Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PERMATA BUNDA

Jl. Provinsi Sebamban I RT.01 RW.01, Desa Damar Indah


Kec. Sungai Loban Kab. Tanah bumbu
Telp. 0823-1051-5253

Nama :
Tanggal Lahir :
No. Rm :
Unit Perujuk :
Unit Penerima Rujukan :

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

HARI/ MASALAH JAWABAN


PARAF
TANGGAL (UNIT PERUJUK) (UNIT PENERIMA RUJUKAN)

Anda mungkin juga menyukai