FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN

KLINIK PERMATA BUNDA

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama :
No MRK :
Umur : Bulan Tahun
Kelompok umur : 0-1 tahun >1 bulan-1 tahun
>1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
>15 tahun – 30 > 30tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya Pasien : Pribadi Asuransi
Pemerintah Perusahaan
BPJS Lain-lain
Tanggal masuk klinik/fasyankes lain :

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : Jam :
2. Insiden
3. Kronologis insiden