Perihal : Permohonan Surat ijin

Kerja Tenaga Sanitarian

(SIKTS)
Kepada :
Yth. Bupati Wonogiri
Lewat
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan
Kabupaten Wonogiri
Di
WONOGIRI
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………….
Nomor STRTS : …………………………………………………………………………….
STRTS berlaku s.d : …………………………………………………………………………….
No.Rekomendasi HAKLI : …………………………………………………………………………….
No.Rekomendasi Dinkes : …………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Sanitarian (SIKTS) pada : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto Copy ijazah;
2. Foto Copy STRTS;
3. Foto Copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
4. Foto Copy Surat izin Sarana Pelayanan Kesehatan / SK.PNS (menyatakan
Tempat kerja )
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar
Belakang merah;
6. Foto Copy SIKTS (bila perpanjangan);
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
8. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

................................,............................

Pemohon

......................................