Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kotabaru,……,………………..20…..

Perihal : Permohonan Izin Baru /Perpanjangan

Surat Izin Praktik Ahli Gizi

KepadaYth,

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab.Kotabaru
Di-
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Praktik : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Praktik : …………………………………………………………………………………………………………….
No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini memohon kepada Pimpinan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kab.Kotabaru, kiranya dapat menerbitkan Izin Praktik Ahli Gizi

Sebagai bahan kelengkapannya bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Fotocopy Ijazah Akademi Gizi
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisasi
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat keterangan dari tempat kerja yang ditanda tangani oleh pimpinan 1 (satu Lembar)
6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan ( Asli )
8. Rekomendasi dari Organisasi Propesi ( Asli )
9. Fotocofy Surat izin klinik ( Bila Bekerja di Klinik )

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat di proses selanjutnya, atas perhatiannya,
saya ucapkan teri makasih.

Hormat saya,

(……………………….……………………..)