............ , ..................................

Hal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Kepada Yth.

JPT Pratama ………………………………..
Panitia Seleksi Terbuka
Kabupaten Natuna
JPT Pratama
Kabupaten Natuna
di-
Tempat

Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Terbuka Nomor 03/PANSEL/2022 Tanggal 01 Maret 2022
tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Natuna Tahun 2022, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol./Ruang :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jabatan/Ess./Jenjang :
Unit Kerja :
Instansi Induk :

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
……………………………………. . Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir;

2. Seluruh SK pengangkatan dalam jabatan struktural dan / atau fungsional yang pernah diduduki;
3. Ijazah pada saat pengangkatan sebagai CPNS sampai dengan Ijazah terakhir yang dimiliki saat ini;
4. Sertifikat pelatihan kepemimpinan yang pernah diikuti;
5. Sertifikat pendidikan dan pelatihan teknis / fungsional dengan jam pembelajaran minimal 30 JP; *)
6. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses peradilan pidana dan tidak menyandang status tersangka
dalam kasus tindak pidana korupsi, narkotika dan obat-obatan terlarang, atau pidana umum lainnya;
7. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat sejak 5 (lima) tahun
terakhir;
8. Surat keterangan sehat serta bebas dari narkoba dari rumah sakit pemerintah atau instansi yang
berwenang;
9. Surat pernyataan persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian;
10. Pas photo terbaru ukuran 4X6 berwarna latar biru sebanyak 4 (empat) lembar;
11. Pakta Integritas;
12. Daftar Riwayat Hidup;
13. Bukti Surat Pemberitahuan Pajak Tahun 2021;
14. Bukti LHKPN / LHKASN tahun 2021; dan
15. Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian disampaikan, dengan harapan Bapak dapat memberikan kesempatan kepada saya untuk
turut berpartisipasi membangun Kabupaten Natuna, atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama lengkap)

*) lampirkan jika ada