
◦ Persyaratan penyerapan zat besi mencapai puncaknya selama masa pubertas. Anemia prematuritas dapat terjadi 3
hingga 12 minggu setelah kelahiran pada bayi dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu dan sembuh secara
spontan dalam 3 hingga 6 bulan.

◦ Bayi prematur mempunyai risiko lebih tinggi terkena IDA -→penyerapan GI yang buruk dan peningkatan
kehilangan darah

◦ Penyebab tambahan anemia pada anak-anak termasuk “anemia fisiologis” pada bayi baru lahir,
defisiensi G6PD, dan talasemia.

◦ Defisiensi zat besi dalam makanan pada 6 hingga 12 bulan pertama kehidupan sudah jarang terjadi
saat ini karena meningkatnya penggunaan suplementasi zat besi selama menyusui.
Perlakuan

◦ Pencegahan primer IDA pada bayi, anak-anak, dan remaja merupakan tujuan yang paling tepat karena
keterlambatan perkembangan mental dan motorik berpotensi tidak dapat diubah.

◦ Untuk bayi berusia 9 hingga 12 bulan dengan anemia mikrositik ringan, pengobatan yang paling hemat biaya
adalah uji coba terapi zat besi. Fe 2+ sulfat dengan dosis 3 sampai 6 mg/kg/hari unsur besi yang dibagi satu atau
dua kali sehari di antara waktu makan selama 4 minggu dianjurkan.

◦ Pada anak-anak yang merespons, zat besi harus dilanjutkan selama dua bulan lagi untuk menggantikan
penyimpanan zat besi, bersamaan dengan intervensi pola makan dan pendidikan pasien. Sediaan besi cair
terkadang dapat menodai gigi. Anak-anak harus disarankan untuk menyikat gigi atau berkumur setelah
pemberian.

◦ Untuk anemia makrositik pada anak, folat dapat diberikan dengan dosis 1 mg setiap hari. Namun,
kekurangan vitamin B12 akibat anemia pernisiosa kongenital memerlukan suplementasi vitamin B12
seumur hidup
 Kasus
◦ Ny SH usia 37 tahun dengan BB : 51 kg dan TB : 155 cm, didiagnosis HIV, pneumonia dengan
PCP dan TB paru. Saat ini pasien dalam terapi Efavirenz 600 mg 1x sehari; , tenofovir 300 mg
1x sehari; dan ; kotrimoksazol DS 3x sehari 2 tablet; lamivudine 300 mg 1x sehari; ranitidine
suntik 50 mg tiap 12 jam, rifampisin 450 1x sehari; ac pagi; isoniazid 300 mg 1x sehari;
etambutol 1000 mg 1x sehari dan pirazinamid 1000 mg 1x sehari. Hasil pemeriksaan
laboratorium :
Hb : 9,6 gr/dL ( 12-14 ); Leukosit : 4900 ( 5000-10.000 ); Trombosit : 108.000 ( 150.000-
500.000 ); Ureum : 51,4 ( 21-43 ); kreatinin : 1,5 ( 0,57-1,11 ); albumin : 2,9 ( 3,5-5,2 ); SGOT: 87;
SGPT : 91.

Lakukan analisis terhadap terapi Ny SH dan rekomendasi apa yang dapat Anda berikan.
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

GANGGUAN KOAGULASI
Luciana
Perkenalan

❑ Gangguan koagulasi diakibatkan oleh penurunan trombosit, penurunan fungsi

trombosit, defisiensi faktor koagulasi, atau peningkatan aktivitas fibrinolitik.
❑ Pemeliharaan aliran darah melibatkan 4 komponen utama:
■ Dinding kapal
■ Trombosit
■ Sistem koagulasi
■ Sistem fibrinolitik
 FAKTOR KOAGULASI
■ Proses koagulasi yang menghasilkan trombin terdiri dari dua jalur yang
saling terkait, sistem ekstrinsik dan intrinsik.
■ Sistem ekstrinsik dimulai dengan aktivasi faktor pembekuan VII oleh faktor jaringan
(juga dikenal sebagai tromboplastin).
■ Di sana ia dapat mengikat dan mengaktifkan faktor VII, memulai jalur ekstrinsik.

■ Sistem intrinsik dipicu oleh aktivasi faktor pembekuan XII. Hal ini terjadi ketika
darah bersentuhan dengan kolagen di dinding pembuluh darah yang rusak.

■ Faktor koagulasi dapat dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan sifat

biokimianya :
➢ faktor yang bergantung pada vitamin K (II, VII, IX, dan X),
➢ faktor aktivasi kontak (XI dan XII, prekallikrein, dan kininogen dengan berat molekul
tinggi), dan

➢ faktor sensitif trombin (V, VIII, XIII, dan fibrinogen).

Pembentukan fibrin

■ Trombin berperan penting dalam koagulasi, karena trombin bertanggung jawab dalam
pembentukan fibrin, yang membentuk matriks bekuan darah yang menyerupai jaring.

■ Jika trombin tidak terbentuk atau fungsinya terhambat (misalnya oleh

antitrombin III), koagulasi dihambat
Inhibitor koagulasi

■ Penting untuk membatasi koagulasi pada lokasi lokal

cedera vaskular.
■ Secara endogen, protein C, protein S, antitrombin III, dan inhibitor jalur
faktor jaringan semuanya menghambat faktor koagulasi.

■ Mekanisme kerja beberapa agen antikoagulan, termasuk

heparin dan produk terkait heparin, melibatkan aktivasi
inhibitor endogen ini (terutama antitrombin III).
Pembentukan bekuan fibrin
Mekanisme pembekuan darah
MEKANISME KOAGULASI DARAH
➢ Lapisan sel endotel vaskular yang melapisi pembuluh darah memiliki fenotip antikoagulan,
dan trombosit darah yang bersirkulasi serta faktor pembekuan biasanya tidak terlalu melekat
padanya.

➢ Pada keadaan cedera vaskular, lapisan sel endotel dengan cepat mengalami serangkaian perubahan
sehingga menghasilkan fenotip yang lebih prokoagulan.

➢ Cedera mengekspos protein matriks subendotel yang reaktif seperti kolagen dan faktor
von Willebrand, yang mengakibatkan perlekatan dan aktivasi trombosit, serta sekresi dan
sintesis vasokonstriktor serta molekul perekrut dan pengaktif trombosit.
❖ Dengan demikian,tromboksan A (TXA2) disintesis dariasam arakidonat dalam trombosit dan
merupakan aktivator trombosit dan vasokonstriktor kuat

❖ Produk yang dikeluarkan dari butiran trombosit antara lainadenosin difosfat (ADP),
penginduksi agregasi trombosit yang kuat, danserotonin (5-HT),yang merangsang
agregasi dan vasokonstriksi
❖ Aktivasi trombosit menghasilkan perubahan konformasi pada reseptor integrin aIIb ßIII yang
memungkinkan reseptor tersebut mengikat fibrinogen, yang akan mengikat silang trombosit yang
berdekatan, sehingga terjadi agregasi dan pembentukan sumbat trombosit.
HaiPasien dengan kelainan pada pembentukan sumbat trombosit primer (kelainan pada
hemostasis primer, misalnya kelainan fungsi trombosit, penyakit von Willebrand) biasanya
mengalami pendarahan dari permukaan (gingiva, kulit, menstruasi berat) yang disertai cedera.

HaiSebaliknya, pasien dengan kelainan mekanisme pembekuan darah (hemostasis sekunder, misalnya
hemofilia A) cenderung mengalami pendarahan di jaringan dalam (sendi, otot, retroperitoneum),
seringkali tanpa kejadian pemicu yang jelas, dan perdarahan dapat berulang secara tidak terduga.
❑ Trombus kaya trombosit(trombus putih)terbentuk dalam laju aliran
tinggi dan lingkungan gaya geser arteri yang tinggi.

❑ Trombus arteri oklusif menyebabkan penyakit serius dengan menghasilkan

iskemia hilir pada ekstremitas atau organ vital, dan dapat mengakibatkan
amputasi anggota tubuh atau kegagalan organ.
❑ Gumpalan vena cenderung lebih kaya fibrin, mengandung sejumlah besar sel darah merah yang
terperangkap, dan secara patologis dikenali sebagai bekuan darah.trombus merah.

❑ Trombus Vena Dalam (DVT) dapat menyebabkan pembengkakan parah dan nyeri pada
ekstremitas yang terkena, namun akibat yang paling ditakuti adalah emboli paru (PE). Hal
ini terjadi ketika sebagian atau seluruh bekuan darah terlepas dari lokasinya di sistem vena
dalam dan bergerak sebagai embolus melalui sisi kanan jantung dan masuk ke sirkulasi
arteri pulmonal.

❑ Oklusi arteri pulmonalis besar oleh bekuan emboli dapat memicu gagal jantung
kanan akut dan kematian mendadak
❑ Meskipun semua trombus tercampur, nidus trombosit mendominasi trombus arteri
dan ekor fibrin mendominasi trombus vena.
Faktor pembekuan darah dan obat yang mempengaruhinya
Prosedur Laboratorium
Prosedur Laboratorium
Prosedur Laboratorium
 Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

■ Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan aktivasi
koagulasi sistemik yang menyebabkan pengendapan fibrin intravaskular dalam pembuluh
darah (mikro), dan konsumsi faktor koagulasi dan trombosit secara bersamaan.

■ DIC bukanlah suatu penyakit, namun merupakan komplikasi dari berbagai kelainan, termasuk
sepsis, trauma berat, komplikasi kehamilan, kanker, dan kondisi inflamasi sistemik.

■ Karena aktivasi sistem koagulasi yang terus-menerus dan faktor-faktor lain, seperti gangguan sintesis dan
peningkatan degradasi protein koagulasi dan inhibitor protease, konsumsi faktor pembekuan dan
trombosit dapat terjadi, sehingga mengakibatkan perdarahan dari berbagai tempat.

■ Trombositopenia atau penurunan jumlah trombosit yang cepat merupakan tanda diagnostik yang penting
pada DIC. Jumlah trombosit <100 x 10 (9)/L terlihat pada 50-60% pasien DIC, sedangkan 10-15% pasien
memiliki jumlah trombosit

■ Pada pasien bedah atau trauma dengan DIC, lebih dari 80% pasien memiliki jumlah trombosit kurang dari 100
× 109/L
 Etiologi

■ Konsumsi faktor koagulasi menyebabkan rendahnya tingkat faktor koagulasi pada pasien
DIC.
■ Selain itu, gangguan sintesis, misalnya karena gangguan fungsi hati atau defisiensi
vitamin K, dan hilangnya protein koagulasi, akibat perdarahan masif,
■ Rendahnya tingkat faktor koagulasi tercermin dari tes skrining koagulasi yang berkepanjangan,
seperti waktu protrombin (PT) atau waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT)
■ Pengukuran fibrinogen telah banyak dianjurkan sebagai alat yang berguna untuk diagnosis DIC, namun pada
kenyataannya tidak terlalu membantu dalam diagnosis DIC dalam banyak kasus.

■ Kadar produk pemecahan fibrin dalam plasma (seperti D-dimer) sering digunakan untuk diagnosis
DIC. Produk pembelahan fibrin terdeteksi pada 42% pasien perawatan intensif berturut-turut, pada
80% pasien trauma, dan pada 99% pasien dengan sepsis dan DIC.
■ Spesifisitas produk degradasi fibrin tingkat tinggi terbatas dan banyak kondisi lain, seperti
trauma, pembedahan baru-baru ini, peradangan atau tromboemboli vena, berhubungan
dengan peningkatan FDP atau D-dimer.
■ Kadar antitrombin III dalam plasma, penghambat trombin yang paling penting, sangat
berkurang selama DIC, karena kombinasi konsumsi, degradasi oleh elastase dari neutrofil
yang teraktivasi, dan gangguan sintesis
Pengelolaan
HaiTransfusi trombosit dan plasma

✓ Rendahnya kadar trombosit dan faktor koagulasi dapat meningkatkan risiko perdarahan

✓ Namun, terapi substitusi plasma atau trombosit tidak boleh dilakukan hanya berdasarkan hasil laboratorium saja;
ini hanya diindikasikan pada pasien dengan perdarahan aktif dan pada pasien yang memerlukan prosedur invasif
atau berisiko mengalami komplikasi perdarahan.

✓ Kemanjuran pengobatan dengan plasma, konsentrat fibrinogen, kriopresipitat, atau trombosit tidak
didasarkan pada uji coba terkontrol secara acak, namun tampaknya merupakan terapi rasional pada pasien
pendarahan.

HaiPerawatan antikoagulan
✓ Terapi heparin pada pasien DIC masih kontroversial, heparin setidaknya dapat menghambat
sebagian aktivasi koagulasi pada DIC.

✓ Percobaan besar pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan sedikit manfaat, namun tidak signifikan, dari heparin
dosis rendah pada mortalitas 28 hari pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan sedikit, namun manfaat tidak
signifikan,

✓ Terdapat konsensus umum bahwa pemberian heparin bermanfaat pada beberapa kategori DIC,
seperti karsinoma metastatik, purpura fulminan, dan aneurisma aorta (sebelum reseksi).
HaiPenghambat fibrinolitik

✓ Sebagian besar pedoman merekomendasikan untuk tidak menggunakan obat anti-fibrinolitik, seperti asam
ε-aminocaproic atau asam traneksamat, pada pasien dengan DIC.
Tromboemboli vena (VTE)

■ Pasien mengalami gangguan aliran darah karena tidak dapat bergerak, mengalami
cedera pada endotel pembuluh darah karena beberapa prosedur, dan mengalami
perubahan komposisi darah (yaitu sepsis, peradangan)
■ VTE terjadi terutama akibat kombinasi stagnasi darah rendah dan
hiperkoagulabilitas.
■ Cedera pembuluh darah juga diketahui sebagai faktor penyebab, namun tidak selalu menjadi
penyebab berkembangnya trombosis vena.

■ Faktor-faktor yang meningkatkan risiko hiperkoagulabilitas meliputi pembedahan,

kehamilan, pemberian estrogen, keganasan, infark miokard, dan beberapa kelainan
koagulasi yang didapat atau diturunkan.
 Perlakuan

■ Tujuan pengobatan trombosis vena adalah untuk memungkinkan sirkulasi normal pada
anggota badan dan, jika memungkinkan, untuk mencegah kerusakan pada katup vena,
sehingga mengurangi risiko pembengkakan anggota badan pasca flebitis.

■ Kedua, penting untuk mencoba mencegah PE terkait dan juga

kekambuhan trombosis vena atau PE pada periode risiko setelah
episode awal.
■ Pengobatan VTE terdiri dari penggunaan antikoagulan dan, pada kasus yang
parah, obat trombolitik.
■ Terapi antikoagulan melibatkan penggunaan obat yang bekerja segera (khususnya
heparin) dan antikoagulan oral, yang paling umum adalah warfarin, namun
antikoagulan oral langsung (DOAC) juga merupakan pilihan sebagai alternatif.

■ Antikoagulasi mungkin diperlukan untuk beberapa waktu setelah kejadian awal,

tergantung pada masih adanya faktor risiko terjadinya kekambuhan.
tromboemboli.
Obat yang digunakan dalam Gangguan Koagulasi
Regulasi hemostasis dan fibrinolisis dan intervensi
farmakologis
Antikoagulan

Mekanisme kerja : Menghambat pembentukan bekuan fibrin

❖ Ada 3 jenis antikoagulan :
■ a) Inhibitor Trombin Tidak Langsung

■ b) Inhibitor trombin langsung dan faktor X

■ c) Turunan kumarin yang aktif secara oral (warfarin)
 INHIBITOR THROMBIN TIDAK LANGSUNG

➢ Inhibitor trombin tidak langsung dinamakan demikian karena

efek antitrombotiknya dihasilkan melalui interaksinya dengan
protein terpisah, antitrombin.
➢ Heparin tidak terfraksi (UFH),juga dikenal sebagaiheparin dengan
berat molekul tinggi (HMW), heparin dengan berat molekul rendah
(LMW),dan pentasakarida sintetikfondaparinux.dllmengikat antitrombin
dan meningkatkan inaktivasi faktor Xa.
 Heparin

▪ Heparin bekerja pada sejumlah target molekuler, namun efek antikoagulannya merupakan konsekuensi
dari pengikatan antitrombin III, yang diikuti dengan inaktivasi cepat faktor koagulasi.

▪ Antitrombin III adalah α globulin yang menghambat protease serin trombin (faktor IIa) dan faktor Xa. Dengan
tidak adanya heparin, antitrombin III berinteraksi sangat lambat dengan trombin dan faktor Xa

▪ Ketika molekul heparin berikatan dengan antitrombin III, terjadi perubahan konformasi yang mengkatalisis
penghambatan trombin sekitar 1000 kali lipat.
 Dosis

➢ Pemberian heparin intravena terus menerus dilakukan melalui

pompa infus.
➢ Setelah injeksi bolus awal 80–100 unit/kg, infus kontinu sekitar 15–22
unit/kg per jam diperlukan untuk mempertahankan aktivitas anti-Xa
dalam kisaran 0,3–0,7 unit/mL.
➢ Profilaksis dosis rendah dicapai dengan pemberian heparin
subkutan, 5000 unit setiap 8-12 jam.
➢ Karena bahaya pembentukan hematoma di tempat suntikan, heparin
tidak boleh diberikan secara intramuskular.
Heparin Berat Molekul Rendah (LMWH)

■ LMWH berkompleks dengan antitrombin III dan menonaktifkan faktor Xa (termasuk yang terletak pada permukaan
trombosit) namun tidak terlalu kuat berikatan dengan trombin.

■ Urutan pentasakarida unik yang terkandung dalam heparin dan LMWH memungkinkan pengikatannya
dengan antitrombin III
❑ Rantai pendek, berat molekul rendah (enoxaparin, dalteparin, dan tinzaparin)fraksi heparin menghambat
faktor X yang teraktivasi tetapi memiliki efek yang lebih kecil pada trombin dibandingkan spesies HMW

❑ UM: 2.000-6.000
❑ Memiliki bioavailabilitas yang lebih besar dan durasi kerja yang lebih lama dibandingkan UFH

❑ Dosis dapat diberikan satu atau dua kali sehari sc

❖ FONDAPARINUX

✓ Fondaparinux adalah antikoagulan pentasakarida turunan sintetis yang secara selektif menghambat
faktor Xa

✓ Dengan mengikat secara selektif pada antitrombin III, fondaparinux mempotensiasi (300 hingga 1000 kali
lipat) netralisasi bawaan faktor Xa oleh antitrombin III.

✓ Fondaparinux disetujui untuk digunakan dalam pengobatan DVT dan PE dan untuk
profilaksis tromboemboli vena dalam pengaturan bedah ortopedi dan perut.
✓ Fondaparinux dieliminasi dalam urin terutama sebagai obat tidak berubah dengan waktu paruh eliminasi 17
hingga 21 jam. Ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan ginjal berat
BLOKADE RESEPTOR PLATELET GLIKOPROTEIN IIb/IIIa

▪ Reseptor trombosit GP IIb/IIIa (integrin aIIbß3) berfungsi sebagai reseptor terutama untuk
fibrinogen dan vitronektin tetapi juga untuk fibronektin dan faktor von Willebrand.

▪ Antagonis GP IIb/IIIa digunakan pada pasien dengan sindrom koroner akut.

▪ Contoh :
■ Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
▪ Karena waktu paruhnya yang pendek, obat ini harus diberikan melalui infus terus menerus.
Pemantauan Efek Heparin

❖ Pemantauan ketat terhadapwaktu tromboplastin

parsial teraktivasi (aPTT atau PTT)diperlukan
pada pasien yang menerima UFH.

❖ Toksisitas :

➢ Peningkatan perdarahan dan dapat

mengakibatkan stroke hemoragik

➢ UFH menyebabkan trombositopenia

sementara sedang dan
trombositopenia berat

➢ LMWH dan fondaparinux cenderung tidak

menyebabkan penyakit yang dimediasi kekebalan ini
trombositopenia.
➢ Penggunaan UFH dalam jangka panjang dikaitkan
dengan osteoporosis
Dosis

❑ Enoxaparin profilaksis diberikan secara subkutan dengan dosis 30 mg dua kali sehari
atau 40 mg sekali sehari. Terapi enoxaparin dosis penuh adalah 1 mg/kg subkutan
setiap 12 jam.

❑ Molekul pentasakarida sintetikfondaparinux.dlldengan rajin mengikat antitrombin

dengan aktivitas spesifik yang tinggi, menghasilkan inaktivasi faktor Xa yang efisien.

❑ Fondaparinux memiliki waktu paruh yang panjang yaitu 15 jam, memungkinkan pemberian
dosis sekali sehari melalui pemberian subkutan.

❑ Fondaparinux efektif dalam pencegahan dan pengobatan tromboemboli vena

dan tampaknya tidak bereaksi silang dengan antibodi HIT patologis pada
kebanyakan individu.
 Pembalikan Aksi Heparin

➢ Efek antikoagulan heparin yang berlebihan diobati dengan penghentian obat.

➢ Jika terjadi perdarahan, pemberian antagonis spesifik sepertiprotamin

sulfatditunjukkan.
➢ Untuk setiap 100 unit heparin yang tersisa pada pasien, 1 mg protamine sulfate
diberikan secara intravena; kecepatan infus tidak boleh melebihi 50 mg dalam
periode 10 menit.
➢ Pengalaman yang terbatas menunjukkan bahwa 1 mg protamine sulfate dapat digunakan
untuk menetralkan sebagian 1 mg enoxaparin.
Kontraindikasi

■ Heparin dikontraindikasikan pada pasien dengan :

❖ HIT, hipersensitivitas terhadap obat, perdarahan aktif, hemofilia,

trombositopenia signifikan, purpura, hipertensi berat,
❖ Perdarahan intrakranial,
❖ Endokarditis infektif,
❖ TBC aktif,
❖ Lesi ulseratif pada saluran pencernaan, ancaman aborsi, karsinoma
visceral, atau
❖ Penyakit hati atau ginjal stadium lanjut.
WARFARIN & ANTIKOAGULAN COUMARIN LAINNYA

▪ Warfarin dan antikoagulan kumarin lainnya adalah molekul kecil yang larut
dalam lemak

▪ Warfarin sangat terikat pada protein plasma ( > 99% )

▪ waktu paruhnya yang panjang dalam plasma (36 jam), dan kurangnya ekskresi obat yang tidak
berubah melalui urin.

▪ Mekanisme aksi :mengganggu faktor pembekuan di hati. Obat ini menghambat vit K
epoksida reduktase, yang mengubah vit K epoksida menjadi vit K tereduksi.
Faktor yang bergantung pada vit K meliputi : trombin dan faktor VII, IX, dan X
Penggunaan klinis:

• Komplikasi tromboemboli (profilaksis/pengobatan) atau

■ MI : oral : perhatikan pasien ( fungsi hati, fungsi jantung, usia, status
gizi, risiko perdarahan ). Mulai 2 hingga 5 mg sekali sehari.
➢ Sesuaikan dosis berdasarkan hasil INR, dosis pemeliharaan biasa berkisar antara 2 hingga 10
mg setiap hari

➢ Durasi terapi :
■ DVT yang terprovokasi : minimal 3 bulan

■ MI anterior dengan trombus LV atau berisiko tinggi mengalami trombus LV : 3 bulan setelah MI

➢ Komplikasi tromboemboli (profilaksis/pengobatan) pada geriatri : oral : dosis

awal atau MI = 5 mg, dosis pemeliharaan biasa : 2-5 mg/hari
❑ Kisaran terapeutik untuk terapi antikoagulan oral ditentukan
dalam rasio normalisasi internasional (INR).
❑ INR adalah rasio waktu protrombin (waktu protrombin pasien/rata-
rata waktu protrombin normal untuk laboratorium)
 Interaksi obat

HaiAntikoagulan kumarin sering berinteraksi dengan obat lain dan kondisi penyakit
HaiInteraksi ini secara garis besar dapat dibagi menjadi efek farmakokinetik
dan farmakodinamik
HaiInteraksi paling serius dengan warfarin adalah yang meningkatkan efek
antikoagulan dan risiko perdarahan.
HaiInteraksi yang paling berbahaya adalah interaksi farmakokinetik dengan pirazolon
fenilbutazon dan sulfinpirazon yang sebagian besar sudah usang.
Pembalikan Aksi Warfarin

▪ Efek antikoagulan yang berlebihan dan perdarahan akibat warfarin dapat diatasi dengan
menghentikan obat dan memberikan vitamin K oral atau parenteral.
(phytonadione), plasma beku segar, konsentrat kompleks protrombin, dan
faktor rekombinan VIIa (rFVIIa)
▪ Penting untuk dicatat bahwa karena waktu paruh warfarin yang panjang, dosis tunggal
vitamin K atau rFVIIa mungkin tidak cukup.

▪ Pada AF, DVT, dan PE, nilai target INR adalah 2–3
INHIBITOR THROMBIN LANGSUNG

❑ Inhibitor trombin langsung (DTI) mengerahkan efek antikoagulannya dengan

mengikat langsung ke situs aktif trombin, sehingga menghambat efek hilir
trombin.
❑ Contoh : lepirudin (tidak tersedia lagi), argatroban (molekul kecil dengan waktu paruh
pendek),dabigatran(satu-satunya penghambat trombin langsung yang aktif secara oral)

❑ Mekanisme kerja : penghambat trombin langsung yang menghambat trombin bebas dan
terikat fibrin. Menghambat koagulasi dengan mencegah efek yang dimediasi trombin dan
menghambat agregasi trombosit yang diinduksi trombin.
 INHIBITOR THROMBIN LANGSUNG LISAN

■ Keuntungan penghambatan trombin langsung oral mencakup farmakokinetik dan bioavailabilitas yang
dapat diprediksi,

■ Penggunaan klinis :

➢ Pencegahan stroke dan emboli sistemik pada AF nonvalvular

➢ Dosis : oral : 150 mg dua kali sehari untuk pasien dengan bersihan kreatinin lebih dari
30 mL/menit.
➢ Untuk penurunan bersihan kreatinin 15-30 mL/menit, dosisnya adalah 75 mg dua kali
sehari.
■ Profilaksis VTE setelah operasi penggantian pinggul atau lutut

✓ Dosis Artroplasti pinggul total : oral :awal 110 mg diberikan 1 sampai 4 jam setelah selesai operasi
atau kapandabigatran tidak dimulai pada hari operasi, berikan dosis awal 220 mg setelah hemostasis
tercapai. Dosis pemeliharaan 220 mg sekali sehari selama minimal 10 hingga 14 hari.

✓ Dosis artroplasti lutut total : awal : oralawal 110 mg diberikan 1 sampai 4 jam setelah selesai
operasi ataubila dabigatran tidak dimulai pada hari pembedahan, berikan dosis awal 220 mg setelah
hemostasis tercapai. Dosis pemeliharaan 220 mg sekali sehari selama minimal 10 hingga 14 hari.

✓ Dosis untuk DVT : setelah minimal 5 hari terapi awal dengan antikoagulan parenteral,
150 mg dua kali sehari mengurangi risiko VTE berulang
Pembalikan Efek Obat Antitrombin

❑ Seperti obat antikoagulan lainnya, toksisitas utama dabigatran adalah pendarahan. Dabigatran akan
memperpanjang PTT, waktu trombin, yang dapat digunakan untuk memperkirakan efek obat jika diperlukan.

❑ Idarucizumab adalah fragmen Fab antibodi monoklonal yang dimanusiakan

❖ mengikat dabigatran dan membalikkan efek antikoagulan.

❖ Obat ini disetujui untuk digunakan dalam situasi yang memerlukan pembedahan segera atau untuk pendarahan yang
mengancam jiwa.

❖ Dosis yang dianjurkan adalah 5 g diberikan secara intravena. Jika perdarahan kembali terjadi, dosis kedua dapat
diberikan. Obat ini terutama diekskresikan melalui ginjal. Waktu paruh pada pasien dengan fungsi ginjal normal
adalah sekitar 1 jam.
Inhibitor Faktor Xa Oral Langsung

■ Penghambat Xa oral :rivaroxaban, apixaban dan edoxaban

■ Memiliki permulaan kerja yang cepat dan waktu paruh yang lebih pendek

■ Obat-obatan ini diberikan dengan dosis oral tetap dan tidak memerlukan pemantauan

■ Mekanisme : Penghambatan faktor Xa mengurangi produksi trombin (IIa) dari

protrombin
Penggunaan Klinis

■ Agen ini disetujui untuk pencegahan stroke pada fibrilasi atrium nonvalvular, serta
pengobatan DVT dan PE
■ Dosis untuk :

➢ Trombosis vena dalam (DVT):oral : 15 mg setiap hari dengan makanan selama 21 hari (rivaroxaban)

➢ Trombosis vena superfisial, gejala akut (penggunaan di luar label):oral: 10 mg sekali sehari selama 45 hari

➢ AF nonvalvular (untuk mencegah stroke dan emboli sistemik);oral 20 mg sekali sehari dengan
makan malam (rivaroxaban)

➢ Sindrom koroner akut (ACS):oral : 2,5 mg dua kali sehari,berikan dalam kombinasi dengan aspirin dosis
rendah ditambah clopidogrel (apixaban)

➢ Trombositopenia yang diinduksi heparin (penggunaan di luar label);dengan atau tanpa trombosis : oral : 15 mg dua
kali sehari dengan makanan selama 21 hari atau sampai jumlah trombosit pulih (rivaroxaban)
Agen trombolitik
❑ Yang paling umum adalah bentuk endogenaktivator plasminogen jaringan (t-
PA : alteplase,tenecteplase dan reteplase ) atau protein yang disintesis oleh
streptokokus (streptokinase ).
❑ Semua diberikan iv.

❑ Mekanisme aksi :
✓ Agen trombolitik bekerja secara langsung atau tidak langsung untuk mengubah plasminogen menjadi
plasmin, yang kemudian memecah fibrin, sehingga menghancurkan trombus.

✓ Pelarutan dan reperfusi bekuan darah terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi ketika terapi dimulai lebih awal
setelah pembentukan bekuan darah karena bekuan darah menjadi lebih tahan terhadap lisis seiring
bertambahnya usia.

✓ Sayangnya, peningkatan trombus lokal dapat terjadi ketika bekuan darah larut,
menyebabkan peningkatan agregasi trombosit dan trombosis.

✓ Strategi untuk mencegahnya antara lain dengan pemberian obat antiplatelet, seperti
aspirin, atau antitrombotik
Diagram sistem fibrinolitik
Aktivator plasminogen jaringan

▪ Enzim yang secara langsung mengubah plasminogen menjadi plasmin. Ia memiliki sedikit
aktivitas kecuali terikat pada fibrin.

▪ Pada tingkat farmakologis t-PA yang digunakan dalam terapi trombolitik, spesifisitas bekuan darah
hilang.
Streptokinase

▪ Streptokinase adalah protein ekstraseluler yang dimurnikan dari kaldu kultur streptokokus b-hemolitik grup
C. Ini membentuk kompleks satu-ke-satu yang aktif dengan plasminogen.

▪ Kompleks yang aktif secara enzimatik ini mengubah plasminogen yang tidak terkompleks menjadi enzim plasmin yang
aktif

▪ Kompleks enzimatik ini mengkatalisis konversi plasminogen tidak aktif menjadi plasmin aktif.

▪ Selain hidrolisis sumbat fibrin, kompleks juga mengkatalisis degradasi fibrinogen, serta
faktor pembekuan V dan VII Selain hidrolisis sumbat fibrin, kompleks juga
mengkatalisis degradasi fibrinogen, serta faktor pembekuan V dan VII
▪ Selektivitas nonfibrin dan reaksi alergi membatasi penggunaannya tetapi masih digunakan
untuk pengobatan infark miokard akut, emboli paru akut (PE), vena dalam.
trombosis (DVT), reperfusi arteri perifer yang tersumbat, dan kateter vena karena biayanya
lebih rendah.
Urokinase

HaiUrokinase diproduksi secara alami di dalam tubuh oleh ginjal.

HaiUrokinase terapeutik diisolasi dari kultur sel ginjal manusia dan memiliki
antigenisitas rendah.
HaiUrokinase secara langsung memutuskan ikatan arginin-valin dari plasminogen untuk menghasilkan
plasmin aktif.

HaiIni hanya disetujui untuk lisis emboli paru. Penggunaan di luar label termasuk
pengobatan MI akut, tromboemboli arteri, trombosis arteri koroner, dan DVT.
Penggunaannya sebagian besar telah digantikan oleh agen lain yang memiliki
rasio manfaat dan risiko yang lebih baik.
Alteplase, reteplase, dan tenekteplase

■ Alteplase (sebelumnya dikenal sebagai aktivator plasminogen jaringan atau tPA) adalah
protease serin yang aslinya berasal dari kultur sel melanoma manusia. Sekarang
diperoleh sebagai produk teknologi DNA rekombinan

■ Alteplase memiliki afinitas yang rendah terhadap plasminogen bebas dalam plasma, namun dengan cepat
mengaktifkan plasminogen yang berikatan dengan fibrin dalam trombus atau sumbat hemostatik.

■ Alteplase dikatakan “selektif fibrin” pada dosis rendah. Alteplase disetujui untuk
pengobatan MI, PE masif, dan stroke iskemik akut.
■ Alteplase mempunyai waktu paruh yang sangat pendek (5 sampai 30 menit), oleh karena itu
sebagian dari dosis total disuntikkan secara intravena sebagai bolus dan sisa obat
diberikan selama 1 sampai 3 jam, tergantung pada indikasinya.

■ Alteplase dapat menyebabkan angioedema, dan mungkin terdapat peningkatan risiko efek
ini bila dikombinasikan dengan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE).
■ Reteplase adalah turunan tPA rekombinan yang lebih kecil dan direkayasa secara genetik

■ Tenecteplase adalah tPA rekombinan dengan waktu paruh lebih lama dan afinitas pengikatan fibrin
lebih besar dibandingkan alteplase

■ Tenecteplase disetujui hanya untuk digunakan pada MI akut.

■ Tenecteplase memiliki waktu paruh yang lebih panjang sehingga dapat diberikan
secara bolus intravena
Indikasi & Dosis

■ Pemberian obat fibrinolitik melalui rute intravena diindikasikan pada kasus :

➢ emboli paru dengan ketidakstabilan hemodinamik,

➢ trombosis vena dalam yang parah seperti sindrom vena caval superior, dan
tromboflebitis asendens pada vena iliofemoral dengan edema ekstremitas bawah
yang parah.
➢ Obat ini juga diberikan secara intraarteri, terutama untuk penyakit pembuluh darah
perifer.
❑ Streptokinase diberikan melalui infus intravena dengan dosis awal
250.000 unit, diikuti 100.000 unit/jam selama 24–72 jam.
❑ Pasien dengan antibodi antistreptokokus dapat mengalami demam,
reaksi alergi, dan resistensi terapeutik.
❑ Urokinase memerlukan dosis muatan 300.000 unit yang diberikan selama 10 menit
dan dosis pemeliharaan 300.000 unit/jam selama 12 jam.

❑ Alteplase (t-PA) :
✓ Stroke iskemik akut : 0,9 mg/kgBB ( 10% sebagai bolus iv, 90% sebagai
infus kontinu selama 60 menit )
Obat Antiplatelet

■ Fungsi trombosit diatur oleh tiga kategori zat :

✓ A. Kelompok pertama terdiri dari agen-agen yang dihasilkan di luar trombosit yang
berinteraksi dengan reseptor membran trombosit, misalnya katekolamin, kolagen,
trombin, dan prostasiklin.

✓ B. Kategori kedua berisi agen yang dihasilkan di dalam trombosit yang berinteraksi
dengan reseptor membran, misalnya ADP, prostaglandin D2, prostaglandin E, dan
serotonin.

✓ C. kelompok ketiga terdiri dari agen-agen yang dihasilkan di dalam trombosit yang
bekerja di dalam trombosit, misalnya prostaglandin endoperoksida dan tromboksan A2 ,
nukleotida siklik cAMP dan cGMP, dan ion kalsium
Aspirin

■ Stimulasi trombosit oleh trombin, kolagen, dan ADP menghasilkan aktivasi fosfolipase
membran trombosit yang membebaskan asam arakidonat dari fosfolipid membran
■ Asam arakidonat pertama-tama diubah menjadi prostaglandin H2 oleh COX1

■ Prostaglandin H2 selanjutnya dimetabolisme menjadi tromboksan A2, yang dilepaskan ke dalam plasma.

■ Tromboksan A2 mendorong proses agregasi yang penting untuk pembentukan sumbat

hemostatik dengan cepat
Penggunaan terapeutik

■ Aspirin digunakan dalam pengobatan profilaksis iskemia serebral sementara,

untuk mengurangi kejadian infark miokard berulang, dan untuk menurunkan
angka kematian dalam rangka pencegahan infark primer dan sekunder.

■ Inaktivasi total trombosit terjadi dengan pemberian aspirin 75 mg setiap hari. Dosis
aspirin antiplatelet yang direkomendasikan berkisar antara 50 hingga 325 mg setiap
hari.

■ ACS, Infark miokard : awal 162-325 mg , pemeliharaan 81-325 mg sekali

sehari, bila digunakan dengan ticagrelor dosis aspirin yang dianjurkan
adalah 81 mg/hari.
■ Tromboksan A2 mendorong proses agregasi yang penting untuk pembentukan sumbat hemostatik
dengan cepat.

■ Aspirin menghambat sintesis tromboksan A2 melalui asetilasi residu serin pada sisi aktif COX-1,
sehingga menonaktifkan enzim secara ireversibel

■ Hal ini menggeser keseimbangan mediator kimia untuk mendukung efek antiagregasi
prostasiklin, sehingga mencegah agregasi trombosit

■ Efek penghambatannya cepat, dan penekanan tromboksan A2 yang diinduksi aspirin serta
penekanan agregasi trombosit berlangsung seumur hidup trombosit, yaitu sekitar 7
hingga 10 hari
■ Pemberian aspirin secara berulang mempunyai efek kumulatif pada fungsi trombosit.

■ Efek samping : Aspirin dengan dosis yang lebih tinggi meningkatkan toksisitas yang berhubungan dengan obat serta
kemungkinan bahwa aspirin juga dapat menghambat produksi prostasiklin.

■ Waktu perdarahan diperpanjang dengan pengobatan aspirin, menyebabkan komplikasi yang mencakup
peningkatan kejadian stroke hemoragik dan perdarahan gastrointestinal (GI), terutama pada dosis obat
yang lebih tinggi
TIENOPIRIDIN: TICLOPIDIN,CLOPIDOGREL, & PRASUGREL

▪ Ticlopidine, clopidogrel, dan prasugrel mengurangi agregasi trombosit

dengan menghambat jalur ADP trombosit.
▪ Obat-obatan ini memblokir reseptor ADP P2Y12 pada trombosit secara permanen.

■ Berbeda dengan aspirin, obat ini tidak berpengaruh pada metabolisme

prostaglandin.

▪ Penggunaan tiklopidin, clopidogrel, atau prasugrel untuk mencegah trombosis kini

dianggap sebagai praktik standar pada pasien yang menjalani pemasangan stent
koroner.
▪ Ticlopidine disetujui untuk pencegahan stroke pada pasien dengan riwayat serangan iskemik transien (TIA)
atau stroke trombotik, dan dalam kombinasi dengan aspirin untuk pencegahan trombosis stent koroner.

▪ Efek samping tiklopidin meliputi mual, dispepsia, dan diare pada 20% pasien, perdarahan pada 5%
pasien, dan yang paling parah, leukopenia pada 1%.

▪ Leukopenia dideteksi dengan pemantauan rutin jumlah sel darah putih selama 3 bulan
pertama pengobatan.
▪ Dosis tiklopidin adalah 250 mg dua kali sehari secara oral. Karena profil efek samping yang signifikan,
penggunaan tiklopidin atau pencegahan stroke harus dibatasi pada mereka yang tidak toleran atau gagal
dalam terapi aspirin.

▪ Dosis tiklopidin kurang dari 500 mg/hari mungkin berkhasiat dengan efek samping yang lebih sedikit.
Klopidogrel

■ Clopidogrel disetujui untuk pasien dengan : Hai

angina tidak stabil atau infark miokard akut non-ST-elevasi (NSTEMI) yang
dikombinasikan dengan aspirin;

Haiuntuk pasien dengan infark miokard ST-elevasi (STEMI); atau infark

miokard baru-baru ini,
Haipukulan, atau
Haipenyakit arteri perifer yang sudah mapan.
Dosis

❑ Untuk NSTEMI, dosisnya adalah 300 mg dosis awal per oral diikuti dengan clopidogrel 75 mg setiap hari,
dengan dosis aspirin harian 75–325 mg.

❑ Untuk pasien dengan STEMI, dosis clopidogrel yang diberikan adalah 75 mg setiap hari secara oral, dikombinasikan dengan
aspirin seperti di atas;

❑ untuk infark miokard, stroke, atau penyakit pembuluh darah perifer baru-baru ini, dosisnya adalah 75 mg/hari.

❑ Efek antitrombotik clopidogrel bergantung pada dosis; dalam waktu 5 jam setelah dosis
pemuatan oral 300 mg, 80% aktivitas trombosit akan terhambat.

❑ Dosis pemeliharaan clopidogrel adalah 75 mg/hari, yang mencapai penghambatan trombosit maksimum.

❑ Durasi efek antiplatelet adalah 7-10 hari.

Dampak buruk

■ Clopidogrel memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan tiklopidin dan jarang
berhubungan dengan neutropenia. Purpura trombositopenik trombotik telah dilaporkan.
Karena profil efek sampingnya yang lebih baik dan persyaratan dosisnya, clopidogrel sering
kali lebih dipilih dibandingkan tiklopidin.
Prasugrel

▪ Prasugrel, mirip dengan clopidogrel, disetujui untuk pasien dengan sindrom koroner akut.

▪ Obat ini diberikan secara oral dengan dosis awal 60 mg dan kemudian 10 mg/hari dalam kombinasi dengan aspirin seperti yang
dijelaskan pada clopidogrel.

▪ Risiko pendarahan besar dan kecil meningkat dengan prasugrel.

▪ Prasugrel dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat TIA atau stroke karena peningkatan risiko
perdarahan.

▪ Berbeda dengan clopidogrel, status genotipe sitokrom P450 bukan merupakan faktor penting
dalam farmakologi prasugrel.
Ticagrelor

❖ Jenis inhibitor ADP yang lebih baru (cyclopentyl triazolopyrimidine) dan juga disetujui
untuk penggunaan oral dalam kombinasi dengan aspirin pada pasien dengan
sindrom koroner akut.

❖ Cangrelor adalah penghambat P2Y12 parenteral yang disetujui untuk penggunaan IV dalam
intervensi koroner pada pasien tanpa ADP P2Y12 sebelumnya
 OBAT TAMBAHAN ARAH ANTIPLATELET

• Cilostazoladalah penghambat fosfodiesterase yang mendorong vasodilatasi dan

penghambatan agregasi trombosit.

• Cilostazol digunakan terutama untuk mengobati klaudikasio intermiten.

❑ Dipiridamolmerupakan vasodilator yang juga menghambat fungsi trombosit dengan

menghambat penyerapan adenosin dan aktivitas cGMP fosfodiesterase.

❑ Dipyridamole sendiri mempunyai sedikit atau tidak ada efek menguntungkan.

OBAT YANG DIGUNAKAN PADA GANGGUAN PERDAGANGAN

❖ Vitamin K :
✓ Pembekuan darah yang tidak memadai dapat disebabkan oleh kekurangan vitamin K, kesalahan sintesis faktor
pembekuan yang ditentukan secara genetik (hemofilia), trombositopenia.

✓ Vitamin K adalah zat yang larut dalam lemak yang ditemukan terutama pada sayuran berdaun hijau.

✓ Permulaan efek tertunda selama 6 jam tetapi efeknya selesai dalam 24 jam ketika mengobati
depresi aktivitas protrombin yang disebabkan oleh kelebihan warfarin atau defisiensi vitamin K.

✓ Pemberian vitamin K1 secara intravena harus dilakukan perlahan, karena infus yang cepat dapat menyebabkan sesak
napas, nyeri dada dan punggung, dan bahkan kematian.

✓ Vitamin K saat ini diberikan kepada semua bayi baru lahir untuk mencegah penyakit hemoragik
akibat kekurangan vitamin K1, yang umum terjadi pada bayi prematur.
■ Agen antiplasmin
HaiBerharga untuk pencegahan atau pengelolaan episode perdarahan akut
pada pasien hemofilia
HaiAsam traneksamat : menghambat fibrinolisis dengan menghambat aktivasi plasminogen
INHIBITOR FIBRINOLITIK: ASAM AMINOCAPROIC

❖ Asam aminokaproat, yang secara kimia mirip dengan asam amino lisin, adalah penghambat
fibrinolisis sintetik. Ini secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen

■ Obat ini cepat diserap secara oral dan dibersihkan dari tubuh melalui ginjal.

❖ Asam traneksamatmerupakan analog asam aminokaproat dan memiliki sifat yang sama.

❖ Ini diberikan secara oral dengan dosis muatan 15 mg/kg diikuti dengan 30 mg/kg setiap 6 jam.
■ Efek samping obat ini meliputi :
✓ trombosis intravaskular akibat penghambatan aktivator plasminogen,

✓ hipotensi,
✓ miopati,
✓ ketidaknyamanan perut,

✓ diare, dan
✓ hidung tersumbat.

■ Obat tidak boleh digunakan pada pasien dengan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau
perdarahan genitourinari pada saluran atas, (ginjal dan ureter) karena potensi pembekuan yang
berlebihan
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

HAID
GANGGUAN TERKAIT

LUCIANA
 Perkenalan

❑ Masalah terkait siklus menstruasi sering terjadi pada wanita

usia subur
❑ Perawatan obat untuk gangguan menstruasi dilakukan hanya jika
dokter telah mengesampingkan kemungkinan adanya kelainan
ginekologi yang mendasarinya, seperti infeksi panggul atau fibroid.
Kesulitan terkait menstruasi yang paling sering terjadi adalah
❑ Ammenorhea
❑ Menoragia
❑ Perdarahan anovulasi
❑ Dismenore
❑ Sindrom pramenstruasi
❑ Gangguan disforik pramenstruasi (PMDD)
 Amenore

❖Amenore primer adalah tidak adanya menstruasi pada usia 15 tahun pada wanita yang belum
pernah menstruasi.

❖ Amenore sekunder adalah tidak adanya menstruasi selama tiga siklus atau selama 6 bulan pada wanita yang
sebelumnya pernah menstruasi.

HaiPenyebab paling umum dari amenore adalah kehamilan

HaiPenyebab paling umum dari amenore sekunder :
▪ Penekanan hipotalamus ( 33% )
▪ Anovulasi kronis ( 28% )
▪ Hiperprolaktinemia ( 14% )
▪ Kegagalan ovarium ( 12% )

▪ Kelainan rahim ( 7% )
• Ovarium mungkin berperan dalam amenore melalui
anovulasi
• Anovulasi dapat terjadi akibat penyakit tiroid,
kelebihan androgen (PCO), atau penyakit kronis
• Ovulasi diperlukan agar folikel menjadi korpus luteum

• Tanpa ovulasi maka produksi estrogen dan produksi progesterone

tidak akan terjadi. Hal ini dapat menyebabkan amenore
Perlakuan

• Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah pengeroposan tulang, memulihkan ovulasi dan
meningkatkan kesuburan

▪ Terapi nonfarmakologis :
◦ Pada wanita muda yang penyebabnya adalah olahraga berlebihan,
pengurangan kuantitas dan intensitas olahraga merupakan hal yang
penting.

◦ Pada hiperprolaktinemia akibat pengobatan, dokter dapat

mempertimbangkan agen alternatif yang tidak menghambat reseptor
dopamin atau meningkatkan kadar prolaktin.
Obat yang dapat menyebabkan Hiperprolaktinemia
Algoritma pengobatan untuk amenore
Algoritma Pengobatan untuk pengelolaan amenore
Terapi pemantauan
Pendarahan Menstruasi yang Berat

✓Kehilangan darah menstruasi lebih dari 80 ml per siklus atau perdarahan

menstruasi lebih dari 7 hari per siklus. Sebanyak 20%-30% wanita terkena
HMB, sebesar 12-15% dirujuk ke dokter kandungan
✓Gejala : kelelahan dan sakit kepala ringan jika kehilangan banyak darah
✓Penyebab HMB : polip endometrium, keganasan ginekologi
Algoritma pengobatan untuk Pendarahan Menstruasi Berat
Perlakuan

❑ Terapi HMB harus mengurangi aliran darah menstruasi, meningkatkan

kualitas hidup

❑ Terapi nonfarmakologis :
➢Intervensi ini bervariasi dari ablasi endometrium konservatif
hingga histerektomi
 Terapi farmakologis
➢Agen yang digunakan untuk mengobati menoragia adalah NSAID. Penggunaan NSAID dikaitkan dengan penurunan kehilangan
darah sebesar 10%-51%.

➢Bagi wanita yang ingin menghindari kehamilan, CHC harus dipertimbangkan karena telah diamati penurunan
kehilangan darah menstruasi sebesar 30% hingga 60%.

➢Terapi progesteron siklik selama 14 hari, diberikan sebagai norethindrone asetat oral atau medroksiprogesteron asetat,
mengurangi kehilangan darah menstruasi hanya pada 2% hingga 30% wanita. Bila diberikan dalam jangka waktu lama
(selama 21 hari, dimulai pada hari ke 5 setelah permulaan menstruasi), obat ini mengurangi kehilangan darah
menstruasi pada 63% hingga 78% wanita.

➢Pilihan pengobatan lain yang hanya mengandung progestin untuk HMB adalah sistem pelepas levonorgestrel
intrauterin (LNG-IUS). Ini dianggap pengobatan paling efektif untuk mengurangi aliran menstruasi.

➢Asam traneksamat dikaitkan dengan penurunan kehilangan darah menstruasi sebesar 34% hingga 56%.
Selain itu, karena potensinya meningkatkan risiko tromboemboli vena, obat ini harus digunakan dengan
sangat hati-hati pada wanita dengan riwayat trombosis dan tidak boleh dikombinasikan dengan kontrasepsi
yang mengandung estrogen.
Memantau terapi dan reaksi obat yang merugikan
 Sindrom ovarium polikistik

❑ Sindrom ovarium polikistik (PCOS) mempengaruhi sekitar 6% hingga 15%,

atau sekitar 1 dari 10 wanita usia reproduksi, menjadikannya penyebab
utama infertilitas anovulasi.
❑ Pertumbuhan rambut berlebihan pada pola pria dan obesitas kemudian ditambahkan
pada gambaran sindrom ini.

❑ PCOS merupakan faktor risiko sindrom metabolik, diabetes tipe 2,

dislipidemia, hipertensi, dan kemungkinan penyakit kardiovaskular.
❖Kriteria utama PCOS harus mencakup (dalam urutan kepentingannya) hal-hal
berikut:
(a) hiperandrogenisme (tanda klinis hiperandrogenisme seperti hirsutisme)
atau hiperandrogenemia (tanda biokimia hiperandrogenisme seperti
peningkatan kadar testosteron),
(b) oligo-ovulasi (ovulasi jarang atau tidak teratur dengan kurang dari sembilan
menstruasi/tahun), dan

(c) pengecualian kelainan lain yang diketahui seperti hiperprolaktinemia,

kelainan tiroid, dan hiperplasia adrenal kongenital.
❖Diagnosis ovarium polikistik pada USG harus mencakup peningkatan ukuran
ovarium (>10 cm), dan hiperandrogenemia, bukan sekadar tanda kelebihan
androgen, harus didokumentasikan.
❖Tanda-tanda klinis umum hiperandrogenisme pada PCOS termasuk
hirsutisme, jerawat, dan alopecia. Hirsutisme, karakteristik yang paling
umum, terjadi pada 60% hingga 75% wanita penderita PCOS
❖Ini didefinisikan sebagai kelebihan rambut tubuh berpigmen tebal dalam
pola distribusi pria dan umumnya ditemukan di bibir atas, perut bagian
bawah, dan sekitar puting susu.
❖Modifikasi gaya hidup dengan pola makan dan olahraga yang tepat
merupakan landasan terapi bagi banyak wanita penderita PCOS.
◦ Cacat utama pada PCOS tidak diketahui, namun setidaknya ada tiga mekanisme
potensial, yang bekerja sendiri atau secara sinergis, yang muncul untuk
menciptakan gambaran klinis yang khas. Mekanisme ini meliputi:
▪ sekresi gonadotropin yang tidak tepat,
▪ produksi androgen berlebihan, dan resistensi insulin dengan
hiperinsulinemia.
Patofisiologi PCO
Pengobatan farmakologi untuk PCO
◦ Jika tujuan pengobatannya adalah kesuburan, pada wanita penderita PCOS dengan infertilitas
anovulasi dan tidak ada faktor infertilitas lainnya, letrozole harus dipertimbangkan sebagai
pengobatan lini pertama untuk induksi ovulasi.
PENGOBATAN NONPHARMAKOLOGIS

❖Program penurunan berat badan yang dirancang untuk menurunkan berat badan secara moderat (5% –10%)
dengan menggabungkan kebugaran efektif dalam mengurangi penyakit metabolik, risiko kardiovaskular,
dan meningkatkan potensi ovulasi.

❖Modifikasi pola makan dan olahraga adalah cara yang paling efisien, hemat biaya, dan aman
untuk menurunkan berat badan dan meningkatkan parameter endokrin dan metabolik PCOS.

❖Makanan dengan indeks glikemik rendah termasuk sereal dedak, roti gandum campur, brokoli,
paprika, lentil, dan kedelai. Makanan dengan indeks glikemik tinggi atau yang sebaiknya
diminimalkan antara lain nasi putih dan roti, kentang, keripik, dan makanan yang mengandung
gula sederhana (misalnya jus)

❖Olahraga adalah komponen kunci dalam pencapaian dan pemeliharaan penurunan berat badan.
◦ Latihan dengan penguatan otot meningkatkan sensitivitas insulin.
 Dismenore
❑ Dismenore, atau kram nyeri yang terjadi saat permulaan dan hari-hari pertama menstruasi, dapat
dikategorikan sebagai dismenore primer (tanpa adanya kelainan rahim yang mendasarinya) atau
sekunder (yang disebabkan oleh kelainan rahim yang mendasarinya).

❑ Dismenore sekunder dapat disebabkan oleh kondisi rahim, termasuk

endometriosis, polip rahim, atau fibroid; komplikasi penggunaan alat
kontrasepsi dalam rahim (IUD);
❑ Dismenore adalah penyebab terbesar hilangnya produktivitas dan ketidakhadiran
sekolah di kalangan remaja perempuan.
❑ Hal ini paling sering dimulai dalam 1 hingga 2 tahun setelah permulaan menstruasi,
dan hingga 91% wanita dewasa melaporkan nyeri saat menstruasi, dimana hingga 28%
mengalami nyeri hebat dan/atau keterbatasan aktivitas.
❑ Faktor risiko dismenore antara lain:
✓ usia lebih muda dari 20 tahun,
✓ depresi atau kecemasan,
✓merasakan stres hidup atau pekerjaan yang tinggi,
✓nuliparitas,
✓menoragia, dan
✓ merokok
◦ Mekanisme yang paling signifikan pada dismenore primer adalah pelepasan
prostaglandin dan leukotrien ke dalam cairan menstruasi, yang memicu respon
inflamasi dan vasokonstriksi yang dimediasi oleh vasopresin.
◦ Prostaglandin ini, dengan disagregasi trombosit yang kuat dan sifat
vasodilatasi, juga menyebabkan mual, muntah, dan diare.
◦ Hampir 85% hingga 90% wanita yang awalnya diduga menderita dismenore primer
merespons NSAID dengan atau tanpa terapi kontrasepsi oral.
◦ Penyebab dismenore sekunder termasuk endometriosis, penyakit radang
panggul saat ini atau riwayatnya, fibroid rahim, dan adenomiosis leiomyomata.
◦ Kehamilan dan keguguran harus diperhatikan pada dismenore awitan baru.
Algoritma pengobatan untuk dismenore
Terapi Nonfarmakologi

◦ Terapi panas topikal, olahraga, akupunktur, dan diet vegetarian rendah lemak telah
terbukti mengurangi intensitas dismenore.
◦ Aplikasi panas topikal melalui patch perut sama efektifnya dengan 400 mg ibuprofen
yang diminum tiga kali sehari

◦ Panas topikal, olahraga, dan perubahan pola makan tidak memberikan efek sistemik, namun hanya
memiliki sedikit atau bahkan tidak ada risiko dibandingkan dengan pilihan farmakologis.

◦ Meskipun berbagai suplemen makanan, termasuk fenugreek, minyak ikan, vitamin B1, jahe,
valerian, dan seng sulfat, telah dievaluasi untuk mengatasi dismenore, analisis Cochrane
menyimpulkan bahwa bukti yang mendukung penggunaannya berkualitas rendah atau sangat
rendah karena terbatasnya sampel. ukuran dan masalah metodologis.
Terapi Farmakologi

◦ Mengingat peran prostaglandin dalam patofisiologi dismenore, NSAID adalah pengobatan pilihan awal
◦ Semua NSAID mempunyai kecenderungan menyebabkan gangguan GI dan ulserasi; pemberiannya dengan makanan atau susu
meminimalkan efek ini.

◦ Pada wanita yang memiliki riwayat efek lambung akibat NSAID, penggunaan celecoxib, suatu obat siklooksigenase-2 (COX-
2) inhibitor, merupakan alternatif

◦ Semua NSAID harus diberikan secara individual dan paling efektif jika dimulai 1 hingga 2 hari sebelum permulaan
menstruasi dan dilanjutkan hingga 2 hingga 3 hari pertama perdarahan menstruasi.

◦ Jika penggunaan NSAID atau celecoxib merupakan kontraindikasi atau tidak diinginkan, agen hormonal harus dipertimbangkan

◦ CHC memperbaiki dismenore dengan menghambat proliferasi jaringan endometrium yang mengurangi prostaglandin dan
leukotrien yang berasal dari endometrium yang menyebabkan nyeri panggul.

◦ Progesteron kerja panjang, seperti depot MPA dan LNG-IUS, dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
dismenore

◦ Pada pasien yang tidak dapat menggunakan kontrasepsi hormonal, NSAID, atau celecoxib, penggunaan obat panas topikal harus
dipertimbangkan.
Efek Samping dan Kontraindikasi

HaiSemua NSAID mempunyai profil efek samping yang serupa. Mual, muntah,
gangguan pencernaan, anoreksia, diare, sembelit, sakit perut, melena, dan
kembung adalah keluhan GI yang umum.

HaiKONTRAINDIKASI :
➢Alergi obat dan riwayat ulserasi atau perdarahan GI sebelumnya; riwayat
penyakit kardiovaskular dan ginjal, meskipun jarang terjadi pada wanita
muda, harus diketahui sebelum meresepkan terapi.
SINDROM PREMENSTRUAL DAN GANGGUAN DISFORIK
PREMENSTRUAL

◦ Sindrom pramenstruasi (PMS) diwakili oleh pola siklus gejala yang terjadi pada
minggu terakhir siklus menstruasi yang hilang seiring dengan aliran menstruasi.

◦ Diagnosis memerlukan setidaknya satu gejala somatik atau psikiatrik sedang

hingga berat yang muncul pada minggu terakhir fase luteal selama minimal 3
bulan.
◦ Selain pemeriksaan fisik dan psikologis, buku harian menstruasi prospektif
dengan rekaman gejala setidaknya selama dua siklus digunakan untuk
memastikan diagnosis.
◦ Beberapa wanita mengalami gejala PMS parah yang dikenal sebagai gangguan disforik
pramenstruasi (PMDD).

◦ Pada PMDD, setidaknya ada lima gejala yang muncul dalam seminggu terakhir sebelum
menstruasi di sebagian besar siklus menstruasi, dan gejala ini membaik dalam beberapa
hari setelah menstruasi.
◦ Setidaknya satu dari lima gejala harus merupakan gejala afektif, dan untuk PMS dan PMDD,
gejala tidak dapat disebabkan oleh penyebab medis lain atau penggunaan narkoba, dan harus
mempengaruhi fungsi normal pasien sehari-hari.

◦ Perempuan yang mengalami gejala PMS dan PMDD jauh lebih banyak kehilangan pekerjaan dan
sekolah dibandingkan perempuan tanpa PMS atau PMDD

◦ Hingga 80% wanita menstruasi mengalami gejala PMS. Prevalensi PMDD berkisar
antara 1,3% hingga 9%
❑ PMS atau PMDD dapat dijelaskan melalui berbagai kemungkinan mekanisme,
mungkin akibat interaksi antara steroid seks dan neurotransmiter sentral.
❑ Perubahan neurotransmiter, terutama penurunan serotonin, yang dipicu oleh fluktuasi
hormonal normal pada siklus menstruasi tampaknya merupakan faktor yang paling
mungkin menyebabkan terjadinya PMS atau PMDD.
❑ Neurotransmitter lain, termasuk endorfin dan asam γ-aminobutyric
(GABA), juga terlibat.
❑ Pengobatan PMS dan PMDD berupaya meringankan gejala kejiwaan dan
somatik melalui penekanan ovulasi, atau melalui pengaruh konsentrasi
neurotransmitter (misalnya serotonin, norepinefrin, atau dopamin) di otak
Terapi Nonfarmakologis
◦ Meminimalkan asupan kafein, gula rafinasi, dan natrium serta
memperbanyak olahraga.

◦ Suplemen vitamin dan mineral, seperti vitamin B6 (50-100 mg setiap hari) dan
kalsium karbonat (1.200 mg setiap hari), dapat membantu mengurangi gejala
fisik yang berhubungan dengan PMS.

◦ Meskipun akupunktur dan akupresur tampaknya memperbaiki gejala fisik

dan psikologis PMS, buktinya berasal dari ukuran sampel yang terbatas
dan kualitas yang rendah.
Terapi Farmakologis

◦ Investigasi terbaru berfokus pada inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) untuk gangguan
ini
◦ Agen lain yang telah dipelajari dan merupakan alternatif termasuk venlafaxine inhibitor
reuptake serotoninnorepinefrin selektif (SNRI), serta agonis CHC dan GnRH.
◦ Pilihan pengobatan farmakologis lini pertama untuk gejala PMS dan PMDD yang parah
adalah SSRI
◦ Di antara golongan agen ini, data mendukung penggunaan citalopram, escitalopram, fluoxetine,
fluvoxamine, paroxetine, dan sertraline.

◦ SSRI telah menunjukkan kemanjuran dalam mengurangi iritabilitas, suasana hati tertekan,
disforia, fungsi psikososial, dan gejala fisik PMDD, termasuk kembung, nyeri payudara, dan
perubahan nafsu makan.

◦ Permulaan efek SSRI pada wanita dengan PMDD atau PMS berat jauh lebih cepat dibandingkan ketika
obat ini digunakan untuk pengobatan depresi berat atau gangguan kecemasan.
AGEN PSIKOTROPIK LAINNYA

HaiAntidepresan non-SSRI yang mempengaruhi serotonin juga bermanfaat

mengobati PMS dan PMDD

HaiAlprazolam adalah benzodiazepin kerja pendek yang telah dinilai

pengobatan PMS pada beberapa penelitian dengan hasil yang berbeda-beda.

HaiDengan data yang bertentangan dan kekhawatiran tentang ketergantungan, alprazolam

harus disediakan untuk wanita yang tidak responsif terhadap pengobatan
PMS lainnya.

HaiBuspirone, agonis reseptor 5-hidroksitriptamin parsial,

menunjukkan penurunan iritabilitas yang signifikan bila diberikan setiap hari,
namun tampaknya tidak mempengaruhi gejala fisik PMS.
KONTRASEPSI ORAL KOMBINASI

◦ Penggunaan CHC oral monofasik yang mengandung 20 mcg etinil estradiol dan 3 mg
drospirenone, suatu progesteron dengan efek antiandrogenik, memperbaiki gejala
pramenstruasi pada wanita dengan PMDD

◦ Regimen CHC siklus berkelanjutan yang memberikan 90 mcg levonorgestrel dan 20 mcg etinil
estradiol setiap hari juga telah dipelajari dalam uji coba terkontrol yang menghasilkan
perbaikan gejala PMDD sebesar 30% hingga 59%.

◦ Untuk gejala PMS, dalam penelitian skala besar, CHC triphasic dan monophasic
menyebabkan pengurangan gejala fisik tetapi tidak gejala mood.
Memantau terapi dan reaksi obat yang merugikan
Kesimpulan

◦ Masalah terkait siklus menstruasi sangat umum terjadi pada wanita

usia subur.
◦ Kesulitan terkait menstruasi yang paling sering ditemui adalah
amenore; perdarahan menstruasi berat (HMB); perdarahan uterus
abnormal yang berhubungan dengan disfungsi ovulasi (AUB-O),
termasuk sindrom ovarium polikistik (PCOS); dismenore; dan sindrom
pramenstruasi (PMS) dan gangguan dysphoric pramenstruasi (PMDD).

◦ Masalah yang berkaitan dengan siklus menstruasi berdampak negatif terhadap kualitas hidup,
potensi reproduksi, dan mungkin memiliki dampak buruk terhadap kesehatan dalam jangka
panjang
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

KONTRASEPSI

LUCIANA
Perkenalan

◦ Kontrasepsi adalah pencegahan kehamilan dengan cara menghambat sperma

mencapai sel telur yang matang atau dengan mencegah sel telur yang telah dibuahi
menempel pada endometrium.

◦ Kontrasepsi umumnya mencegah kehamilan dan kegunaan sekunder :

✓Haid yang banyak atau tidak teratur
✓Endometriosis
✓Sindrom ovarium polikistik
✓Perdarahan uterus disfungsional
Kontrasepsi di masa lalu
Perkenalan

◦ Metode kontrasepsi reversibel yang umum digunakan, antara lain: Hai

Lisan

HaiAlat kontrasepsi dalam rahim (IUD)

HaiMetode penghalang :

✓Kondom
✓Spermisida
✓Diafragma
✓Tutup serviks
 Siklus menstruasi

◦ Siklus menstruasi terdiri dari tiga fase (folikel, ovulasi dan luteal (pasca
ovulasi)
◦ • Hari pertama menstruasi disebut sebagai hari ke-1 siklus menstruasi (awal
fase folikular)
◦ • Median panjang siklus menstruasi berkisar antara 21 hingga 40 hari
◦ Siklus menstruasi dipengaruhi oleh hubungan hormonal
antara hipotalamus, hipofisis anterior, dan ovarium

◦ Hipotalamus mengeluarkan GnRH

◦ GnRH merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan
semburan gonadotropin, FSH, dan LH.
◦ Gonadotropin FSH dan LH mengarahkan kejadian di folikel
ovarium yang menghasilkan produksi sel telur yang subur
Kontrasepsi Hormonal

◦ Kontrasepsi hormonal mencakup kombinasi estrogen dan progestin yang

dikenal sebagai kontrasepsi hormonal kombinasi (CHC) atau kontrasepsi
khusus progestin.
◦ Estrogen menekan pelepasan FSH dari hipofisis, yang mungkin berkontribusi
menghalangi lonjakan LH dan mencegah ovulasi
◦ Progestin mencegah ovulasi dengan menekan sekresi hormon luteinizing
(LH).
Kontrasepsi Hormonal

◦ Mereka mungkin bekerja dalam kombinasi dengan estrogen pada CHC seperti:

- kontrasepsi oral kombinasi (COC),

- alat kontrasepsi,
- cincin kontrasepsi,

◦ Sendirian dalam formulasi seperti:

- pil khusus progestin (POP),

- depot injeksi intramuskular atau subkutan,
- implan subdermal, dan sebagai

- bagian dari sistem intrauterin.

Kontrasepsi Hormonal Gabungan

❑ Efektivitas metode kontrasepsi tergantung pada mekanisme kerja,

ketersediaan (misalnya, diperlukan resep), pengobatan yang dikonsumsi
pasien secara bersamaan, riwayat kesehatan masa lalu, dan penerimaan
(misalnya, efek samping, kemudahan penggunaan, kepatuhan, biaya, dan
keyakinan agama dan sosial. ).
Mekanisme aksi

◦ Cara kerja utamanya adalah mencegah ovulasi melalui

umpan balik negatif pada kelenjar pituitari, menghambat
pelepasan hormon luteinizing (LH) dan hormon perangsang
folikel (FSH).
◦ Lendir serviks diubah sehingga menghambat penetrasi
spermatozoa.
◦ Pertumbuhan endometrium ditekan, mengurangi
kemungkinan implantasi blastokista.
Mekanisme kerja pil
Kontraindikasi Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Kombinasi

❖MEROKOK DAN PENGGUNAAN CHCS

◦ Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih dan merokok 15 batang rokok atau lebih/hari sebaiknya tidak
menggunakan KHK sebagai metode kontrasepsi.

❖PENYAKIT KARDIOVASKULAR
• Peningkatan risiko kematian kardiovaskular pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi telah dilaporkan dalam
beberapa penelitian.

▪ Di antara bukan perokok, penggunaan kontrasepsi oral kombinasi meningkatkan risiko masing-masing menjadi
0,65/100.000 dan 6,21/100.000 wanita berusia kurang dari 35 tahun atau setidaknya 35 tahun.

▪ Bagi pengguna COC yang merokok, risikonya adalah 3,3/100.000 wanita berusia kurang dari 35 tahun dan
29,4/100.000 wanita berusia minimal 35 tahun.
▪ Peningkatan angka kematian terkonsentrasi pada perokok berusia 35 tahun ke atas.
❖MIGRAIN DAN STROKE
▪ Stroke iskemik lebih mungkin terjadi pada pengguna KHK dengan riwayat migrain dan
diduga disebabkan oleh komponen estrogen.
▪ Risiko ini semakin meningkat pada wanita yang menderita migrain dengan aura atau pada wanita yang merokok.

▪ Wanita yang mengalami migrain tanpa aura harus menggunakan KHK dengan hati-hati atau menghindari penggunaan jika
mereka merokok dan berusia minimal 35 tahun.

◦ Pengalaman klinis menunjukkan bahwa wanita yang mengalami peningkatan serangan migrain akibat KHK kemungkinan
besar tidak akan membaik jika produknya diganti dengan produk dengan keseimbangan hormon yang berbeda.
▪ Sakit kepala atau migrain mungkin dimulai dengan inisiasi KHK, namun jika pasien
mengalami migrain dengan aura saat mengonsumsi KHK,

▪ Bukti tidak menunjukkan peningkatan risiko stroke dengan kontrasepsi progestin saja,
dan obat ini dapat digunakan pada wanita dengan faktor risiko stroke.

❖KEJADIAN TROMBOEMBOLIK
▪ Kontrasepsi hormonal kombinasi berkontribusi terhadap kejadian tromboemboli melalui beberapa
mekanisme.

▪ Estrogen meningkatkan koagulabilitas dan dengan demikian meningkatkan kemungkinan pembentukan bekuan

▪ Penggunaan COC jangka panjang dikaitkan dengan peningkatan jumlah trombosit dan peningkatan
agregasi trombosit serupa dengan yang terlihat pada akhir kehamilan; hal ini umumnya dianggap
disebabkan oleh komponen estrogen.
▪ Data yang lebih baru menunjukkan peningkatan angka trombosis pada pengguna progestin
generasi ketiga (desogestrel) menunjukkan bahwa progestin mungkin juga berperan dalam risiko
tromboemboli.

▪ Dipercaya bahwa risiko trombosis dengan progestin generasi ketiga akan lebih rendah dibandingkan
dengan progestin lain karena mereka memiliki efek yang lebih menguntungkan pada HDL.

❖HIPERTENSI
✓Kontrasepsi hormonal kombinasi tampaknya meningkatkan tekanan darah
◦ Penelitian kecil menemukan tekanan darah sistolik meningkat sebesar 7 hingga 8 mm Hg dan tekanan
darah diastolik meningkat sebesar 6 mm Hg pada wanita normotensif atau hipertensi ringan, dan wanita
tersebut mungkin memiliki kontrol tekanan darah yang lebih buruk.
❑ Mekanisme yang mendasari hipertensi akibat CHC mungkin adalah retensi natrium
dan air serta peningkatan aktivitas renin.
❑ Hipertensi sekunder akibat penggunaan kontrasepsi oral kombinasi dapat berkembang perlahan selama 3 hingga 36 bulan dan mungkin tidak
menurun selama 3 hingga 6 bulan setelah penghentian penggunaan kontrasepsi oral kombinasi.
❖DIABETES
✓COC dosis rendah tidak mengubah toleransi glukosa
✓Wanita dengan riwayat diabetes gestasional dan mereka yang memiliki riwayat keluarga diabetes
yang kuat pada orang tua atau saudara kandung mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami
intoleransi glukosa yang disebabkan oleh COC.

✓Progestin menurun dan estrogen meningkatkan jumlah reseptor

insulin pada membran sel. Progestin juga dapat mengubah afinitas
reseptor insulin.
✓Hasil dari satu penelitian prospektif terkontrol dan acak menunjukkan tidak ada efek
buruk pada metabolisme karbohidrat atau lipid pada wanita dengan riwayat diabetes
gestasional setelah 6 hingga 13 bulan penggunaan CHC dosis rendah.

✓Para penulis menyimpulkan bahwa COC dosis rendah dapat diresepkan dengan
aman dan lipid serum serta toleransi glukosa harus dipantau secara ketat, apa
pun pilihan kontrasepsinya.
✓Bagi wanita penderita diabetes, Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan untuk
menghindari COC jika mereka telah menderita diabetes selama lebih dari 20 tahun atau
mereka mengalami kerusakan organ seperti:retinopati, neuropati, atau nefropati.
Memilih pil
Jenis alat kontrasepsi pil

❖Kontrasepsi oral monofasik :

◦ - Mengandung estrogen dan progestin dalam jumlah yang sama selama 21 hari, diikuti dengan pil
plasebo selama 7 hari

❖Pil multifasik
◦ - Mengandung estrogen dan progestin dalam jumlah bervariasi selama 21 hari, diikuti dengan pil
plasebo selama 7 hari

❖pil mini
◦ -Hanya mengandung progestin (28 hari hormon aktif per siklus)
- Pil mini harus diminum setiap hari selama siklus menstruasi pada waktu yang hampir bersamaan
untuk menjaga kemanjuran kontrasepsi
Pil kontrasepsi oral kombinasi
Pil kontrasepsi oral kombinasi
Instruksi pasien

◦ KAPAN MULAI KONTRASEPSI ORAL :

1.Panduan cepat: Minumlah tablet COC pertama sesegera mungkin tanpa
mempedulikan hari siklusnya.

2.Awal hari pertama: Minum tablet pertama dalam kemasan COC pada hari
pertama menstruasi.

3.Minggu mulai : Minum tablet pertama dalam kemasan COC pada hari Minggu
pertama setelah permulaan haid. Jika menstruasi dimulai pada hari
Minggu, mulailah pada hari itu juga.
PETUNJUK PEMBERIAN COC DAN DOSIS YANG TERLEWATKAN

❑ Waktu terbaik untuk meminum COC tergantung pada pasien.

❑ Jika seorang wanita lupa meminum satu pil, dia harus meminumnya segera setelah
dia ingat dan mengacu pada petunjuk pasien di sisipan kemasan untuk informasi
lebih lanjut.

❑ Bagi sebagian besar KOK, sebagian besar produsen merekomendasikan bahwa jika
dia lupa meminum satu pil, dia harus meminum dua pil pada hari yang diingatnya
(misalnya, jika dia lupa pil pada hari Senin, dia harus meminum dua pil pada hari
Selasa).

❑ Kemudian dia harus meminum sisa pilnya seperti biasa. Metode kontrasepsi
cadangan tidak diperlukan.
Nasihat tentang CHC yang terlewat atau terlambat

◦ Pil yang terlewat adalah pil yang diminum lebih dari 24 jam setelah pil diminum
tetapi terlambat kurang dari 48 jam (48–72 jam sejak pil terakhir diminum).

◦ Disarankan agar wanita disarankan untuk mempertimbangkan metode alternatif jika

mereka sering melewatkan pil atau berulang kali melakukan kesalahan saat
menggunakan patch atau cincin.

◦ Jika ada satu pil yang terlewat, sebaiknya diminum segera setelah diingat
dan sisa kemasannya harus dilanjutkan. Biasanya tidak diperlukan
tindakan lebih lanjut.
◦ Jika ada dua tablet atau lebih yang terlewat berturut-turut, segera minum satu tablet yang
terlewat begitu teringat dan buang tablet yang terlewat itu. Lanjutkan meminum tablet OC
sesuai jadwal yang berarti dua tablet mungkin perlu diminum pada hari yang sama (yaitu,
satu tablet yang terlewat dan satu tablet yang dijadwalkan secara rutin).

◦ Jika tablet terlewat pada minggu terakhir tablet hormonal, habiskan sisa tablet aktif
(tablet dengan hormon) dan kemudian hilangkan interval bebas hormon (lewatkan
penggunaan tablet plasebo) dan mulai paket tablet baru.
◦ Untuk kedua skenario ini, anjurkan pasien untuk menggunakan kontrasepsi
nonhormonal tambahan sampai tablet hormon aktif diminum selama 7 hari berturut-
turut.

◦ Untuk semua skenario ketika dua atau lebih tablet berturut-turut terlewatkan, pertimbangkan
konseling penggunaan EC jika diperlukan.
Pemantauan Kontrasepsi Hormonal
Pemantauan Kontrasepsi Hormonal
Pemantauan Kontrasepsi Hormonal
Pemantauan Kontrasepsi Hormonal
Interaksi obat COC yang umum
Interaksi obat COC yang umum
Kontrasepsi darurat (kontrasepsi postcoital)

• Kontrasepsi darurat (EC) digunakan untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan
setelah hubungan seksual tanpa pelindung

• EC diminum dalam waktu 72 jam setelah hubungan seksual tanpa pelindung,

• Sediaan oral yang mengandung progrestin (L-norgestrel) saja, estrogen
saja atau kombinasi estrogen dan progrestin efektif
◦ • Sediaan progrestin saja menimbulkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan
sediaan yang mengandung estrogen

◦ • EC mencegah sel telur yang telah dibuahi menempel pada endometrium dan
mengganggu transportasi sperma serta fungsi korpus luteum
EC oral tidak akan mengganggu sel telur yang telah
dibuahi setelah implantasi terjadi
• Efek samping yang umum termasuk mual,
muntah, dan pendarahan tidak teratur
• Konseling yang tepat harus diberikan mengenai:
waktu pemberian dosis, efek samping dan
penggunaan metode reguler
Kontrasepsi Suntikan

• Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) 150 mg (sebagai suspensi berair); harus

dikocok kuat-kuat sebelum digunakan
• Dapat digunakan oleh wanita usia subur sampai dengan usia 50 tahun
• Mekanisme aksi :
✓untuk menghambat ovulasi dengan menekan hormon luteinizing (LH) dan, sampai batas tertentu,
hormon perangsang folikel (FSH).

✓Suntikan juga mengubah lendir serviks, mencegah penetrasi sperma ke saluran genital
bagian atas.
✓ Suntikan mencegah implantasi dengan menginduksi atrofi endometrium.
✓ Seperti progestogen lainnya, suntikan mengubah fungsi dan motilitas sperma.
• DMPA diberikan setiap 13 minggu dan peninjauan dilakukan minimal setiap
2 tahun untuk menilai apakah ada perubahan pada riwayat kesehatan.

• Mengelola efek samping:

❖ Pendarahan/bercak yang berkepanjangan biasanya dilaporkan selama siklus
suntikan pertama.

❖pemeriksaan panggul diperlukan jika perdarahan tidak teratur telah terjadi

lebih dari 3 bulan
Tidak cocok untuk pengguna berikut

◦ penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular

◦ beberapa faktor risiko yang signifikan untuk penyakit kardiovaskular
arteri

◦ kanker payudara saat ini atau baru-baru ini

◦ sirosis dekompensasi parah atau tumor hati

◦ pendarahan vagina yang tidak diketahui penyebabnya berisiko tinggi terkena
osteoporosis.
 Implan Progestin Subdermal
◦ Implan Norplant
◦ Pengguna yang paling tepat:

➢Terdapat sedikit kontraindikasi dalam penggunaannya dan tidak ada batasan usia sehingga cocok untuk sebagian besar
wanita.

• Tidak cocok untuk pengguna berikut:

HaiImplan mungkin tidak efektif pada wanita yang memakai obat penginduksi enzim hati dan seharusnya tidak efektif
dihindari pada wanita yang:
➢pernah menderita tumor yang bergantung pada hormon (misalnya kanker payudara) dalam 5 tahun terakhir
➢menderita penyakit hati dekompensasi parah atau tumor hati
➢sensitif terhadap salah satu komponen implan etonogestrel
➢saat ini menggunakan implan etonogestrel dan menderita penyakit jantung iskemik atau
serebrovaskular

➢mengalami pendarahan vagina yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.

 Mekanisme aksi
◦ Implan etonogestrel menghambat ovulasi dengan menekan hormon luteinizing. Namun, hingga 5% pengguna mungkin
mengalami ovulasi pada tahun ketiga penggunaan.

◦ Implan juga mengubah lendir serviks, menghambat penetrasi sperma dan dengan demikian mencegah pembuahan.
◦ Implan mencegah implantasi dengan menginduksi atrofi endometrium.
◦ Implan dapat mengubah fungsi dan motilitas sperma.

Khasiat implan
❑ Ini adalah metode kontrasepsi yang sangat efektif dengan kurang dari 1 wanita dari setiap 1000 pengguna
yang hamil selama periode 3 tahun

❑ Obat penginduksi enzim hati akan mengurangi kemanjuran implan progestogen, diperlukan kontrasepsi
tambahan bila ada penggunaan bersamaan dengan obat antiepilepsi tertentu, ART dan antibiotik penginduksi
enzim seperti rifampisin.
Cincin vagina

▪ Cincin vagina mengandung EE dan etonogestrel (NuvaRing)

▪ Selama periode 3 minggu, cincin tersebut melepaskan sekitar 15 mcg/hari EE dan
120 mcg/hari etonogestrel
▪ Pada penggunaan siklus pertama, cincin sebaiknya dipasang pada atau sebelum hari kelima
siklus menstruasi

▪ Cincin itu harus dimasukkan melalui vagina

▪ Alat kontrasepsi kedua sebaiknya digunakan pada 7 hari pertama penggunaan cincin
atau jika cincin telah dilepas lebih dari 3 jam.
▪ Efek samping, tindakan pencegahan dan kontraindikasi penggunaan cincin hormonal
serupa
Gambar
Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)
Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)

Pengguna yang paling tepat:

➢IUD adalah pilihan ideal bagi wanita yang menginginkan metode kontrasepsi non-hormonal yang dapat
diandalkan

➢IUD cocok untuk wanita sampai kontrasepsi tidak diperlukan lagi, asalkan tidak ada
kontraindikasi.
➢IUD dapat digunakan pada wanita yang belum pernah hamil sebelumnya dan
tingkat kelanjutannya sama antara wanita parous dan nulipara.
➢Karena IUD menyediakan kontrasepsi reversibel, maka IUD sangat cocok bagi wanita
yang ingin menunda kehamilan.
➢IUD menawarkan kontrasepsi jangka panjang yang efektif sehingga memberikan alternatif yang cocok
untuk sterilisasi bagi wanita yang sudah berkeluarga. IUD adalah pilihan ideal bagi wanita yang
menginginkan metode kontrasepsi non-hormonal yang dapat diandalkan.
 IUD tidak cocok untuk wanita:

◦ dengan pendarahan vagina yang tidak diketahui penyebabnya

◦ dengan sepsis pasca melahirkan dan pasca aborsi

◦ pasca melahirkan antara 48 jam dan 4 minggu pasca melahirkan

◦ dengan peningkatan β-hCG yang persisten atau penyakit trofoblas
gestasional ganas

◦ dengan kanker serviks menunggu pengobatan dengan kanker endometrium

◦ dengan penyakit radang panggul saat ini
Mekanisme aksi

◦ Mekanisme kerja utamanya adalah mencegah pembuahan melalui efek benda

asing dan toksisitas ion tembaga terhadap sperma
◦ Semua IUD meningkatkan jumlah leukosit di endometrium. Hal ini menghasilkan
respon inflamasi endometrium yang 'steril' yang membantu mencegah
implantasi. Reaksi ini ditingkatkan oleh tembaga. Tembaga juga mempengaruhi
enzim endotel, metabolisme glikogen dan penyerapan estrogen.
◦ Kandungan tembaga pada lendir serviks-rahim tinggi dan menghambat
penetrasi sperma.
◦ IUD bukan merupakan alat aborsi karena secara medikolegal, kehamilan dimulai pada saat
implantasi, bukan pada saat pembuahan.
Kemanjuran

◦ Secara keseluruhan metode ini dikaitkan dengan tingkat kegagalan sekitar 2% setelah 10
tahun dan 0,1–1% setelah penggunaan tahun pertama. Ini setara dengan tingkat
kegagalan hingga 2 dalam 1000 selama 5 tahun.
Teknik Penghalang yang Ditanamkan Spermisida
▪ Spons kontrasepsi vagina mengandung spermisida nonoxynol-9
▪ Mencegah kehamilan menghalangi pertemuan sel telur dan sperma
▪ Metode penghalang memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi dibandingkan metode hormonal karena desain dan kesalahan manusia
Diafragma
◦ Dimasukkan hingga 18 jam sebelum berhubungan dan dapat dibiarkan selama total
24 jam
Tutup serviks
❑ Penghalang lateks dimasukkan ke dalam vagina sebelum berhubungan
❑ Harus dibiarkan di tempatnya enam jam setelah hubungan seksual
Sterilisasi
◦ Sterilisasi tidak dapat dikembalikan, dengan teknik
operasi yang kompleks juga belum tentu berhasil

◦ Sterilisasi membutuhkan operasi

◦ Sterilisasi tidak melindungi terhadap penyakit
menular seksual
◦ Meskipun sangat kecil, namun saluran telur yang
telah dipotong dapat menyatu kembali dan Anda
akan kembali subur, secara keseluruhan angka
kegagalan pada wanita 1 dari 200 dan pada pria 1
dari 2,000
◦ Diperlukan waktu 2 bulan setelah vasektomi
agar efektif, dan wanita harus menggunakan
kontrasepsi lain sampai 2 bulan setelah
vasektomi
Rencana Perawatan Farmasi

▪ Pemantauan tekanan darah tahunan

▪ Pemantauan glukosa darah ( terutama dengan riwayat DM ) Pemantauan
adanya efek samping yang berhubungan dengan hormonal
▪ Wanita yang menggunakan DMPA harus ditindaklanjuti : penambahan berat badan, gangguan siklus
menstruasi dan patah tulang
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Manajemen Pengobatan Darurat

LUCIANA
Hipertensi dan Keadaan Darurat Hipertensi

• Definisi (JAMA 2003;289:2560)

✓HTN: SBP ≥140 atau DBP ≥90
✓ Urgensi hipertensi: SBP ≥180 atau DBP ≥110 tanpa kerusakan organ
akut; istilah ini juga disebut sebagai “krisis hipertensi”

✓Darurat hipertensi: Peningkatan tekanan darah disertai kerusakan organ akut (jantung,
SSP, ginjal)
Perlakuan
• Sasaran tekanan darah <140/90 mmHg; jika target DM atau dz ginjal < 130/80 mmHg

• Terapi HTN menghasilkan 50% CHF, 40% stroke, 20-25% MI (Lancet

2000;356:1955)
Pilihan obat
• Iskemia jantung : NTG→10-200 mcg/menit iv
• CHF : NTG→10-200 mcg/menit iv
• Preeklampsia-eklamsia : magnesium 1-4 g iv selama 2-4 menit
Terkejut

• Syok adalah suatu kondisi klinis yang ditandai dengan kegagalan perfusi dan
oksigenasi organ vital secara adekuat. Secara klinis, syok dikenali oleh:

❖ Hipotensi: umumnya dianggap sebagai tekanan darah sistolik 100/menit) sering

terjadi tetapi mungkin tidak terjadi pada pasien dengan penyakit jantung atau
neurologis atau pada mereka yang menggunakan β-blocker. Beberapa pasien dengan
syok hemoragik mengalami bradikardia paradoks.

❖ Perubahan kesadaran dan/atau pingsan (terutama saat berdiri atau

duduk) dapat disebabkan oleh perfusi serebral
❖Perfusi perifer buruk: perifer dingin, kulit basah/berkeringat, pucat, dan
aliran kapiler kembali, namun perhatikan bahwa pada fase awal syok
septik endotoksik, mungkin terdapat vasodilatasi dengan perifer hangat.

❖ Takipnea.
❖ Ruam purpura.
❖ Oliguria: perfusi ginjal dengan keluaran urin
Klasifikasi syok
• Syok hipovolemik
❑ Kehilangan darah: trauma, perdarahan GI (hematemesis, melaena),
ruptur aneurisma aorta perut, ruptur kehamilan ektopik.

❑ Kehilangan/redistribusi cairan (jarak ketiga): luka bakar,

kehilangan GI (muntah, diare), pankreatitis, sepsis.
• Serangan jantung
HaiPrimer: MI, aritmia, disfungsi katup, miokarditis.
HaiSekunder: tamponade jantung, PE masif, tension pneumothorax.
• Syok septik Termasuk hipovolemia relatif dan syok kardiogenik.
• Lebih sering terjadi pada usia ekstrem, penderita diabetes melitus, gagal ginjal/hati, dan

gangguan sistem kekebalan tubuh (misalnya HIV, keganasan yang mendasarinya, pasca-

splenektomi, terapi steroid), kehamilan/pasca melahirkan, pengguna narkoba IV, baru saja

menjalani operasi, kateter IV in situ. Perhatikan bahwa demam, kekakuan dan jumlah sel darah

putih (WCC) mungkin tidak ada.

Manajemen syok
❑ Tangani prioritasnya—ABC.
❑ Berikan O2 sesuai kebutuhan, sesuai pengukuran SpO2.
❑ Amankan akses vena yang memadai dan ambil darah untuk pemeriksaan CBC, glukosa, LFT,
laktat, pemeriksaan koagulasi, dan, jika perlu, kultur darah.

❑ Pantau tanda-tanda vital, termasuk denyut nadi, TD, SpO2, dan RR.
❑ Periksa ABG.
❑ Pantau EKG dan dapatkan EKG 12 sadapan dan CXR.
❑ Pasang kateter urin dan pantau keluaran urin setiap jam.
• Untuk syok yang berhubungan dengan volume sirkulasi darah yang efektif,
berikan kristaloid IV (salin 0,9%) yang dititrasi dalam bolus kecil hingga 20–
30mL/kg sesuai respon.

✓ Berikan cairan IV lebih lanjut ± darah [targetkan hematokrit (Hct) >30%]

berdasarkan etiologi dan respons klinis (dan, khususnya, denyut nadi, tekanan
darah, CVP, dan haluaran urin).

✓ Pertimbangkan untuk menggunakan manuver angkat kaki pasif untuk membantu

menentukan respons cairan secara dinamis.

✓Berhati-hatilah dengan infus cairan IV pada syok yang berhubungan dengan penyebab
kardiogenik dan pada aneurisma aorta yang pecah atau diseksi.
• Cari dan obati secara spesifik penyebab syok. Ekokardiografi, USS, CT, dan/atau
intervensi bedah mungkin diperlukan.

• Perawatan khusus meliputi:

✓ Laparotomi: ruptur aneurisma aorta perut, trauma limpa dan/atau hati, ruptur
kehamilan ektopik, sepsis intraabdomen. •

✓ Trombolisis/angioplasti: MI.
✓ Trombolisis: PE.
✓ Perikardiosentesis/bedah jantung: tamponade jantung, disfungsi katup aorta.
✓ Penangkal: untuk racun tertentu.

✓ Antibiotik: sepsis. Pilihan antibiotik akan bergantung pada penyebab yang

dirasakan dan kebijakan setempat (misalnya ceftriaxone untuk
penyakit meningokokus). Jika tidak ada sumber yang jelas, terapi
kombinasi empiris disarankan (misalnya ko-amoxiclav + gentamicin
+ metronidazole). Dapatkan saran spesialis mikrobiologi sejak dini,
terutama pada pasien neutropenik/imunokompromais.

✓ Terapi inotropik dan vasoaktif, ventilasi bantuan, dan pemantauan

invasif (termasuk jalur arteri dan CVP) seringkali diperlukan.
Hiperkalemia
• K+>5 mEq/L (yaitu, pelepasan K+ dari sel, penurunan kehilangan ginjal,
iatrogenik)

• Perlakuan :
✓Albuterol : 0,5-2,5 mg iv (onset 30-90 menit)
✓Diuretik : > 40 mg iv (onset 30 menit)
✓Insulin : 10 unit iv + 1 ampul D5W
Pemantauan

• Pemantauan jantung terus menerus

• Mengobati penyebab yang mendasarinya

• Periksa elektrolit setiap 2–4 jam hingga normal

OVERDOSIS ANALGESIK
• Temuan
4 tahap keracunan asetaminofen

Saya. Tanpa gejala (0–24 jam)

ii. Gangguan GI, N/V, nyeri perut (24–72 jam)

aku aku aku. Penyakit kuning, gagal hati fulminan, ensefalopati (3–5 hari)

iv. Pemulihan (1 minggu setelahnya) jika bertahan pada fase III atau kegagalan organ multisistem

• Evaluasi
✓ Kadar asetaminofen 4 jam setelah konsumsi, toksisitas serum/urin untuk kogestan, LFT & coag awal,
laboratorium sebelum operasi jika berpotensi memerlukan transplantasi, EKG
Perlakuan

• N-acetylcysteine (NAC) merupakan pengganti glutathione yang digunakan sebagai penawar racun

• Monitor jantung, 2 infus besar, ± NGT untuk antisipasi NAC tx (PO NAC berbahaya),
antiemetik
• Mulai NAC jika (konsumsi akut, kadar APAP >140 µg/mL), (konsumsi kronis >200 mg/kg, 150
mg/kg, 100 mg/kg selama 1, 2, 3 hari, atau^LFT, serum APAP yang terdeteksi, atau risiko
tinggi)
• NAC 140 mg/kg per NGT × 1, kemudian 70 mg/kg PNGT atau 150 mg/kg IVm× 1, kemudian 50
mg/kg IV q4h × 5 dosis, perpanjang terapi melewati 20 jam awal jika APAP serum persisten
terdeteksi atau^LFT hingga peningkatan LFT

• Arang aktif (tertelan baru-baru ini), HD (APAP >1.000 mg/L + koma/hipotensi)

Penyakit tromboemboli pada kehamilan
• VTE adalah salah satu penyebab utama kematian ibu
• Faktor risiko Operasi caesar, DVT/PE sebelumnya, trombofilia, riwayat keluarga DVT/
PE, dan tirah baring.

• Diagnosis Penilaian probabilitas klinis untuk DVT atau PE sulit dilakukan karena semua skor yang
diperoleh tidak mencakup wanita hamil. Oleh karena itu, gunakan pencitraan, daripada mengandalkan
penilaian probabilitas klinis, yang dikombinasikan dengan D-dimer (sebagai kadar selama kehamilan).

• DVT pada kehamilan Gejalanya serupa dengan yang terjadi pada wanita tidak hamil, dengan

pembengkakan dan nyeri tekan pada kaki unilateral

• PE pada kehamilan Muncul dengan nyeri atau sesak napas

• Sayangnya, gejala-gejala tersebut tidak jarang terjadi selama kehamilan

• Penatalaksanaan DVT/PE
➢Selama pemeriksaan DVT atau PE, mulailah pengobatan dengan LMWH. Bekerjasamalah
dengan tim kebidanan, karena dosis LMWH seringkali berbeda pada kehamilan.
Trombolisis telah berhasil digunakan pada wanita hamil peri-henti dengan gambaran
klinis PE yang jelas. Jika pasien tidak dalam keadaan peri-arrest, usahakan selalu untuk
mendapatkan pencitraan diagnostik, mengingat risiko trombolisis pada janin.

➢Warfarin bersifat teratogenik pada trimester pertama dan dapat menyebabkan perdarahan janin atau plasenta
pada kehamilan selanjutnya, jadi hindari pada kehamilan. Perhatikan bahwa jarang sekali, dalam keadaan

khusus
Trombosis vena dalam
• DVT dan PE adalah manifestasi dari proses penyakit yang sama dimana terjadi
pembekuan abnormal pada pembuluh darah di kaki atau panggul. Gumpalan bisa
pecah dari dinding vena dan menjadi emboli ke paru-paru. DVT yang tidak diobati
berhubungan dengan 1% kematian akibat PE. Sekitar setengah dari penderita DVT
akan terus mengalami sindrom pasca-trombotik, disertai nyeri seumur hidup dan
pembengkakan pada kaki.
Faktor risiko
❖Operasi baru-baru ini (di mana anestesi umum diberikan, terutama ortopedi,
perut, tulang belakang, dan kebidanan).

❖ Baru-baru ini masuk ke rumah sakit.

❖ Keganasan saat ini.
❖Terikat di tempat tidur.
❖Sepsis.
❖ Penggunaan narkoba IV (dimana pasien menyuntik di vena femoralis).
❖ Kehamilan/massa panggul.
❖ Imobilitas anggota badan seperti patah tulang baru-baru ini dengan kruk dan gips.
❖ DVT/PE sebelumnya.
❖Trombofilia atau riwayat keluarga dengan tromboemboli vena
Gambaran klinis

• DVT secara klasik menyebabkan nyeri kaki disertai pembengkakan, rasa hangat, nyeri tekan,

dan pelebaran vena superfisial pada kaki yang terkena.

• Tanda-tanda ini tidak spesifik dan seringkali tidak muncul.

• Trombus yang kecil atau tersumbat sebagian mungkin tidak menunjukkan gejala

• Anamnesis dan pemeriksaan klinis saja tidak dapat menyingkirkan DVT dengan
aman—jika dicurigai adanya DVT, selidiki lebih lanjut. Selidiki PE jika pasien
mengalami takikardia, hipoksia, RR, atau sesak napas
Investigasi dan manajemen

• Catat denyut nadi, RR, BP, SpO2, dan T° pada semua pasien.

• Catat riwayat lengkap, termasuk penyakit penyerta, riwayat masa lalu, operasi terkini,
perjalanan, dan riwayat keluarga.

• Periksa kaki yang terkena untuk melihat tanda-tanda kebanyakan, nyeri tekan vena dalam,
pembengkakan (ukur kedua kaki), edema, dan dilatasi vena kulit.

• Lakukan pemeriksaan lengkap, periksa tanda-tanda PE atau karsinoma tersembunyi.

• Ambil FBC, CRP, dan glukosa.

• Ambil D dimer
Pengobatan DVT/PE
Antikoagulan Dosis
Rivaroxaban 15mg PO bd selama 21 hari, kemudian 20mg PO setiap hari

Apixaban 10mg PO bd selama 7 hari, kemudian 5mg PO bd

Enoxaparin 1mg/kg SC bd,

Dalteparin 200U/kg SC setiap hari, maks 18.000U

Tinzaparin 175U/kg SC setiap hari, maks 18.000U

UFH Berikan jika perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) < 20 ml/menit
ANAFILAKSIS DAN ANGIOEDEMA

• Mendekati

• Segera evaluasi & obati siapa pun yang berpotensi anafilaksis; dapat memburuk dengan cepat

• Waktu rata-rata anafilaksis hingga pernapasan/ henti jantung: 5 menit (obat), 15 menit (racun), 30 menit
(makanan) (Curr Opin Alergi Clin Immunol2013;13(3):263)

• Definisi
• Anafilaksis – awitan akut yang kadang-kadang mengancam jiwa yang dimediasi IgE yang menyebabkan
disfungsi multisistem: kulit (misalnya urtikaria), mukosa (misalnya angioedema), GI (misalnya n/v),
pernapasan (misalnya bronkospasme), peredaran darah (misalnya , hipotensi, sinkop), neuro (misalnya,
Perubahan status mental )
• Sejarah
▪ serangan mendadak adalah kuncinya; sx dapat melibatkan banyak organ sx – gatal-gatal,

pembengkakan lidah/tenggorokan, suara serak, dispnea, N/V, kram perut, presinkop

▪ Kaji paparan terkini: Makanan (kacang-kacangan, telur, kerang), obat-obatan (antibiotik,

NSAID, vankomisin, kontras yodium; ACEi untuk angioedema), enzim (insulin, trypsin, dll),
alergen di udara (serbuk sari, jamur), racun (lebah, semut api, ular), akibat olahraga, lateks,
idiopatik

• Periksa PMH untuk mengetahui adanya atopi, sindrom hipersensitivitas, atau angioedema herediter

• Pemeriksaan Fisik

• Urtikaria, injeksi konjungtiva, eritema difus, pembengkakan wajah atau orofaringeal,

air liur, suara serak, stridor, mengi,↓BP
• Perlakuan :
➢H1-blocker + H2-blocker > H1-blocker saja untuk urtikaria (NEJM2004;351:2203)
➢Epi IM vs. SC: IM lebih disukai→penyerapan lebih cepat (J Alergi Clin Imunol
2001;108:871)
➢Epi IM vs. IV: IM lebih disukai→lebih aman (Organ Alergi Dunia J 2015;8(1):32)
➢Epi & jantung dz: Tempatkan di monitor→epi relatif dikontraindikasikan dengan CAD, namun
mortalitas akibat anafilaksis tanpa epi >> mortalitas akibat aritmia 2/2 epi

➢Epi vs. glukokortikoid: Epi lini pertama pada anafilaksis; glukokortikoid terbaik untuk sx tertunda,
namun bukti mengenai manfaat akut tidak meyakinkan (Cochrane 2012;4:CD007596)
Opioid
• Sejarah
➢Menyaksikan atau melaporkan penggunaan opioid (heroin, metadon,
morfin, hidromorfon, fentanil, oksikodon)

• Temuan Fisik
➢↓SSP,↓RR/BP, apnea, ± miosis, tanda jejak, aspirasi, edema paru
nonkardiogenik
• Evaluasi
➢Glukosa, skrining toksisitas serum/urin (untuk kogestan), monitor CO2 end-tidal,
, oksimetri nadi
• Perlakuan
❑ Pertahankan jalan napas
❑ Nalokson (titrasi hingga efeknya) 0,2–0,4 mg IV→1mg IV→2mg IV→
Tetes IV (durasi 1–2 jam)
❑ Arang aktif (tertelan baru-baru ini), irigasi seluruh usus (opiat
jangka panjang)
• Watak
• Mungkin memerlukan rawat inap di ICU karena toksisitas opioid jangka panjang pada
infus nalokson
Antikolinesterase (keracunan insektisida)

❖Zat-zat ini menyebabkan efek kolinergik yang parah, antara lain:

muntah, diare, bradikardia, hipotensi, hipersalivasi,
bronkospasme, inkontinensia urin, kelemahan otot, penyempitan
pupil, dan edema paru.
❖Penangkal spesifiknya adalah atropin dan mungkin diperlukan dosis yang
sangat besar

❖Atropin tidak akan membalikkan kelemahan otot, sehingga intubasi

dan dukungan ventilasi mekanis mungkin diperlukan
Pengobatan pada orang dewasa

❑ Berikan atropin 3 mg iv setiap 5 menit sampai pasien

mengalami sinus takikardia ( HR : 100 denyut/menit )-- tidak
ada dosis maksimum : mungkin diperlukan 20 atau 30 mg )
Epistaksis
• Pendarahan hidung mungkin bersifat idiopatik atau terjadi akibat trauma ringan (misalnya
mengupil). Perdarahan bisa menjadi parah bila dikaitkan dengan hipertensi dan gangguan koagulasi.
Epistaksis dapat terjadi setelah patah tulang hidung dan cedera wajah yang parah

• Pendekatan awal:
✓ Periksa jalan napas, nadi, dan tekanan darah. Obati hipovolemia. Periksa status koagulasi
pasien dengan antikoagulan dan obati dengan tepat. Dudukkan pasien, dan instruksikan
mereka untuk menekan bagian hidung yang berdaging dengan jari dan ibu jari selama 10
menit. Jika pendarahan berhenti, pasien dapat dipulangkan setelah observasi 30 menit
Pendarahan terus menerus setelah tekanan

• Dewasa

✓ Oleskan kapas yang direndam dalam lidokain dengan fenilefrin

✓ Kemudian, dengan menggunakan lampu depan dan spekulum hidung, cobalah mengidentifikasi titik pendarahan
Digoksin

❑ Keracunan obat ini mungkin bersifat akut atau kronis (akumulasi pada pasien
yang memakai digoksin untuk alasan terapeutik)

❑ Pasien dengan toksisitas yang signifikan selalu mengeluh

anoreksia, mual, dan muntah.
❑ Keracunan akut menyebabkan hiperkalemia yang nyata dan kasus toksisitas
kronis sering kali menyebabkan hipokalemia

❑ Toksisitas digoksin diketahui menyebabkan blok jantung total

hingga takikardia ventrikel
• Komplikasi harus ditangani:
➢Takikardia ventrikel :
❖Berikan fenitoin 15 mg/kg iv, infus tidak lebih cepat dari 50 mg/menit PLUS
❖MgSO4 50 mg/kg iv (maks 5 g), selama 5 menit
➢Bradyarritmia :
❖Berikan atrofin 10 mcg/kg bolus, ulangi dalam 5 menit jika perlu
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Penilaian Status Gizi dan Gizi

Persyaratan

Luciana
Perkenalan

● Pelayanan gizi merupakan komponen penting dari pelayanan pasien yang berkualitas

Hai Penderita gizi buruk meningkatkan risiko kesakitan dan

kematian
Hai Defisiensi nutrisi yang melibatkan zat gizi mikro (vitamin atau
elemen pelacak) atau zat gizi makro (lemak, protein, atau
karbohidrat)
Penilaian Status Gizi

● Penilaian gizi mempunyai 4 tujuan utama :

● 1. Identifikasi adanya faktor-faktor yang berhubungan dengan
peningkatan risiko terjadinya malnutrisi
● 2. Penentuan risiko malnutrisi – komplikasi terkait
● 3. Penetapan perkiraan kebutuhan gizi
● 4. Penetapan parameter yang digunakan untuk mengukur hasil
terapi nutrisi
Pemeriksaan Nutrisi

❑ Menurut Komisi Gabungan, pasien diharuskan melakukan skrining dalam

waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit untuk menentukan apakah
mereka kekurangan gizi atau berisiko mengalami malnutrisi.
❑ Informasi yang dikumpulkan dalam proses penyaringan bergantung
pada populasi pasien, lingkungan layanan kesehatan, dan kebijakan
masing-masing institusi.
Penilaian Pasien
● Penilaian nutrisi pasien meliputi:
- kumpulan data historis,
- analisis komposisi tubuh,
- evaluasi fungsi fisiologis, dan
- Pemeriksaan fisik lengkap.

➢ Penilaian ini berfungsi untuk mengidentifikasi keberadaan dan tingkat keparahan malnutrisi
atau risiko berkembangnya malnutrisi.
➢ Penilaian pasien lengkap yang dilakukan oleh praktisi terlatih dapat membantu
menentukan tujuan terapi dan menentukan kebutuhan akan dukungan nutrisi
khusus.
RIWAYAT GIZI
❖ Riwayat gizi sangat penting dalam penilaian gizi yang efektif.
❖ Praktisi dapat memperoleh informasi berharga dengan mewawancarai pasien atau
keluarga pasien dan dengan meninjau rekam medis untuk mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat menyebabkan malnutrisi atau meningkatkan risiko terjadinya
malnutrisi.
❖ Berbagai faktor dapat berkontribusi terhadap perkembangan malnutrisi,
termasuk:
- status penyakit yang mendasari pasien,
- riwayat kesehatan masa lalu, dan
- keadaan sosial ekonomi.
• Obat-obatan dapat berdampak buruk terhadap status gizi:
- dengan mengurangi sintesis nutrisi,
- meminimalkan asupan makanan melalui perubahan nafsu makan dan rasa,
- mengubah penyerapan atau metabolisme nutrisi, atau
- meningkatkan kebutuhan nutrisi.

• Evaluasi lengkap terhadap kebiasaan berat badan saat ini dan di masa lalu
memberikan kontribusi yang signifikan terhadap riwayat nutrisi yang tepat.
Komponen Riwayat Gizi
 Riwayat Berat Badan

❖ Riwayat berat badan dan pengaruhnya penting dalam mengevaluasi status gizi Penurunan
berat badan merupakan tanda keseimbangan energi negatif dan protein negatif dan sering
dikaitkan dengan hasil akhir yang buruk pada pasien rawat inap.
Berat badan pasien saat ini seringkali dibandingkan dengan standar berat badan
ideal (BBI).

Penurunan berat badan yang tidak disengaja dianggap parah jika penurunan melebihi 5% dari berat badan

biasanya dalam waktu 1 bulan, atau 10% dari berat badan biasanya dalam waktu 6 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK

▪ Defisiensi nutrisi dapat diidentifikasi pada pemeriksaan fisik,

▪ Pengecilan otot dan lemak (sering terlihat di daerah temporal), hilangnya
lemak subkutan dan otot di bahu, dan hilangnya lemak subkutan di daerah
interoseus dan palmar tangan.
▪ Parameter fisik lain yang mungkin kurang jelas adalah penilaian terhadap :
- rambut untuk perubahan warna dan kelangkaan,
- kulit untuk turgor, pigmentasi, dan dermatitis,
- mulut untuk glositis, gingivitis, cheilosis, dan warna lidah,
- paku untuk kerapuhan dan garis, dan
- Perut untuk tanda-tanda asites atau pembesaran hati.
ANTROPOMETRIK
✓ Antropometri adalah ilmu tentang komposisi tubuh berdasarkan pengukuran berat badan,
tinggi badan, lingkar tubuh, dan ketebalan lemak subkutan.
✓ Antropometri, pengukuran fisik ukuran, berat badan, dan proporsi tubuh manusia, merupakan
parameter penting yang digunakan untuk menilai status gizi.
✓ Pengukuran yang umum adalah berat badan, tinggi badan (tinggi berdiri atau panjang
berbaring), lingkar kepala (untuk anak di bawah usia 3 tahun), dan lingkar pinggang.
✓ Pemeriksaan fisik mungkin termasuk pengukuran lemak subkutan dan massa otot
rangka.
✓ Penilaian simpanan lemak memberikan informasi tentang kehilangan atau penambahan lemak dan mengasumsikan
penambahan atau kehilangan lemak secara proporsional di seluruh tubuh.
✓ Pengukuran antropometri secara akurat mencerminkan total lemak tubuh dan massa otot rangka ketika
digunakan untuk perbandingan jangka panjang pada populasi besar yang memiliki nutrisi stabil.
Penilaian Biokimia

❑ Penilaian biokimia status gizi meliputi pemeriksaan status protein

❑ Komposisi protein tubuh manusia dapat dilihat sebagai model dua

kompartemen—protein somatik dan visceral.
❑ Protein somatikapakah yang merupakan : otot rangka; jumlahnya kira-
kira75% dari total protein tubuh.
❑ Sisanya 25% dari total protein tubuh adalah protein visceral, yang
ditemukan diorgan dalam dan serum.
❑ Albumin, prealbumin, transferrin, dan protein pengikat retinol adalah protein
visceral yang paling umum digunakan untuk menilai status gizi.
❖ Protein ini diproduksi oleh hati dan seringkali mencerminkan kemampuan
sintetik hati.
❖ Ketika terjadi insufisiensi hati atau ketika asupan substrat tidak cukup
untuk sintesis protein,konsentrasi serum pada protein visceral
menurun.
❖ Konsentrasi protein serum berubah selama stres akut atau
kondisi inflamasi dan kelaparan kronis
❖ Albumin adalah protein visceral klasik yang digunakan untuk mengevaluasi status gizi dan
merupakan indikator prognosis.
❖ Konsentrasi serum kurang dari 3 g/dL berkorelasi dengan hasil akhir yang buruk dan
peningkatan lama rawat inap pasien di rumah sakit.
❖ Albumin berfungsi sebagai protein pembawa asam lemak, hormon, mineral, dan
obat-obatan, dan diperlukan untuk menjaga tekanan onkotik.
✓ Laju normal sintesis albumin di hati adalah 150 hingga 250 mg/kg/hari.
✓ Karena albumin mempunyai waktu paruh 18 sampai 21 hari, penurunan
konsentrasi albumin serum umumnya tidak terlihat sampai beberapa minggu
setelah asupan nitrogen tidak mencukupi.
✓ Konsentrasi albumin serum menurun dengan cepat sebagai respons terhadap:
• stres (yang menyebabkan albumin berpindah dari ruang intravaskular ke
ruang ekstravaskular),
• terbakar,
• sindrom nefrotik,
• enteropati kehilangan protein,
• overhidrasi, dan
• penurunan sintesis dengan penyakit hati.
Protein Serum
Transferin

✓ Transferin, yang terlibat dalam pengangkutan zat besi, memiliki waktu

paruh 8 hingga 10 hari dan lebih sensitif dibandingkan albumin
terhadap perubahan status nutrisi akut.
✓ Konsentrasi transferin serum normal adalah 250 hingga 300 mg/
dL.
✓ TFN akan menurun sebagai respons terhadap penipisan protein
dan energi sebelum konsentrasi ALB serum menurun.
➢ Metode penilaian nutrisi lainnya, penilaian global subjektif (SGA),
menggabungkan parameter objektif dan fungsi fisiologis.
➢ Alat yang mudah digunakan untuk mendiagnosis malnutrisi ini didasarkan pada:
- riwayat perubahan berat badan,
- asupan makanan,
- adanya gejala GI yang signifikan,
- pemeriksaan fisik untuk menilai edema dan hilangnya lemak dan otot
subkutan.
➢ Dengan menggunakan sistem SGA, pasien dinilai sebagai pasien dengan status gizi baik,
malnutrisi sedang, atau malnutrisi berat.
Klasifikasi Gizi Buruk
❑ Malnutrisi dapat digambarkan sebagai kekurangan, kelebihan, atau ketidakseimbangan
energi, protein, dan nutrisi lain yang menyebabkan efek buruk yang dapat diukur pada
jaringan tubuh, ukuran, bentuk, komposisi, fungsi dan hasil klinis.
❑ Malnutrisi dikategorikan melalui berbagai istilah deskriptif, masing-masing dengan
karakteristik yang berbeda-beda
● Tiga kategori klasik meliputi : marasmus, kwashiorkor, dan malnutrisi
protein-kalori campuran.
❑ Untuk pasien dengan marasmus, pemeriksaan fisik menunjukkan: cachexia berat
dengan hilangnya massa lemak dan otot; namun, produksi protein visceral tetap
terjaga, dan kadar serum mungkin tetap pada atau mendekati kisaran normal
❑ Pasien dengan penyakit wasting kronis seperti kanker atau anoreksia
cenderung mengalami malnutrisi marasmus.
❖ Malnutrisi kwashiorkor klasik disebabkan oleh pola makan yang tidak memiliki protein yang
cukup, tetapi dengan asupan kalori yang cukup.
❖ Malnutrisi mirip kwashiorkor pada pasien rawat inap sering kali mengacu
pada pasien yang mengalami katabolik ekstrem akibat komplikasi medis
(sepsis) atau cedera (trauma, cedera termal).
● Metabolisme karbohidrat melibatkan produksi insulin endogen, yang
mencegah lipolisis dan mendorong pergerakan asam amino ke otot.
Untuk memenuhi peningkatan kebutuhan protein, protein dapat dimobilisasi dari organ
dalam dan protein visceral yang bersirkulasi.
❖ Akibatnya, seseorang dengan malnutrisi mirip kwashiorkor mungkin memiliki massa
lemak dan otot yang cukup, namun mungkin menunjukkan penurunan protein serum.
Estimasi Pengeluaran Energi

❑ Memperkirakan pengeluaran energi merupakan aspek penting

dari evaluasi pasien.
❑ Pendekatan yang paling umum digunakan untuk menentukan kebutuhan
energi adalah berdasarkan berat badan dalam kilogram.
❑ Kebutuhan energi distandarisasi dan ditentukan oleh
kondisi metabolisme pasien.
Estimasi Sasaran Protein

▪ Estimasi kebutuhan protein diperlukan dalam pengkajian gizi.

▪ Kebutuhan protein dihitung berdasarkan berat badan, derajat stres, dan
keadaan penyakit.
▪ Tunjangan diet yang dianjurkan adalah 0,8 g protein/kg/hari.
▪ Pasien dengan gizi baik dan dirawat di rumah sakit dengan stres minimal memerlukan 1 hingga 1,2 g protein/
kg/hari untuk mempertahankan massa tubuh tanpa lemak.
▪ Kebutuhan asupan protein mungkin mencapai 2 g/kg/hari untuk pasien dalam
keadaan hipermetabolik dan hiperkatabolik akibat trauma atau luka bakar.
Estimasi Kebutuhan Protein
Makronutrien

● KARBOHIDRAT
❑ Ada empat jenis utama karbohidrat: monosakarida, disakarida,
oligosakarida, dan polisakarida.
❑ Monosakarida (misalnya glukosa) adalah karbohidrat paling sederhana dan tidak dapat
dihidrolisis menjadi molekul sakarida yang lebih kecil.
❑ Termasuk : buah-buahan dan sayuran, namun senyawa ini juga ditemukan pada
produk yang diproduksi secara komersial seperti sirup jagung fruktosa tinggi.
❑ Karbohidrat makanan terdiri dari sekitar 60% polisakarida, terutama pati,
dan disakarida seperti sukrosa dan laktosa, yang mewakili 30% dan 10%,

❑ Semua karbohidrat menyediakan4 kkal energi/gram.

Gemuk

▪ Total asupan lemak harian tidak boleh lebih dari 10% -35% dari total
kalori
▪ Makanan yang mengandung lemak tak jenuh antara lain alpukat, kacang-kacangan, dan minyak nabati seperti minyak
kanola dan minyak zaitun.
▪ Produk daging mengandung lemak jenuh dan tak jenuh
▪ Setiap gram lemak menghasilkan 9 kkal energi, dua kali lipat dari karbohidrat atau
protein
▪ Sekitar 35% hingga 40% dari total kalori harian yang dikonsumsi rata-rata
manusia adalah lipid.
▪ Pola makan yang lebih tinggi lemak dapat menyebabkan pertambahan berat badan lebih cepat, suatu atribut positif jika

individu tersebut kekurangan gizi atau kekurangan berat badan, namun merupakan atribut negatif jika individu tersebut

mencoba mencapai penurunan berat badan.

▪ Trigliserida sejauh ini merupakan proporsi terbesar dari lipid makanan
yang dikonsumsi manusia.
▪ Meskipun manusia memiliki jalur biologis untuk mensintesis lipid,
ada dua lipid esensial yang harus berasal dari makanan untuk
mencegah defisiensi asam lemak esensial—asam linoleat dan asam
alinolenat.
Cairan

Kebutuhan cairan harian orang dewasa adalah 30-35 ml/kg.

Mikronutrien

❑ Mikronutrien adalahelektrolit, vitamin, dan trace mineral diperlukan

untuk metabolisme.
❑ Nutrisi ini tersedia secara enteral dan parenteral dari
berbagai produsen baik dalam bentuk tunggal atau
kombinasi.
❑ Penting untuk mengetahui produk spesifik yang tersedia di setiap institusi
untuk menghindari penyediaan berbagai zat gizi mikro dalam jumlah yang
tidak memadai atau berlebihan.
Elemen Jejak

➢ Elemen jejak meliputi:

✓ Seng, tembaga, mangan, selenium, kromium, yodium, fluorida,
molibdenum, dan besi
✓ Seng :
A. Terlibat dalam regulasi ekspresi gen
B. Defisiensi seng dapat menyebabkan kehilangan GI yang tidak normal: keadaan
malabsorptif
C. Konsentrasi seng plasma menurun pada keadaan stres akut seperti: trauma,
pembedahan, luka bakar, atau sepsis
Tembaga

❑ Terlibat dalam metabolisme zat besi

❑ Defisiensi tembaga meliputi hiperkolesterolemia, anemia,
demineralisasi tulang
❑ Dalam kasus yang parah, kekurangan tembaga selanjutnya bermanifestasi
sebagai hipotermia, depigmentasi rambut dan kulit, kemunduran mental
yang progresif, dan keterbelakangan pertumbuhan.
❖ Pasien dengan anemia defisiensi besi umumnya datang dengan gejala kelelahan,
kelemahan, dan pucat
❖ Defisiensi atau kelebihan zat besi dipastikan dengan penilaian simpanan zat besi dalam
tubuh, yang tercermin secara tidak langsung melalui pengukuran hemoglobin, zat besi
serum, kapasitas pengikatan zat besi total, dan feritin serum.
❖ Metode langsung : biopsi hati
❖ Pasien dengan anemia defisiensi besi umumnya datang dengan gejala
kelelahan, kelemahan, dan pucat
❖ Defisiensi atau kelebihan zat besi dipastikan dengan penilaian simpanan zat
besi dalam tubuh, yang tercermin secara tidak langsung melalui pengukuran
hemoglobin, zat besi serum, kapasitas pengikatan zat besi total, dan feritin
serum.
❖ Metode langsung : biopsi hati
Vitamin

● Vitamin bertindak sebagai keduanyakatalis (kofaktor) dan dalam reaksi

metabolisme penting dalam tubuh
➢ Keracunan vitamin dapat terjadi, terutama pada vitamin yang larut
dalam lemak (A, D, E, dan K), yang disimpan di dalam tubuh.
➢ Asupan vitamin A yang berlebihan (hipervitaminosis A) meningkatkan
risiko patah tulang pinggul
Yodium

▪ Komponen hormon tiroid, dapat menyebabkan pembentukan gondok

● BESI:
➢ Ini adalah komponen penting dari enzim hemoglobin,
mioglobin, dan sitokrom
➢ Penting dalam transportasi oksigen, penyimpanan zat besi otot, dan
produksi energi sel
Penilaian Status Vitamin
Vitamin yang larut dalam lemak
Interaksi Obat-Nutrisi
TERIMA KASIH