FORMAT ASUHAN KEBIDANAN DAN REFLEKSI KASUS ASUHAN PADA BAYI

BARU LAHIR BALITA & ANAK PRASEKOLAH ( LOG BOOK )

NAMA : SRI WAHYUNI NASUTION

RUANGAN :
TGL. MASUK DINAS :

NO IDENTI SOAP REFLEKSI TARGET TANDA

TAS (Dilakukan Mandiri) TANGAN
PASIEN
DAN
NO. RM
1 AN. M S: Refleksi: 1. Melakukan
RM 1. An. M usia 4 Tahun An. M JK P pemeriksaan fisik pada
datang ke klinik Bidan dengan Infeksi anak
dengan keadaan lemas Mata 2. Memberikan asuhan
2. Ibu mengatakan anaknya kebidanan pada anak
sudah mengalami Descritsion: 3. Memberikan terapi
pengeluaran cairan mata An. M JK P usia salep mata dan
berlebihan sejak 2 hari 4 Tahun dengan aintibiotik pada anak
yang lalu infeksi mat 4. Menjelaskan pada
3. Ibu mengatakan anaknya orang tua bahwa
tidak sedang menderita keluhan anaknya
penyakit dan penyakit Evaluasi: karena adanya infeksi
turunan - Ibu sudah yang disebabkan oleh
4. Ibu mengatakan nafsu mengerti dengan kotoran dan bakteri
makan anaknya normal hasil 5. Memberikan penkes
dan tidak ada perubahan pemeriksaan Hidup bersih dan sehat
fisik maupun psikis pada yang 6. Mengajaarkan pada ibu
anaknya disampaikam cara membersihkan
oleh bidan mata yang terinfeksi
O: bahwa kondisi 7. Memberikan konseling
K/U anak baik, anaknya normal untuk menjaga asupan
Kesadaran : Composmentis dengan gizi dan nutrisi anaknya
TTV : HR: 110x/i yang harus terpenuhi
HR 110x/m, RR: 40x/i dan tercukupi dengan
o
RR : 40x/m, S: 36,5 C seimbang
S : 36,5˚C - Ibu mengerti 8. Melakukan
Antropometri : bahwa anaknya Pendokumentasian
Berat badan : 15kg menderita
Panjang badan : 100 cm infeksi mata
yang diakibatkan
Pemeriksaan Fisik oleh infeksi
Wajah : Simestris kiri dan bakteri dan
kanan, tidak pucat, dan kotoran
tidak ada tanda lahir. Analysis:
Mata : Simestris kiri dan -Keadaan umum
kanan, kongjuntiva merah anak normal
mudah, sclera tidak ikterus,
terdapat banyak secret pada - Conclusion and
mata action:
Mulut : bersih terdapat Sudah dilakukan
pengeluaran lendir batuk pemeriksaan
Leher : Tidak ada Subjektif,
pembesaran atau Objektif kepada
pembengkakan An. M dengan
Dada dan perut : Simestris infeksi mata
kiri dan kanan, gerakan
dada sesuai dengan napas Action:
Genitalia dan Anus : Tidak - Melakukan
ada kelainan pada genitalia pemeriksaan
Ektreminitas subjektif dan
Tangan : pergerakan baik, objektif pada
jari tangan kiri dan kanan Anak
lengkap - Menjelaskan
Kaki : pergerakan aktif, jari- kepada ibu dan
jari kaki kiri dan kanan keluarga hasil
lengkap. pemeriksaan
bahwa anaknya
A: terkena infeksi
An. M JK P usia 4 Tahun mata
dengan infeksi pada mata - Memberikan
terapi obat salep
P: mata dan
1. Memberitahu ibu dan antibiotic pada
keluarga tentang anak untuk
keadaan umum anaknya infeksi pada
dalam keadaan normal matanya
2. Memberitahu pada ibu - Menganjurkan
mengenai keluhan Ibu untuk
semenjak 2 hari yang melakukan pola
lalu adalah infeksi pada hidup bersih
mata - Menganjurkan
3. Memberikan obat salep ibu untuk
mata dan antibiotic menjaga
untuk infeksi pada mata kebersihan
anak anaknya
4. Melakukan KIE hidup terutama pada
bersih mata
5. Menganjurkan Ibu untuk - Mengajarkan
memberikan anaknya ibu cara
nutrisi serta gizi membersihkan
seimbang mata dengan
6. Anjurkan pada ibu untuk menggunakan air
selalu menjaga hangat dan kasa
kebersihan anaknya - Menganjurkan
7. Menganjurrkan pada ibu ibu untuk selalu
untuk membersihkan menjaga nutrisi
mata menggunakan air dan gizi
hangat dan kasa seimbang pada
8. Memberikan konseling anak
hidup sehat - Memberikan
9. Melakukan konseling hidup
pendokumentasian bersih dan sehat
- Melakukan
Pendokumentasi
an
 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN DAN REFLEKSI KASUS ASUHAN PADA BAYI
BARU LAHIR, BALITA & ANAK PRASEKOLAH ( LOG BOOK )

NAMA : SRI WAHYUNI NASUTION

RUANGAN :
TGL. MASUK DINAS :

NO IDENTI SOAP REFLEKSI TARGET TANDA

TAS (Dilakukan Mandiri) TANGAN
PASIEN
DAN
NO. RM
1 AN. A S: Refleksi: 1. Melakuakan
RM 1. Ibu mengatakan bahwa An. A Jenis pemeriksaan pada
ini adalah anaknya yang
Kelamin Balita
ketiga yang mengeluh Perempuan 2. Melihat tanda-tanda
sudah buang air besar dengan Diare diare pada anak
selama 3 hari yang lalu 3. Memberikan Penkes &
2. Ibu konsentrasi fesesnya
Descritsion: KIE mengenai Diare
cair An. A jenis 4. Memberiksan Penkes
3. Ibu mengatakan
kelamin usia 2 mengenai pola hidup
anaknya disertai demamtahun sehat dan bersih serta
dan rewel Perempuan mengkonsumsi makan-
4. Ibu mengatakan anaknya dengan diare makanan yang bergizi
setiap kali makan dan pada anak
minum akan 5. Memberikan asupan
memuntahkannya Evaluasi: nutrisi baik oral
- Ibu sudah maupun parental pada
O: mengerti dengan anak agar anak tidak
K/U Anak Lemah hasil dehidrasi
TTV : pemeriksaan 6. Melakukan KIE dengan
HR : 30x/menit yang orangtua agar lebih
RR : 115x/menit disampaikam memperhatikan kondisi
S : 36,4˚C oleh bidan dan kebersihan anaknya
Antropometri : bahwa kondisi agar terhindar dari
Berat badan : 15,5 kg anaknya Diare
Panjang badan : 110 cm mengalami diare 7. Memberikan oralit dan
- Ibu dan penkes mengenai oralit
Pemeriksaan Fisik : keluarga pada saat terkena diare
Kepala : Rambut hitam, mengerti bahwa 8. Melakukan
kepala bersih akan dilakukan Pendokumentasian
Mata : Simetris kanan dan pemeriksaan
kiri, sclera putih, terhadap
kongjungtiva merah muda, anaknya
dan kelopak mata tidak
oedema, tidak ada tanda- Analysis:
tanda infeksi. -Keadaan umum
Hidung : Simetris kanan dan anak lemah
kiri, gerakan cuping hidung karena tidak
tidak ada. mendapatkan
Mulut dan bibir : Bibir masukan cairan
tampak kering dan pucat. selama 3 hari
Telinga : Simetris kanan
dan kiri, tampak bersih, - Conclusion and
tidak ada secret dan daun action:
telingan elastis. Sudah dilakukan
Dada dan Perut : Simetris pemeriksaan
kanan dan kiri, gerakan Subjektif,
dada tidak ada. Bising usus Objektif pada
( + ) meningkat, abdomen anak yang
kembung mengalami diare
Genitalia : tidak ada
kelainan Action:
Anus : Tampak kemerahan - Melakukan
pada anus pemeriksaan
Ekstremitas : Simetris subjektif dan
kanan dan kiri. objektif anak
-
Pemeriksaan Penunjang : Menginformasik
Pemeriksaan feses: warna an kepada
kuning, bau khas feses, keluarga
konsistensi cair, tidak ada mengenai hasil
lendir dan darah. pemeriksaan
bahwa anaknya
A: terkena diare
An. A Jenis Kelamin - Menjelaskan
Perempuan Usia 2 Tahun kepada keluarga
dengan Diare mengenai tanda
dan bahaya diare
P: yang akan
1. Mencuci tangan menyebabkan
sebelum dan sesudah infeksi dan
melakukan tindakan penyakit serius
2. informasikan hasil pada anak
pemeriksaan pada orang - Melakukan
tua pasien rehidrasi pada
3. Jelaskan pada orang tua anak baik oral
tentang tanda bahaya maupun
 diare parentral yakni
4. Lakukan rehidrasi pada memberikan
anak baik oral maupun makanan yang
parentral cukup serat serta
5. KIE pada orang tua memberikan
tentang pendidikan oralit pada anak
Kesehatan yang terkena
6. KIE pada orang tua diare
tentang nutrisi dan beri - Melakukan
oralit setiap kali anak KIE pada orang
mencret tua tentang
7. Melakukan pendidikan
pendokumentasian Kesehatan pada
anak dengan
menjaga pola
kebersihan dan
memberikan
makan-makanan
yang bersih dan
bergizi pada
anak agar
terhindar dari
diare
- Melakuakan
KIE pada orang
tua tentang
nutrisi dan beri
oralit setiap kali
anak mencret
agar anak tidak
mengalami
dehidrasi yang
akan
menyebabkan
demam
- Melakukan
Pendokumentasi
an
 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN DAN REFLEKSI KASUS ASUHAN PADA BAYI
BARU LAHIR BALITA & ANAK PRA SEKOLAH( LOG BOOK )

NAMA : SRI WAHYUNI NASUTION

RUANGAN :
TGL. MASUK DINAS :

NO IDENTITAS SOAP REFLEKSI TARGET TANDA

PASIEN (Dilakukan Mandiri) TANGAN
DAN
NO. RM
1 An. H Usia S: Refleksi: 1. Melakukan
4 Tahun 1. Ibu mengatakan anak An. H Jenis pemeriksaan fisik pada
RM ingin memeriksakan Kelamin Laki- anak
anaknya laki dengan 2. Mengkaji keadaan
2. Ibu mengatakananaknya ISPA lingkungan dan
sudah batuk pilek dan Keluarga
demam sejak 1 minggu Descritsion: 3. Menjelaskan tanda-
yang lalu An. HJenis tanda ISPA
3. Ibu mengatakan Kelamin Laki- 4. Memberikan Asuhan
anaknya tidak Laki usia 4 pada anak yang terkena
mempunyai Riwayat Tahun dengan ISPA
penyakit tertentu ISPA 5. Melakukan pengkajian
ataupun penyakit mengenai nutrisi dan
menurun gizi anak
4. Ibu mengatakan batuk Evaluasi: 6. Melakukan penkes pola
pada anaknya - Ibu sudah hidup sehat
menggangu kegiatan mengerti dengan 7. Memberikan Penkes
aktivitas sehari hari hasil kepada keluarga untuk
5. Ibu mengatakan bahwa pemeriksaan tidak merokok agar
ayah dari sang anak yang tidak terkena ISPA
perokok aktif baik disampaikam 8. Memberitahu mengenai
didalam maupun diluar oleh bidan bahaya ISPA dan
rumah bahwa kondisi penyakit infeksi yang
anak nya adalah berbahaya pada anak
O: N: 90x/i 9. Menganjurkan ibu
K/U Anak Baik R: 22x/i untuk melakukan
Keadaan Emosional : Stabil S: 36,2oC kunjungan ulang 3 hari
TTV : BB : 14 kg lagi
HR : 90x/menit TB : 100cm 10. Pendokumentasian
RR : 22x/ menit - Ibu dan
S : 36,2˚C keluarga
Antropometri : mengerti akan
Berat badan : 14 kg kondisi anak nya
Panjang badan : 100 cm mengalami ISPA
- Ibu dan
Pemeriksaan Fisik keluarga
Kepala : Kulit kepala bersih mengerti bahwa
tidak ada kotoran anaknya
Mata : simestris kiri dan memerlukan
kanan, pupil mata bereaksi perhatian khusus
dengan baik, sclera putih terutama
dan tidak ikterus, mengenai
kongjontiva merah muda kondisi
Mulut : bersih dan gigi Kesehatan dan
bersih. area tenggorakan nutrisinya
kemerahan (inflamasi)
Leher : tidak ada
pembesaran, pembengkakan Analysis:
Dada dan perut: tidak ada -Keadaan umum
tarikan dinding anak baik
kedalam,terdapat suara dengan ISPA
tambahan (ronchi),dan
pernapasan tidak sesak, - Conclusion and
suara jantung normal lub action:
dup Sudah dilakukan
Genealia dan anus: tidak pemeriksaan
ada kelainan pada genitalia Subjektif,
Ektreminitas tangan : Objektif pada
pergerakan baik, jari tangan anak dengan
kiri dan kanan lengkap, ISPA
Kaki : pergerakan aktif, jari-
jari kaki kiri dan kanan Action:
lengkap. - Melakukan
pemeriksaan
A: fisik dan psikis
An. A Jenis Kelamin Laki- anak yang
laki usia 4 Tahun dengan mengalami ISPA
ISPA - Mengobservasi
TTV dan
P: antropometri
1. Memberikan kepada ibu pada anak
hasil pemeriksaan - Mengkaji
bahwa anaknya dalam keadaan
keadaan sehat T : lingkungan dan
36,2oC N : 90x/i P : keluarga
22x/i BB : 14 kg TB : disekitar anak
 100 cm Pemeriksaan - Memberi obat
fisik dalam batas normal ISPA
Ev : ibu sudah tahu hasil nonpneumonia
pemeriksaan sirup itramol,
2. Beri obat ISPA dehista,
nonpneumonia sirup guefenesin,
itramol, dehista, vitamin c dan
guefenesin, vitamin c edukasi ibu
danedukasi ibu untuk untuk
memberikan obat ISPA memberikan
nonpneumonia obat ISPA
3. Edukasi ibu untuk tidak nonpneumonia
minum obat dengan susu - Mengedukasi
4. Edukasi ibu untuk ibu untuk tidak
memberikan nutrisi yang minum obat
seimbang pada An. H dengan susu.
5. Anjurkan ibu untuk Untuk tidak
memberikan anak air mengganggu
putih yang hangat saat penyerapan obat
anak batuk pada malam didalam tubuh
hari anak
6. Pantau ibu untuk - Mengedukasi
memberikan nutrisi yang ibu untuk
seimbang pada An. H memberikan
7. Ajari ibu cara membuat nutrisi yang
minuman terapi herbal seimbang pada
seperti jahe,madu dan An. H agar
jeruk nipis nutrisi nya
8. Menganjutkan ibu untuk terpenuhi sesuai
melakukan kunjungan dengan usia nya
ulang - Anjurkan ibu
9. Melakukan untuk
pendokumentasian memberikan
anak air putih
yang hangat saat
anak batuk pada
malam hari.
Agar
tenggorokan
tetap hangat
- Memantau ibu
untuk
memberikan
nutrisi yang
seimbang pada
An. H
- Memberitahu
ibu cara
membuat
minuman terapi
herbal seperti
jahe,madu dan
jeruk nipis
- Meberitahu ibu
untuk
menganjurkan
suaminya tidak
merokok /
berhenti
merokok
- Menganjurkan
ibu untuk
melakukan
pemeriksaan
ulang 3 hari
kemudian
- Melakukan
Pendokumentasi
an