Jakarta,

Kepada
Yth ............................................... .

di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :

I I. DAT A PEGAWAI
Nama !NIKKI I
Jabatan Ifvlasa Kerja I
Unit Kerja

I II. JENI$ CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4 . Cuti Besar
2. Cuti Persalinan 5. Cuti Alasan Penting
3. Gugur Kandungan

111.IALASAN CUTI

I IV. LAMA CUTI

Selama I Hari Kerja I Mulai Tanggal I

I V. CATATAN CUTI
1. C uti Tahunan 2. Cuti Persalinan
Tahun Sisa Keterangan 3. Gugur Kandungan
4. Cuti Besar
5. Cuti Karena Alasan Penting

I VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jakarta Hormat Saya

NA.MA.
Teleponl NIKKI

I VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui I Perubahan Ditangguhkan I Tidak Disetujui
I I
Kepala Sekolah .....

ttd + stempel

NA.MA.
NIP

IVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Disetujui I Perubahan Ditangguhkan I Tidak Disetujui
I I
Kepala Seksi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
... .. ............................................
·················································

.......................................
NIP .. ............................