Ternate, ……………………
1. Yang menyerahkan
2. Bendahara
3. Arsip
Dharma Wanita Persatuan
Sekretariat Daerah Kota Ternate
Jalan Pahlawan Revolusi Ternate
Telah terima dari : Bendahara Dharma Wanita Persatuan Sekretariat Daerah Kota Ternate
Uang Sebesar : Rp ………………………………………..(……………………………………………
………………………………………………………………………………………….)
Untuk keperluan : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Ternate, ……………………
1. Bendahara
2. Penerima
3. Arsip