SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL

BANTUAN SISWA MISKIN (BSM)
APBD II PEMERINTAH KOTA BOGOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat Lengkap :

Nomor KTP :
Telepon/Handphone/Faximili :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Sosial Bantuan Siswa

Miskin (BSM) APBD II Pemerintah Kota Kota Bogor Tahun 2023 dengan nama rincian tersebut:

Tanggal Nama Tanggal

Nama Siswa NO.
No. NO. SKTM SKTM, Siswa SKTM,
Semula SKTM
Tahun Pengganti Tahun

1
2

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya untuk diketahui. Terima kasih

Bogor, ..............................
Kepala Sekolah,

MATERAI

_________________________