FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI TEKNISI PENDUKUNG
Skema Sertifikasi Judul : OPERASIONAL JARINGAN (Operational Support
(KKNI/Okupasi/Klaster) Technician)
Nomor :
Tujuan Asesmen : Sertifikasi

1
 Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis
Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Stan
dar
Internasiona
l/SKKNI)
1. J.620100.004.02 Menggunakan Struktur Data SKKNI
2 J.620100.005.02 Mengimplementasikan User Interface SKKNI
3. J.620100.009.01 Menggunakan Spesifikasi Program SKKNI
Menerapkan Perintah Eksekusi Bahasa Pemrograman
4. J.620100.010.01 SKKNI
Berbasis Teks, Grafik, dan Multimedia
5. J.620100.011.01 Melakukan Instalasi Software Tools Pemrograman SKKNI
6. J.620100.012.01 Melakukan Pengaturan Software Tools Pemrograman SKKNI
Melakukan Kode dengan Prinsip Sesuai Guidelines dan Best
7. J.620100.016.01 SKKNI
Practices
8. J.620100.017.02 Mengimplementasikan Pemrograman Terstruktur SKKNI
9. J.620100.023.02 Membuat Dokumen Kode Program SKKNI
10. J.620100.025.02 Melakukan Debugging SKKNI
11. J.620100.033.02 Melakukan Pengujian Unit Program SKKNI
12. J.620900.025.02 Melakukan Instalasi Sistem Operasi SKKNI
13. J.620900.026.02 Melakukan Instalasi Software Aplikasi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang keahlian Rekayasa
Perangkat Lunak / Pengembangan Perangkat Lunak
dan Gim yang telah menyelesaikan seluruh mata ☐ ☐
pelajaran

2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah

melaksanakan Praktek Kerja Industri ☐ ☐
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait
☐ ☐
4.
☐ ☐

2
 5.
☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Bidang Administrasi LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal