Rdows Akreditasi Puskesmas April2023
Rdows Akreditasi Puskesmas April2023
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
1. SK tentang Penetapan
Visi,Misi, Tujuan, dan Tata
a) Ditetapkan visi, misi,tujuan,
Nilai. Catatan:
dan tata nilai Puskesmas yang
jika kebijakan daerah
menjadi acuan dalam
menyatakan bahwa
penyelenggaraan Puskesmas
penetapan visi dan
mulai dari
misi hanya oleh kepala
perencanaan,pelaksanaan
daerah, maka kepala
kegiatan hingga kinerja
Puskesmas hanya
Puskesmas evaluasi (R).
menetapkan tujuan
dan tata nilai. Puskesmas
Hasil identifikasi
Kepala
dan analisis yang
Puskesmas dan
mendasari
KTU:
b) Ditetapkan jenis-jenis penetapan jenisjenis
SK tentang penggalian
pelayanan yang disediakan pelayanan,
Penetapan Jenis- informasi terkait proses
berdasarkan hasil khususnya untuk jenis
Jenis Pelayanan identifikasi
identifikasi dan pelayanan
Puskesmas. dan analisis yang
analisis sesuai yang bersifat
mendasari
pengembangan,
penetapan jenisjenis
baik UKM maupun
pelayanan.
UKP.
Bukti pertemuan
penyusunan
rencana lima
tahunan bersama
c) Rencana lima
lintas program dan Kepala
tahunan Puskesmas
lintas sektor: Puskesmas, KTU
disusun dengan
minimal daftar dan tim
melibatkan lintas
hadir dan notula manajemen
program dan lintas Rencana lima
yang disertai Puskesmas:
sektor berdasarkan tahunan
dengan foto penggalian
pada rencana Puskesmas.
kegiatan. informasi terkait
strategis dinas
Catatan: proses
kesehatan daerah
berlaku untuk penyusunan
kabupaten/kota (R,
rencana lima tahunan rencana lima
D, W).
yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Hasil analisis
d) Rencana usulan kebutuhan dan
kegiatan (RUK) harapan
disusun dengan 1. Rencana usulan masyarakat.
Kepala
melibatkan lintas kegiatan (RUK) 2. Hasil analisis data
Puskesmas, KTU
program dan lintas tahun n (dan n+1 kinerja.
dan tim
sektor berdasarkan disesuaikan 3. Bukti pertemuan
manajemen
rencana lima dengan saat penyusunan RUK
Puskesmas:
tahunan Puskesmas, dilangsungkannya bersama lintas
penggalian
hasil analisis survei akreditasi). program dan lintas
informasi terkait
kebutuhan dan 2. Rencana lima sektor, minimal
proses
harapan masyarakat, tahunan melampirkan
penyusunan RUK.
dan hasil analisis Puskesmas. daftar hadir dan
data kinerja (R, D, notula yang
W). disertai dengan
foto kegiatan.
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
1.1.2
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
EP R D O W S
a) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang
tentang hak dan kewajiban Penetapan Hak dan
pasien (R). Kewajiban Pasien.
Pengamatan surveior
b) Dilakukan sosialisasi 1. PJ UKP:
terhadap:
tentang hak dan kewajiban penggalian informasi terkait
1. Media informasi tentang
pasien serta jenis-jenis proses sosialisasi hak dan
hak
pelayanan yang disediakan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
1. SK tentang Media dan kewajiban
oleh Puskesmas kepada kewajiban pasien. 2. Bukti 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
Komunikasi dan pasien.
pengguna layanan dan sosialisasi jenis-jenis penggalian informasi terkait
Koordinasi 2. Media
kepada petugas dengan pelayanan Puskesmas, sesuai proses sosialisasi jenis-jenis
informasi
menggunakan strategi pelayanan Puskesmas.
tentang jenisjenis
komunikasi yang ditetapkan terkait proses sosialisasi hak
pelayanan
Puskesmas (R, D, O,W). dan kewajiban pasien.
Puskesmas.
1. PJ UKP: penggalian
1. Bukti evaluasi kepatuhan informasi
petugas dalam implementasi terkait evaluasi kepatuhan
hak dan kewajiban pasien petugas dalam
Pengamatan surveior
c) Dilakukan evaluasi dan serta rencana tindak implementasi hak dan
terhadap kepatuhan petugas
tindak lanjut kepatuhan lanjutnya. kewajiban pasien dan tindak
dalam implementasi
petugas dalam implementasi 2. Bukti evaluasi hasil lanjutnya.
pemenuhan hak dan
pemenuhan hak dan sosialisasi jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
kewajiban
kewajiban pasien, pelayanan Puskesmas serta penggalian informasi
pasien.
rencana tindak lanjutnya. terkait proses evaluasi hasil
3. Bukti hasil tindak sosialisasi jenis-jenis
lanjut. pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.2
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
EP R D O W S
a) Kepala Puskesmas
menetapkan
1. SK tentang
penanggung jawab
Penetapan
dan koordinator
Penanggung Jawab
pelayanan
dan Koordinator
Puskesmas sesuai
Pelayanan.
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan
1. SK tentang
perilaku yang berlaku untuk kode etik perilaku pegawai.
Penetapan Kode
seluruh pegawai yang bekerja Catatan: Kepala Puskesmas, KTU dan
Etik Perilaku
di Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan penilaian para PJ: penggalian informasi
Pegawai
evaluasi kinerja terkait proses dan hasil
Puskesmas.
terhadap pegawai. evaluasi pelaksanaan kode
Catatan: tata nilai dan budaya
pelaksanaannya 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku pegawai serta
keselamatan
dan dilakukan evaluasi tindak lanjutnya.
dapat menjadi bagian
tindak lanjutnya (R, pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku.
D, W). etik perilaku.
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan,
1.2.2
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
EP R D O W S
Ditetapkan Ditetapkan
pedoman tata pedoman tata
naskah Puskesmas naskah Puskesmas
(R). (R).
b) Ditetapkan kebijakan,
1. SK, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, prosedur,
SOP, kerangka acuan kegiatan
dan kerangka acuan untuk
KMP.
KMP, penyelenggaraan UKM
2. SK, pedoman/panduan, KTU dan
serta penyelenggaraan UKP,
SOP, kerangka acuan kegiatan penanggung
laboratorium,
penyelenggaraan jawab upaya:
dan kefarmasian
UKM. penggalian
yang didasarkan
3. SK, informasi terkait
pada ketentuan
pedoman/panduan, proses
peraturan
SOP, kerangka penyusunan
perundangundangan
acuan kegiatan dokumen regulasi
dan/atau
penyelenggaraan
berbasis bukti
UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R,
dan laboratorium.
W).
1. SOP tentang
Pengendalian 1. Bukti 1. Bukti KTU dan petugas
Dokumen. pengendalian dan pengendalian dan yang ditunjuk
c) Dilakukan 2. SOP tentang distribusi distribusi untuk
pengendalian, Penataan Dokumen dokumen: bukti dokumen: bukti pengendalian
penataan, dan 3. SOP tentang penomoran penomoran dokumen:
distribusi dokumen Distribusi regulasi internal, regulasi internal, penggalian
sesuai dengan Dokumen. rekapitulasi rekapitulasi informasi terkait
prosedur yang telah Catatan: distribusi distribusi proses
ditetapkan yang dengan dokumen dokumen, bukti dokumen, bukti pengendalian,
adalah dokumen distribusi distribusi penataan, dan distribusi
internal dan dokumen dokumen. dokumen. dokumen.
eksternal.
1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP R D O W S
1. SK tentang
a) Ditetapkan indikator
Indikator Kinerja
kinerja pembinaan
Pembinaan
jaringan pelayanan
Jaringan Pelayanan
dan jejaring
dan Jejaring
Puskesmas (R).
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan
1. Daftar identifikasi
jejaring di wilayah kerja
jaringan pelayanan
Puskesmas untuk optimalisasi
dan jejaring
koordinasi dan/atau rujukan
Puskesmas.
di bidang
upaya kesehatan (D).
1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
EP R D O W S
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
pengumpulan, penyimpanan, Pengumpulan, dan penyimpanan
analisis data, dan pelaporan Penyimpanan, dan Analisis laporan.
serta distribusi informasi Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
sesuai dengan ketentuan Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan
peraturan perundang- 2. SOP tentang distribusi informasi.
undangan terkait sistem Pengumpulan dan
Catatan: KTU, para PJ, para
informasi Puskesmas (R, D, Penyimpanan Laporan. koordinator Pelayanan dan
W). 3. SOP tentang Analisis Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti Pelaksana Kegiatan:
Data. penggalian informasi
4. SOP tentang Pelaporan pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan. terkait proses
dan Distribusi Informasi. pengumpulan,
Catatan:
Jika menggunakan sistem penyimpanan, dan analisis
informasi data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
Koordinator
c) Terdapat informasi
1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior
pencapaian kinerja
Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian informasi
Puskesmas melalui sistem
sistem informasi yang pencapaian kinerja
informasi
digunakan. Puskesmas.
Puskesmas (D, O).
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
EP R D O W S
a) Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
1. SOP tentang
penyelesaian bila terjadi
Pelaporan dan
dilema
Penyelesaian
etik dalam pelayanan UKP
Dilema Etik.
dan
pelayanan UKM (R).
Kepala Puskesmas:
b) Dilaksanakan pelaporan penggalian
apabila terjadi dilema etik informasi terkait
1. Bukti pelaporan
dalam pelayanan dilema etik yang
dilema etik.
UKP dan pelayanan pernah terjadi dan
UKM (D, W). pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala
Puskesmas dan
b) Disusun peta
KTU:
jabatan, uraian
1. Dokumen peta penggalian
jabatan dan
jabatan, uraian informasi terkait
kebutuhan tenaga
jabatan, dan proses
berdasar hasil
dokumen penyusunan peta
analisis jabatan dan
kebutuhan tenaga jabatan dan
hasil analisis beban
uraian jabatan
kerja (D, W).
serta kebutuhan
tenaga.
c) Dilakukan upaya Kepala
untuk pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga KTU:
baik dari jenis, 1. Bukti upaya penggalian
jumlah maupun pemenuhan informasi terkait
kompetensi sesuai tenaga. proses
dengan peta jabatan pemenuhan
dan hasil analisis tenaga dan
beban kerja (D, W). hasilnya.
1. Surat permohonan
d) Terdapat bukti Puskesmas kredensial dan/atau
mengusulkan kredensial rekredensial.
dan/atau rekredensial tenaga 2. Surat penugasan klinis yang
kesehatan kepada tim merujuk pada penetapan
kredensial dinas kesehatan kewenangan klinis dari tim
daerah kabupaten/kota kredensial dinas kesehatan
dan dilakukan daerah kabupaten/kota
tindak lanjut terhadap hasil 3. Bukti tindak lanjut
kredensial dan/atau terhadap hasil kredensial
rekredensial sesuai dan/atau
ketentuan yang rekredensial (sesuai petunjuk
berlaku (D, W). teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
1.3.2 kinerja pegawai. kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
EP R D O W S
a) Ada penetapan
uraian tugas yang 1. SK tentang
berisi tugas pokok Penetapan Uraian
dan tugas Tugas Pegawai.
tambahan untuk
1. SK tentang
b) Ditetapkan
Penetapan Indikator
indikator penilaian
Penilaian Kinerja
kinerja pegawai (R).
Pegawai.
c) Dilakukan penilaian
kinerja pegawai KTU:
minimal setahun . Hasil penilaian penggalian
sekali dan tindak kinerja pegawai. informasi terkait
1. SOP tentang
lanjutnya untuk 2. Bukti tindak lanjut proses
Penilaian Kinerja
upaya perbaikan terhadap hasil pelaksanaan,
Pegawai.
sesuai dengan penilaian kinerja hasil dan tindak
mekanisme yang pegawai. lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).
1. Jadwal
KTU:
pelaksanaan survei
e) Dilakukan penggalian
kepuasan pegawai
pengumpulan data, informasi terkait
2. Instrumen survei
analisis dan upaya proses
kepuasan pegawai.
perbaikan dalam Kerangka acuan pengumpulan
3. Bukti
rangka kegiatan survei data, analisis
pengumpulan data
meningkatkan kepuasan pegawai. hasil survei
dan analisis hasil
kepuasan pegawai kepuasan
survei kepuasan
sesuai kerangka pegawai, dan
pegawai.
acuan (R, D, W) upaya
4. Bukti upaya
perbaikannya.
perbaikan.
1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
EP R D O W S
a) Tersedia informasi
mengenai peluang
1. Bukti informasi
untuk meningkatkan
peluang
kompetensi bagi
peningkatan
semua tenaga yang
kompetensi
ada di Puskesmas
(D).
Kepala
b) Ada dukungan dari Puskesmas, KTU:
1. RUK yang
manajemen bagi penggalian
mencantumkan
semua tenaga yang informasi terkait
kegiatan
ada di Puskesmas bentuk dukungan
peningkatan
untuk memanfaatkan dalam
kompetensi
peluang tersebut (R, peningkatan
pegawai.
W). kompetensi
pegawai.
1. Bukti
KTU dan pegawai
c) Jika ada tenaga yang pelaksanaan
yang mengikuti
mengikuti peningkatan kegiatan kompetensi yang
peningkatan
kompetensi, dilakukan dilakukan oleh
1. SOP tentang kompetensi: penggalian
evaluasi pegawai.
Penerapan Hasil informasi terkait
penerapan terhadap 2. Hasil evaluasi
Peningkatan proses dan hasil
hasil peningkatan terhadap hasil
Kompetensi Pegawai evaluasi terhadap
kompetensi tersebut peningkatan
hasil peningkatan
di tempat kerja (R, D, kompetensi yang
kompetensi yang
W). diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
peningkatan
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
EP R D O W S
a) Ditetapkan dan
tersedia isi
dokumen
Pengamatan
kepegawaian yang 1. SK tentang 1. Dokumen KTU:
surveior terhadap
lengkap dan Kelengkapan Isi kepegawaian tiap penggalian
dokumen
mutakhir untuk tiap Dokumen pegawai. informasi terkait
kepegawaian tiap
pegawai yang Kepegawaian. Catatan: proses
pegawai serta
bekerja di 2. SOP tentang dokumen pengumpulan dan
kesesuaian
Pukesmas, serta Pengumpulan kepegawaian dapat pengelolaan
kelengkapan dan
terpelihara sesuai dengan Dokumen dalam bentuk cetak dokumen
kemutakhiran
prosedur Kepegawaian. dan/atau digital. kepegawaian.
isinya.
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
1. Bukti evaluasi KTU:
b) Dilakukan evaluasi terhadap penggalian
dan tindak lanjut kelengkapan dan informasi terkait
secara periodik pemutakhiran data proses dan hasil
terhadap kepegawaian. evaluasi
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan
pemutakhiran terhadap hasil pemutakhiran
dokumen evaluasi data kepegawaian
kepegawaian (D, W). kelengkapan dan serta tindak
pemutakhiran data lanjutnya.
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
1.3.5
jawab yang diberikan kepadanya
EP R D O W S
b) Dilakukan
pemeriksaan
Koordinator atau
kesehatan secara
Tim K3:
berkala terhadap 1. RUK dan RPK yang
penggalian
pegawai untuk mencantumkan 1. Bukti hasil
informasi terkait
menjaga kesehatan kegiatan pemeriksaan
proses
pegawai sesuai pemeriksaan berkala kesehatan
pelaksanaan
dengan program kesehatan berkala pegawai.
pemeriksaan
yang telah bagi pegawai.
berkala kesehatan
ditetapkan oleh
pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).
Koordinator atau
c) Ada program dan
1. Dokumen analisis Tim K3:
pelaksanaan
1. RUK dan RPK yang tingkat risiko penggalian
imunisasi bagi
mencantumkan pelayanan. informasi terkait
pegawai sesuai
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan proses
dengan tingkat
bagi pegwai imunisasi bagi pelaksanaan
risiko dalam
pegawai. imunisasi bagi
pelayanan (R, D, W).
pegawai.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.4
Sarana (bangunan),
Disusun danprasarana,
diterapkanperalatan, keselamatanFasilitas
program Manajemen dan keamanan lingkungan(MFK)
dan Keselamatan dikelola
yangdalam Manajemen
meliputi Fasilitas
manajemen dan Keselamatan
keselamatan (MFK) fasilitas,
dan keamanan sesuai dengan ketentuan
manajemen bahanperaturan perundang-undangan
berbahaya dan dikaji
beracun (B3) dan limbah B3,
1.4.1
manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
EP R D O W S
1. SK penetapan
penanggung jawab
a) Terdapat petugas MFK yang
yang bertanggung terintegrasi dengan
jawab dalam MFK SK penanggung
serta tersedia jawab pada kriteria
program MFK yang 1.2.1
ditetapkan setiap 2. SK penetapan
tahun berdasarkan program MFK yang
identifikasi risiko terintegrasi dengan
(R). SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
Pengamatan
surveior terhadap
pengaturan ruang
PJ mutu,
yang aman
koordinator MFK
b) Puskesmas apakah
dan pasien:
menyediakan akses mengakomodasi
penggalian
yang mudah dan Penggunalayanan yang
informasi tentang
aman bagi dengan
akses layanan yang mudah
pengguna layanan keterbatasan fisik
dan
dengan seperti
aman bagi
keterbatasan fisik menyediakan
pengguna yang
hendrel pegangan
keterbatasan fisik
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda dll
PJ mutu,
koordinator MFK
1. Bukti identifikasi penggalian
c) Dilakukan
terhadap area informasi terkait
identifikasi terhadap
berisiko pada dasar penetapan
area-area berisiko
keselamatan dan area berisiko
(D, W).
keamanan fasilitas pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register)
program
d) Disusun daftar risiko (risk MFK.
register) Catatan:
yang mencakup terintegrasi
seluruh lingkup dengan daftar
program MFK (D). risiko pada
program
manajemen risiko.
1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
EP R D O W S
Pengamatan
Petugas,
surveior terkait
pengunjung dan
a) Dilakukan identifikasi
pekerja alih daya:
identifikasi terhadap kepada
1. SOP identifikasi penggalian
pengunjung, pengunjung,
pengunjung, informasi terkait
petugas dan pekerja petugas dan
petugas dan pekerja pelaksanaan
alih daya pekerja alih daya
alih daya identifikasi
(outsourcing) (R, O, sesuai dengan
pengunjung,
W). regulasi yang
petugas dan
ditetapkan
pekerja alih daya
Puskesmas
pengamatan surveior terkait
hasil
pemeliharaan
fasilitas termasuk
penyediaan
mendukung
keamanan dan
b) Dilakukan inspeksi fasilitas
fasilitas seperti KoordinatorMFK Penggalian
secara 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas
penyediaan closed informasi terkait
berkala yang sesuai dengan
circuit television pelaksanaan
meliputi bangunan, 1. SOP inspeksi fasilitas regulasi yang
(CCTV), alarm, pemeliharaan
prasarana dan ditetapkan di
alat pemadam api fasilitas yang ada
peralatan (R, D, O, Puskesmas
ringan (APAR), di Puskesmas
W).
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
1.4.3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3
limbah B3 (D). dan limbah B3
Petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan B3 dan limbah
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan
program B3:
manajemen B3 dan Limbah B3 di
manajemen B3 penggalian
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas
dan limbah B3 informasi terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3
1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
EP R D O W S
a) Dilakukan
identifikasi risiko
1. Hasil indentifikasi
terjadinya bencana
risiko bencana di
internal dan
Puskesmas/
eksternal sesuai
Hazard
dengan letak
Vulnerability
geografis Puskesmas
Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
1.4.5
evakuasi.
EP R D O W S
Pengamatan
surveior terhadap
1. Bukti pelaksanaan penerapan
program pengamanan yang
Petugas
manajemen ditetapkan oleh
a) Dilakukan Puskesmas:
pengamanan Puskesmas
manajemen penggalian
sesuai huruf (a) seperti penerapan
pengamanan informasi terkait
sampai dengan risiko kebakaran,
kebakaran (D, O, dengan penerapan
huruf (d) pada penyediaan
W). manajemen risiko
angka (4) sesuai proteksi
kebakaran
pokok pikiran kebakaran baik
kriteria 1.4.1 aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan
b) Dilakukan inspeksi, Pengamatan
dan hasil inspeksi/pengujian.
pengujian dan pemeliharaan surveior terhadap alat deteksi
2. Bukti
terhadap alat dini,
pemeliharaan alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
deteksi dini jalur
jalur evakuasi, serta serta
evakuasi, serta
keberfungsian alat keberfungsian
keberfungsian alat
pemadam api (D, O). alat pemadam api
pemadam api
1. Bukti pelaksanaan
simulasi minimal
Petugas
menyertakan
c) Dilakukan simulasi Puskesmas, Petugas
notula dan fotofoto
dan evaluasi pengunjung: Puskesmas
kegiatan
tahunan terhadap penggalian melakukan
simulasi
manajemen informasi simulasi
2. Bukti evaluasi
pengamanan terhadap sistem pengamanan
tahunan terhadap
kebakaran (D, W, S). pengamanan kebakaran
program
kebakaran
manajemen
pengamanan
d) Ditetapkan
kebijakan larangan merokok 1. SK tentang
Pengamatan Kepada petugas
bagi larangan merokok bagi
terhadap penerapan dan pengunjung : penggalian
petugas, pengguna petugas,
kebijakan informasi terkait
layanan, dan pengguna layanan,
larangan merokok kebijakan
pengunjung di area dan pengunjung di
di Puskesmas larangan merokok
Puskesmas (R, O, area Puskesmas
W).
1.4.6 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
EP R D O W S
a) Dilakukan
Bukti kesesuaian
inventarisasi alat
inventarisasi alkes
kesehatan sesuai
dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).
a) Dilakukan
inventarisasi alat
kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D).
1. Bukti pemenuhan Petugas yang
b) Dilakukan kompetensi staf dalam bertanggungjawab
pemenuhan mengoperasikan alat dalam
kompetensi bagi staf kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan
dalam pengajuan alat: penggalian
mengoperasikan alat pelatihan informasi tentang
kesehatan mengoperasionalkan mengoperasikan
tertentu (D, W). alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
1.4.7
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
EP R D O W S
a) Dilakukan
1. Daftar
inventarisasi sistem
inventarisasi
utilitas sesuai
sistem utilitas
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan
1. SOP pelaksanaan
manajemen sistem program
manajemen sistem
utilitas dan sistem manajemen
utilitas dan sistem
penunjang lainnya utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
(R, D). penunjang lainnya
Pengamatan surveior
terhadap
c) Sumber air, listrik, dan gas
ketersediaan
medik
sumber air,
beserta
listrik, dan gas
cadangannya
medik beserta
tersedia selama 7
cadangannya
hari 24 jam untuk
tersedia selama 7
pelayanan di
hari 24 jam untuk
Puskesmas (O)
pelayanan di
Puskesmas
1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
EP R D O W S
1. Usulan peningkatan
a) Ada rencana kompetensi tenaga
pendidikan Puskesmas terkait
manajemen fasilitas MFK yang teringrasi
dan keselamatan bagi dengan Kriteria
petugas (R). 1.3.3
Kepala
Puskesmas, KTU,
Petugas yang
1. Bukti pelaksanaan mendapatkan
b) Dilakukan
pemenuhan pendidikan
pemenuhan
program manajemen
pendidikan
pendidikan fasilitas dan
manajemen fasilitas
manajemen keselamatan:
dan keselamatan bagi
fasilitas dan penggalian
petugas sesuai
keselamatan bagi informasi terkait
rencana (D, W).
petugas pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas,
KTU, petugas
1. Bukti evaluasi yang
c) Dilakukan evaluasi program mendapatkan
dan tindak lanjut pendidikan pendidikan MFK:
perbaikan manajemen penggalian informasi terkait
pelaksanaan fasilitas dan evaluasi dan
pemenuhan keselamatan bagi tindaklanjut
pendidikan petugas Puskesmas program
manajemen fasilitas dan 2. Bukti tindak lanjut pendidikan
keselamatan bagi perbaikan manajemen
petugas (D, W). berdasarkan hasil fasilitas dan
evaluasi keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
Manajemen keuangan.
1.5
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S
Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam
1. SK Penetapan
pelaksanaan
Pengelola
pelayanan
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
Puskesmas serta
Keuangan.
petugas pengelola
3. SOP Pengelolaan
keuangan
Keuangan.
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang
b) Dilaksanakan
dilaksanakan oleh pengelola 1. Pengelola
pengelolaan
keuangan dengan Keuangan:
keuangan sesuai 1. Laporan keuangan
SK dan SOP. Puskesmas: penggalian
dengan kebijakan bulanan/
penggalian informasi
dan prosedur triwulanan/
informasi terkait proses
manajemen semesteran/
terkait pengelolaan
keuangan yang tahunan.
pelaksanaan keuangan,
telah ditetapkan (D,
pengelolaan 2. Kepala
O, W).
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
1. Bukti hasil
evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
c) Dilakukan evaluasi
2. Bukti tindak Pelayanan, PJ Mutu dan tim
dan tindak lanjut
lanjut terkait manajemen Puskesmas:
terhadap hasil
hasil penggalian informasi tentang
pengawasan,
pengawasan, pelaksanaan evaluasi dan
pengendalian, dan
pengendalian, tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja
dan penilaian pengawasan, pengendalian,
terhadap target yang
kinerja secara dan penilaian kinerja
ditetapkan dan hasil
periodik, terhadap target yang
kaji banding dengan
3. Bukti hasil kaji ditetapkan dan hasil kaji
Puskesmas lain (D,
banding dan banding dengan Puskesmas
W).
tindaklanjut yang lain
dilakukan
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
1. Bukti hasil manajemen Puskesmas:
d) Dilakukan analisis
analisis terkait penggalian
terhadap hasil
hasil pengawasan, informasi tentang
pengawasan,
pengendalian, dan pelaksanaan
pengendalian, dan
penilaian kinerja analisis kegiatan
penilaian kinerja
secara periodik pengawasan,
untuk digunakan
untuk digunakan pengendalian dan
dalam perencanaan
dalam perencanaan
kegiatan masingmasing
perencanaan kegiatan masingmasing
upaya
masing-masing pelayanan
Puskesmas, dan
pelayanan dan dan perencanaan
untuk perencanaan
perencanaan Puskesmas
Puskesmas (D, W).
Puskesmas berikutnya
penilaian kinerja
untuk
Kepala
Puskesmas, KTU,
e) Hasil pengawasan PJ Pelayanan, PJ
dan pengendalian 1. Bukti perbaikan Mutu dan tim
dalam bentuk kinerja dari hasil manajemen
perbaikan kinerja pengawasan dan Puskesmas:
disediakan dan pengendalian penggalian
digunakan sebagai yang dituangkan informasi terkait
dasar untuk ke dalam RPK dengan dasar
memperbaiki kinerja 2. Bukti revisi perbaikan kinerja
pelaksanaan perencanaan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas kegiatan bulanan kegiatan dan
dan revisi rencana (revisi RPK revisi perencanaan
pelaksanaan bulanan) kegiatan bulanan
kegiatan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
1. Dokumen PKP
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP R D O W S
1. Jadwal Lokmin
a) Dilakukan bulanan dan
lokakarya mini triwulanan Kepala
bulanan dan 2. Notula Lokmin Puskesmas, KTU
triwulanan secara bulanan dan dan penanggung
konsisten dan triwulanan yang jawab Upaya
periodik untuk disertai foto Puskesmas:
mengomunikasikan, kegiatan penggalian
mengoordinasikan, 3. Undangan Lokmin informasi tentang
dan bulanan dan pelaksanaan
mengintegrasikan triwulanan Lokmin secara
upaya-upaya 4. Daftar Hadir priodik
Puskesmas (D, W). Lokmin bulanan
dan triwulanan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai
1.6.3
dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
EP R D O W S
1. SK tim audit
Internal beserta
a) Kepala Puskesmas uraian tugas dan
membentuk tim tanggung jawab
audit internal yang dapat
dengan uraian terintegrasi dengan
tugas, wewenang, SK
dan tanggung jawab penanggungjawab
yang jelas (R). upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan
1.7
perundang-undangan.
1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
EP R D O W S
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi
a) Terdapat penetapan
Puskesmas yang
organisasi
dilengkapi dengan
Puskesmas sesuai
kejelasan tugas,
dengan ketentuan
wewenang, dan
peraturan
tanggung jawab
perundangundangan
serta tata
(R).
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan
daerah TPCB dinas
kabupaten/kota kesehatan
menetapkan 1. SK TPCB beserta Kab/Kota:
1. Jadwal program
kebijakan dan uraian tugas tim penggalian
pembinaan TPCB
jadwal pembinaan TPCB informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W)
c) Ada bukti bahwa
dinas kesehatan
1. Hasil Self Assesment (SA)
daerah kabupaten/
Puskesmas
kota melaksanakan
2. Hasil analisis berdasarkan
pembinaan secara
SA Puskesmas sebagai bahan
terpadu melalui
pembinaan 3. Surat Tugas
TPCB sesuai
TPCB
ketentuan, kepada
4. Dokumen pelaporan hasil
Puskesmas secara
pembinaan TPCB, termasuk
periodik, termasuk
laporan pembinaan teknis
jika terdapat
bila anggota TPCB ada yang
pembinaan teknis sesuai
melakukan pembinaan teknis
dengan
pedoman (D, W).
SCORE BAB 1
an Puskesmas dan jenis-jenis
nalisis risiko pelayanan, dan
uhan, mendapat informasi FAKTA REKOMENDASI
nilai
0
pelayanan, dan kegiatan-
nilai
0
nilai
0
eraturan perundang-undangan,
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
dasar dalam pelaksanaan
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
nilai
0
rundang-undangan dan dikaji
beracun (B3) dan limbah B3,
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
galan fungsi alat Kesehatan
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
kan pemerintah.
nilai
0
nilai
0
jemen yang terencana sesuai
nilai
0
dengan ketentuan peraturan
u pelayanan di Puskesmas
nilai
0
0
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
2 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Perencanaan terpadu pelayanan UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
2.1 kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
2.1.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target
standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
EP R D O W
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala
harapan masyarakat, kelompok Puskesmas, PJ
masyarakat, keluarga dan individu yang UKM, Koordinator
a) Dilakukan merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai Pelayanan UKM
1. SK tentang identifikasi
identifikasi dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana
kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan pelayanan UKM:
masyarakat, kelompok
harapan masyarakat, dengan metode Penggalian
masyarakat, keluarga dan
kelompok yang dipilih untuk melakukan identifikasi informasi terkait
individu yang merupakan
masyarakat, keluarga kebutuhan dan harapan masyarakat, identifikasi
sasaran pelayanan UKM
dan individu yang kelompok kebutuhan dan
2. SOP identifikasi kebutuhan
merupakan sasaran masyarakat, keluarga dan harapan
dan harapan
pelayanan UKM individu, seperti yang dituangkan dalam masyarakat,
masyarakat, kelompok
sesuai dengan Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam kelompok
masyarakat, keluarga dan
kebijakan dan bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat,
individu yang merupakan
prosedur yang telah masyarakat, maka keluarga dan
sasaran pelayanan UKM
ditetapkan (R, D, W). minimal melampirkan: individu yang
• Undangan merupakan
• Daftar hadir sasaran
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan pelayanan UKM
1. Bukti analisis hasil
Kepala
identifikasi
Puskesmas, PJ
2. Rencana kegiatan
UKM, Koordinator
berdasarkan hasil
Pelayanan UKM,
analisis
b) Hasil identifikasi dan pelaksana
3. Bukti dilakukan
kebutuhan dan pelayanan UKM
analisis bersama
harapan masyarakat serta lintas
lintas program &
dianalisis bersama sektor:
lintas sektor,
dengan lintas Penggalian
minimal
program dan lintas informasi terkait
melampirkan:
sektor sebagai bahan proses analisis
• Undangan
untuk pembahasan yang sudah
• Daftar hadir
dalam menyusun dilakukan
• Notula yang
rencana kegiatan terhadap hasil
diserta dengan
UKM (D, W). identifikasi
foto kegiatan
kebutuhan dan
Catatan:
harapan
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
masyarakat yang
dikerjakan dalam 1
sudah diperoleh
form
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
2.1.2 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP R D O W
a) Terdapat kegiatan
fasilitasi Kepala
Pemberdayaan Puskesmas, Pj
1. SK Kepala
Masyarakat yang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir UKM, Koordinator
Puskesmas tentang
dituangkan dalam kegiatan fasilitasi pemberdayaan Pelayanan UKM
fasilitasi
RUK dan RPK Puskesmas masyarakat mengacu pada pokok pikiran dan pelaksana
pemberdayaan
termasuk kegiatan termasuk pelayanan UKM, serta
masyarakat
Pemberdayaan kegiatan Pemberdayaan masyarakat:
2. SOP tentang fasilitasi
Masyarakat Masyarakat bersumber dari Penggalian
pemberdayaan
bersumber dari swadaya masyarakat informasi terkait
masyarakat dalam
swadaya 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 isi RUK & RPK
kegiatan
masyarakat dan bersama dengan yang memuat
Puskesmas.
sudah disepakati masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan kegiatan fasilitasi
3. KAK Kegiatan
bersama disesuaikan pemberdayaan
Fasilitasi
masyarakat sesuai dengan kegiatan yang dilakukan masyarakat
Pemberdayaan
dengan kebijakan saat menyusun RUK&RPK bersumber dari
Masyarakat
dan prosedur yang swadaya
telah ditetapkan (R, masyarakat
D, W).
Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Puskesmas, Pj
masyarakat: UKM, Koordinator
b) Terdapat bukti 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM,
keterlibatan pemberdayaan masyarakat. dan pelaksana
masyarakat dalam 3. Bukti keterlibatan pelayanan UKM
kegiatan masyarakat dalam kegiatan serta
Pemberdayaan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
Masyarakat mulai mulai dari perencanaan, Penggalian
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan informasi terkait
pelaksanaan, evaluasi Catatan: Bukti keterlibatan keterlibatan
perbaikan, dan masyarakat masyarakat dalam
evaluasi untuk disesuaikan dengan kegiatan yang kegiatan
mengatasi masalah dilakukan. Misal, kegiatan pemberdayaan
kesehatan di dilakukan dalam bentuk pertemuan masyarakat mulai
wilayahnya (D, W). minimal melampirkan daftar hadir, dan dari perencanaan,
notula yang diserta dengan pelaksanaan,
foto kegiatan. perbaikkan dan
evaluasi.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2.1.3
Puskesmas.
EP R D O W
a) Tersedia rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
RPK pelayanan UKM
terintegrasi dalam
yang terintegrasi
rencana pelaksanaan
dalam RPK
kegiatan (RPK)
Puskesmas.
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK
bulanan (RPKB)
untuk masingmasing RPKB masing-masing
pelayanan pelayanan UKM
UKM yang disusun
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka
acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap
KAK sesuai dengan
kegiatan dari
kegiatan di dalam RPK
masing-masing
pelayanan UKM
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
RPK Perubahan jika
ada perubahan yang
disertai dengan dasar
dilakukan
perubahan.
Contoh dasar
dilakukan
perubahan:
Pada tahun 2020
terjadi pandemic
d) Jika terjadi
covid-19 dan
perubahan rencana Kepala
Puskesmas diminta
pelaksanaan Puskesmas, PJ
untuk menyusun
pelayanan UKM UKM, Koordinator
kegiatan terkait
berdasarkan hasil dan pelaksana
dengan Covid-19,
pemantauan, Penggalian
akan tetapi kegiatan
kebijakan atau informasi terkait
tersebut belum
kondisi tertentu, proses
teranggarkan.
dilakukan penyusunan
Sebagai dasar
penyesuaian RPK perubahan RPK
melakukan perubahan,
(D, W)
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
EP R D O W
1. Bukti ketersediaan
jadwal dan
informasi
pelayanan UKM
a) Tersedia jadwal Puskesmas
Kepala
serta informasi 2. Bukti kesepakatan
Puskesmas, Pj
pelaksanaan jadwal bersama
UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang sasaran,
Pelayanan UKM
disusun masyarakat,
dan pelaksana
berdasarkan hasil kelompok
pelayanan UKM
kesepakatan dengan masyarakat, lintas
serta lintas
sasaran, program dan lintas
sektor:
masyarakat, sektor.
Penggalian
kelompok Jika kegiatan
informasi terkait
masyarakat, lintas dilakukan dalam
penyusunan
program dan lintas bentuk pertemuan,
jadwal kegiatan
sektor terkait (D, maka bukti
UKM
W). kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
Kepala
Puskesmas, Pj
b) Jadwal pelaksanaan
UKM, Koordinator
kegiatan UKM
Pelayanan UKM
diinformasikan Bukti dilakukan
dan pelaksana
kepada sasaran, penyampaian
pelayanan UKM
masyarakat, informasi jadwal
serta lintas
kelompok pelaksanaan kegiatan
sektor:
masyarakat, lintas UKM sesuai dengan
Penggalian
program, dan lintas regulasi yang
informasi terkait
sektor melalui ditetapkan oleh
penyampaian
media komunikasi Puskesmas.
informasi
yang sudah
kegiatan UKM
ditetapkan (D, W).
yang dilakukan
oleh Puskesmas
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
bukti penyampaian informasi perubahan
Pelayanan UKM
jadwal bilamana
c) tersedia bukti penyampaian dan pelaksana
terjadi perubahan
informasi pelayanan UKM,
jadwal pelaksanaan
perubahan jadwal serta lintas
kegiatan, sesuai
bilamana terjadi sektor:
dengan ketentuan
perubahan jadwal Penggalian
yang ditetapkan oleh
pelaksanaan informasi terkait
Puskesmas, bisa
kegiatan (D, W). penyampaian
melalui papan
informasi
informasi, leaflet, dll
perubahan jadwal
kegiatan UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
2.2.2
menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP R D O W
Kepala Puskesmas, Pj
a) Dilakukan
UKM, Koordinator Pelayanan
identifikasi terhadap umpan balik
Bukti hasil UKM dan
yang
identifikasi umpan balik sesuai dengan pelaksana pelayanan
diperoleh dari
metode umpan balik UKM:
masyarakat,
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
kelompok
Puskesmas. terkait identifikasi
masyarakat dan
umpan balik yang
sasaran. (D,W)
dilakukan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
1. Bukti hasil analisis Pelayanan UKM dan
berdasarkan pelaksana pelayanan
identifikasi pada UKM:
b) Hasil identifikasi EP "a" Penggalian informasi
umpan balik 2. Bukti rencana terkait:
dianalisis dan tindaklanjut dari • identifikasi
disusun rencana hasil analisis. penyusunan
tindaklanjut untuk Catatan: analisis s.d
pengembangan dan Pemenuhan EP 'a" rencana
perbaikan dan EP 'b" dapat tindaklanjut yang akan
pelayanan. (D,W) dituliskan di dalam dilakukan.
1 form yang sama • Hasil evaluasi
(tidak harus dibuatkan terhadap
terpisah) pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
Kepala Puskesmas, Pj
c) Umpan balik dan
1. Bukti hasil UKM, Koordinator
keluhan dari
tindaklanjut Pelayanan UKM dan
masyarakat,
umpan balik dan pelaksana pelayanan
kelompok
keluhan UKM:
masyarakat, dan
2. Bukti hasil Penggalian informasi
sasaran
evaluasi dari terkait tindaklanjut
ditindaklanjuti dan
tindaklanjut. atas umpan balik dan
dievaluasi (D, W)
keluhan yang diterima.
2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
EP R D O W
a) Ditetapkan
mekanisme
1. SK Media
komunikasi dan
komunikasi dan
koordinasi untuk
koordinasi di
mendukung
Puskesmas (lihat
keberhasilan
bab I)
pelayanan UKM
2. SOP Komunikasi
kepada lintas
dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
Kepala
Puskesmas, Pj
b) Dilakukan
Bukti Pelaksanaan UKM, Koordinator
komunikasi dan
komunikasi dan Pelayanan UKM
koordinasi kegiatan
koordinasi dan pelaksana
pelayanan UKM
sebagaimana yang pelayanan UKM,
kepada lintas
disebutkan dalam serta lintas sektor:
program dan lintas
pokir 2 dengan Penggalian
sektor terkait sesuai kebijakan,
melihat implementasi berdasarkan regulasi informasi terkait
dan
yang telah ditetapkan pelaksanaan
prosedur yang
Puskesmas. komunikasi dan
ditetapkan. (D, W)
koordinasi yang
dilakukan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
2.4.1
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
EP R D O W
Pj UKM,
Koordinator
c) Penanggung jawab
Pelayanan UKM
UKM, koordinator
dan pelaksana
pelayanan dan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan
tindaklnajut Penggalian
UKM melaksanakan
berdasarkan rencana informasi terkait
tindak lanjut untuk
tindak lanjut yang tindaklanjut yang
mengatasi masalah
telah dituliskan pada dilakukan
dan hambatan
angka 3 EP "b" berdasarkan rencana
dalam pelaksanaan
tindaklanjut dari
kegiatan UKM (D,
masalah dan
W).
hambatan yang
ditemukan./
Pj UKM,
d) Penanggung jawab
Koordinator
UKM, koordinator
Pelayanan UKM
pelayanan dan 1. Bukti hasil
dan pelaksana
pelaksana kegiatan pelaksanaan
pelayanan UKM:
UKM melakukan evaluasi terhadap
Penggalian
evaluasi pelaksanaan di EP
informasi terkait
berdasarkan hasil c
dengan
pelaksanaan pada 2. Bukti tindaklanjut
pelaksanaan
elemen penilaian atas hasil evaluasi
evaluasi atas EP
huruf c dan yang telah
"c" dan
melakukan dilakukan.
tindaklanjut
tindaklanjut atas
terhadap hasil
hasil evaluasi (D,W)
evaluasi
Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
2.5 pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan
sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
2.5.1
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
EP R D O W
Kepala
b) Tim pembina
Puskesmas, Pj
keluarga melakukan
1. Jadwal kegiatan UKM, Tim
kunjungan keluarga
2. Surat Tugas Pembina
dan intervensi awal
3. Laporan hasil Keluarga: Penggalian
yang telah direncanakan melalui
kegiatan disertai informasi terkait
proses persiapan dan
dengan foto pelaksanaan pelaksanaan
mendokumentasikan
kegiatan kunjungan awal
kegiatan tersebut (D,
dan intervensi
W).
awal
c) Tim pembina
keluarga melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat
keluarga, RT, RW,
1. Hasil IKS
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina
Kepala
keluarga menyampaikan
Puskesmas, Pj UKM, Tim
informasi masalah
Pembina
kesehatan kepada
Keluarga,
kepala Puskesmas,
Koordinator
penanggung jawab
1. Jadwal kegiatan pelayanan,
UKM, koordinator
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil pelaksana dan PJ
pelayanan, dan
analisis kunjungan Mutu:
pelaksana kegiatan
keluarga Penggalian
UKM untuk bersamasama
4. Materi yang informasi terkait
melakukan
disampaikan pelaksanaan
analisis hasil
kegiatan
kunjungan keluarga
pertemuan
dan
sampai dengan
mengomunikasikan
analisa yang
dengan penanggung
dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
1. Rencana intervensi
e) Tim pembina
lanjut sesuai Kepala
keluarga bersama
dengan Puskesmas, Pj
penanggung jawab
permasalahan kesehatan pada UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan,
tingkat keluarga Pembina Keluarga,
dan
2. Bukti pelaksanaan Koordinator
pelaksana kegiatan
proses penyusunan pelayanan,
UKM menyusun
intervensi lanjut pelaksana:
intervensi lanjut
minimal Penggalian
kepada keluarga
melampirkan: informasi terkait
sesuai permasalahan
daftar hadir dan dengan
kesehatan pada
notula yang diserta penyusunan
tingkat keluarga (D,
dengan foto intervensi lanjut
W).
kegiatan.
Bukti dilakukan
f) Penanggung jawab koordinasi Pj UKM:
UKM pelaksanaan Penggalian
mengkoordinasikan intervensi lanjut informasi terkait
pelaksanaan dengan pihak terkait dengan koordinasi
intervensi lanjut sesuai dengan media pelaksanaan
bersama dengan koordinasi yang intervensi lanjut
pihak terkait (D, W) ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
2.5.2
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
EP R D O W
a) Tim pembina
keluarga bersama
dengan penanggung
jawab UKM
melakukan analisis
Tim pembina
IKS awal dan
keluarga
pemetaan masalah
Bukti analisis IKS Penggalian
di tiap tingkatan
awal dan pemetaan informasi terkait
wilayah, sebagai
masalah di tiap analisis IKS awal
dasar dalam
tingkatan wilayah dan pemetaan
menyusun rencana
masalah di
intervensi lanjut
tingkatan wilayah
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi
b) Rencana intervensi lanjut dan koordinasi
Tim pembina keluarga
dikomunikasikan rencana
Penggalian
dan dikoordinasikan intervensi lanjut
informasi terkait
dalam lokakarya yang dituangkan
komunikasi dan
mini bulanan dan dalam notula
koordinasi
lokakarya pertemuan
rencana intervensi
triwulanan lokakarya mini
lanjut
Puskesmas.(D, W). bulanan dan
lokakarya
triwulanan
Tim pembina
c) Dilaksanakan keluarga
intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan Penggalian
sesuai dengan rencana intervensi informasi terkait
rencana yang lanjut pelaksanaan
disusun (D, W). rencana intervensi
lanjut
d) Penanggung jawab
Pj UKM,
UKM Puskesmas
penanggung
berkoordinasi
jawab UKP,
dengan penanggung
kefarmasian dan
jawab UKP,
laboratorium,
laboratorium, dan
penanggung
kefarmasian,
Bukti koordinasi jawab jaringan
penanggung jawab
perbaikkan dari pelayanan dan
jaringan pelayanan
intervensi lanjut yang jejaring
dan jejaring
dilakukan Puskesmas
Puskesmas dalam
Penggalian
melakukan
informasi terkait
perbaikan
pelaksanaan
pelaksanaan
koordinasi
intervensi lanjutan
perbaikkan dari
yang dilakukan (D,
rencana intervensi
W).
1. Bukti hasil
evaluasi
perbaikkan pada
e) Dilakukan evaluasi
setiap tahapan PIS
dan tindak lanjut Tim Pembina
PK yang dapat dituangkan dalam
perbaikan pada keluarga, Pj UKM
laporan seperti
setiap tahapan PIS Penggalian
laporan supervisi,
PK antara lain melalui supervisi, informasi tentang pelaksanaan
notula lokmin dan
laporan, lokakarya evaluasi dan
pertemuan lainnya
mini dan tindaklanjut pada
yang dilaksanakan
pertemuanpertemuan setiap tahapan
oleh Puskesmas.
penilaian kinerja (D, PIS PK
2. Bukti hasil
W).
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Koordinator &
UKM melaksanakan pelaksana
intervensi lanjut kegiatan UKM
1. Bukti pelaksanaan
dan melaporkan Penggalian
intervensi lanjut
hasil yang telah informasi tentang
2. Bukti
dilaksanakan pelaksanaan
pemuktahiran /
kepada tim pembina intervensi lanjut
update
keluarga dan dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran
pemuktahiran/upda data yang dilakukan
te dokumentasi (D,
W).
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
2.5.3
terhadap masalah-masalah kesehatan
EP R D O W
a) Ditetapkan sasaran
1. Sasaran Germas
Germas dalam
yang dapat
pelaksanaan
diuraikan dalam
kegiatan UKM
dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh
2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas
Germas.
(R).
1. Jadwal kegiatan
Kepala
germas
Puskesmas, Pj
b) Dilaksanakan 2. Bukti pelaksanaan
UKM, Koordinator
penyusunan penyusunan
pelayanan UKM,
perencanaan perencanaan
dan pelaksana
pembinaan Germas pembinaan,
pelayanan UKM.
secara terintegrasi minimal
Penggalian
dalam kegiatan melampirkan
informasi terkait
UKM Puskesmas (D, daftar hadir notula
perencanaan
W). yang diserta
pembinaan
dengan foto
Germas.
kegiatan
Kepala
Puskesmas, Pj
c) Dilakukan upaya
Bukti pelaksanaan pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan
kegiatan) Pelayanan UKM
pembinaan Germas
pembinaan minimal dan pelaksana
yang melibatkan
melampirkan: pelayanan UKM
lintas program dan
- Undangan serta lintas
lintas sektor terkait
- Daftar Hadir sektor. Penggalian
untuk mewujudkan
- Laporan hasil informasi terkait
perubahan perilaku sasaran
pembinaan (disertai dengan
Germas (D,
foto bukti pelaksanaan kegiatan) pelaksanaan
W).
pembinaan
Germas
1. Jadwal kegiatan
Kepala
pemberdayaan
Puskesmas, Pj
masyarakat
UKM, Koordinator
2. Laporan hasil
d) Dilakukan Pelayanan UKM
kegiatan
pemberdayaan dan pelaksana
pemberdayaan
masyarakat, pelayanan UKM:
masyarakat,
keluarga dan Penggalian
keluarga dan
individu dalam informasi terkait
individu dalam
mewujudkan kegiatan
mewujudkan
gerakan masyarakat pemberdayaan
gerakan
hidup sehat (D, W). masyarakat yang
masyarakat hidup
diupayakan
sehat (disertai
berpengaruh pada peningkatan
dengan foto bukti pelaksanaan
IKS
kegiatan).
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil
Pelayanan UKM
dan tindak lanjut evaluasi
dan pelaksana
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan germas
Penggalian
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak
informasi terkait
masyarakat hidup lanjut terhadap
pelaksanaan
sehat (D,W) hasil evaluasi
evaluasi
pembinaan
Germas
EP R D O W
a) Tercapainya
indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi target Kinerja kinerja promosi
Kesehatan sesuai Pelayanan UKM kesehatan
dengan yang Promosi Kesehatan 2. Analisis
diminta dalam sebagai bagian dari pencapaian target
pokok pikiran indikator kinerja indikator kinerja
disertai dengan Puskesmas promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial promosi
upaya-upaya kesehatan sesuai
1. RPK tahunan dan
promotif dan dengan pokok pikiran
RPK Bulanan.
preventif untuk minimal. Bukti
2. KAK pelayanan
mencapai kinerja pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
UKM esensial
pelayanan UKM disesuaikan dengan Promosi Kesehatan
promosi kesehatan.
Esensial Promosi jenis kegiatan. Misal, apabila dan pelaksana
3. SK tentang
Kesehatan kegiatan dalam promkes :
pelayanan UKM di
sebagaimana pokok pikiran, dan bentuk pertemuan, Penggalian informasi
Puskesmas 4. SOP sesuai
tertuang di dalam minimal pelayanan promosi
dengan
RPK, sesuai dengan melampirkan kesehatan
pelayanan UKM
kebijakan, prosedur 1. Undangan
kesehatan promosi
dan kerangka acuan 2. Notula dan/ atau
kesehatan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator
c) Dilakukan
1. Jadwal Promosi Kesehatan
pemantauan secara
pemantauan dan pelaksana
periodik dan
2. Hasil pemantauan promkes :
berkesinambungan
capaian indikator Penggalian informasi
terhadap capaian
promosi kesehatan upaya pemantauan
indikator dan upaya
yang disertai dan penilaian
yang telah
dengan analisis pelayanan promosi
dilakukan (D, W)
kesehatan
1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindak lanjut dan promosi kesehatan Promosi Kesehatan
dilakukan sesuai hasil dan pelaksana
tindaklanjut pemantauan dapat promosi kesehatan :
SOP Pencatatan dan
berdasarkan hasil berupa RUK atau Penggalian informasi
Pelaporan (lihat bab I)
pemantauan yang RPK perubahan upaya menyusun
terintegrasi ke atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
dalam dokumen 2. Bukti hasil promosi kesehatan
perencanaan (D, W) tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1
1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi Kepala Puskesmas, PJ
e) Dilaksanakan pencatatan dan
kesehatan UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan kepada
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja promosi kesehatan
kepala puskesmas dan dinas
SOP Pencatatan dan Puskesmas dan pelaksana :
kesehatan daerah
Pelaporan (lihat bab I) kepada Dinas Kesehatan. Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai dengan
Catatan: terkait pencatatan dan
prosedur yang telah
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, pelaporan promosi
ditetapkan (R, D, W)
jika ada sistem pelaporan elektronik kesehatan
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
EP R D O W
PJ UKM,
Koordinator
penyehatan
c) Dilakukan 1. Jadwal lingkungan dan
pemantauan secara pemantauan pelaksana
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan
terhadap capaian penyehatan Penggalian
indikator dan upaya lingkungan yang informasi upaya
yang telah disertai dengan pemantauan dan
dilakukan (D, W). analisis penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator Promosi
1. Rencana tindak
d) Disusun rencana Kesehatan dan pelaksana
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan promkes :
penyehatan
dilakukan Penggalian
lingkungan sesuai
tindaklanjut informasi upaya
hasil pemantauan dapat berupa RUK
berdasarkan hasil pemantauan menyusun
atau RPK
yang rencana tindak
perubahan atau
terintegrasi ke lanjut
RPK bulanan
dalam dokumen penyehatan
2. Bukti hasil
perencanaan (D, W). lingkungan yang
tindaklanjut
dilakukan
a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja
tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM
target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan
Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai
kesehatan keluarga 2. Analisis
dengan pokok
sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai
indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya
Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)
2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
EP R D O W
1. Bukti pencapaian
a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas target indikator
indikator kinerja
tentang Indikator dan kinerja Pencegahan
pelayanan UKM
target Kinerja dan Pengendalian
esensial Pencegahan
Pelayanan UKM Penyakit
dan Pengendalian
Pencegahan dan 2. Analisis
Penyakit sesuai
Pengendalian Penyakit pencapaian target
dengan pokok
sebagai bagian dari indikator kinerja
pikiran disertai
indikator kinerja Pencegahan dan
dengan analisisnya
Puskesmas Pengendalian
(R, D).
Penyakit
Bukti pelaksanaan
b) Dilaksanakan
pelayanan UKM
upaya-upaya
esensial pencegahan
promotif dan
1. RPK tahunan dan dan pengendalian
preventif untuk
RPK Bulanan penyakit sesuai
mencapai kinerja
2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran
pelayanan UKM
UKM Pencegahan minimal. Bukti
Esensial
dan Pengendalian pelaksanaan disesuaikan dengan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3. SK tentang jenis kegiatan.
Penyakit
pelayanan UKM di Misal, apabila
sebagaimana pokok
Puskesmas kegiatan dalam
pikiran, dan
4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
tertuang di dalam
pelayanan UKM minimal melampirkan
RPK, sesuai dengan
Pencegahan dan 1. Undangan
kebijakan, prosedur
Pengendalian 2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan
Penyakit laporan yang
kegiatan yang telah
disertai dengan
ditetapkan (R, D,
foto kegiatan
W).
3. Daftar hadir
1. Jadwal
c) Dilakukan
pemantauan
pemantauan secara
2. Hasil pemantauan
periodik dan
capaian indikator
berkesinambungan
Pencegahan dan
terhadap capaian
Pengendalian
indikator dan upaya
Penyakit yang
yang telah
disertai dengan
dilakukan (D, W).
analisis
1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan
tindak lanjut dan Pencegahan dan
dilakukan Pengendalian
tindaklanjut Penyakit sesuai
berdasarkan hasil hasil pemantauan
pemantauan yang dapat berupa RUK
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, RPK bulanan
W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut
2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
EP R D O W
a) Ditetapkan jenis -
jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan
UKM UKM pengembangan
Pengembangan yang terintegrasi Hasil analisis
sesuai dengan hasil dengan SK Jenis penetapan UKM
analisis pelayanan yang telah Pengembangan
permasalahan di ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).
PJ UKM,
d). Dilakukan
1. Bukti pemantauan Koordinator dan
pemantauan secara
UKM pelaksana UKM
periodik dan Pengamatan
pengembangan pengembangan:
berkesinambungan terhadap upaya
2. Bukti penilaian Penggalian
terhadap capaian pemantauan
serta rencana informasi upaya
indikator dan upaya capaian indikator
tindak lanjut UKM pemantauan dan
yang telah
pengembangan penilaian UKM
dilakukan (D, O, W).
pengembangan
PJ UKM,
Koordinator dan
e). Disusun rencana
pelaksana UKM
tindak lanjut Rencana tindak lanjut
pengembangan: Penggalian
berdasarkan hasil UKM pengembangan
informasi
pemantauan yang berdasarkan hasil
terhadap proses
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan
penyusunan
perencanaan (D, W)
rencana tindak
lanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi
f). Dilaksanakan Kepala
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
pencatatan, dan Puskesmas, PJ
kepada Dinas
dilakukan pelaporan UKM, Koordinator
Kesehatan.
kepada kepala dan pelaksana
Catatan:
puskesmas dan UKM
SOP Pencatatan dan Sistem pelaporan
dinas kesehatan pengembangan:
Pelaporan (lihat bab I) eletronik mengikuti
daerah Penggalian
dengan jenis
kabupaten/kota informasi
pelayanan UKM
sesuai dengan pencatatan dan
pengembangan yang
prosedur yang telah pelaporan UKM
ditetapkan oleh
ditetapkan (R, D, W) Pengembangan
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)
Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan
2.8
masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
EP R D O W
a) Penanggung jawab
UKM menyusun
kerangka acuan dan
Kerangka acuan Jadwal kegiatan
jadwal supervisi
kegiatan supervisi supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
c) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
koordinator dan
UKM Puskesmas
Hasil analisis mandiri pelaksana UKM
melaksanakan
dari koordinator dan Penggalian
analisis mandiri
pelaksana pelayanan informasi terkait
terhadap proses
UKM sebelum pelaksanaan
pelaksanaan
disupervisi analisis mandiri
kegiatan UKM
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas
dan penanggung
jawab UKM Bukti pelaksanaan Kepala
Puskesmas supervisi minimal Puskesmas dan
melakukan terdiri dari : PJ UKM
supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian
dengan kerangka 2. laporan supervisi informasi terkait
acuan kegiatan beserta pelaksanaan
supervisi dan jadwal dokumentasi supervisi
yang disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas
dan penanggung Kapus, PJ UKM,
Bukti penyampaian
jawab UKM Koordinator dan
hasil supervisi
Puskesmas pelaksana
minimal berupa
menyampaikan Penggalian
catatan atau
hasil supervisi informasi terkait
rekomendasi hasil
kepada koordinator penyampaian
supervisi
pelayanan dan hasil supervisi
pelaksanan kegiatan (D,W)
f) Koordinator
pelayanan dan Koordinator
pelaksana kegiatan pelayanan dan
UKM pelaksana
menindaklanjuti Penggalian
Bukti hasil tindak
hasil supervisi informasi tentang
lanjut sesuai EP 'e"
dengan tindakan tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil supervisi
dengan berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
EP R D O W
1. Jadwal
PJ UKM,
pemantauan
a) Dilakukan koordinator
2. Bukti
pemantauan pelayanan dan
pemantauan pelaksanaan
kesesuaian pelaksana : Penggalian
kegiatan sesuai
pelaksanaan kegiatan terhadap informasi terkait
kerangka acuan
kerangka acuan dan pemantauan
3. Bukti
jadwal kegiatan pelaksanaan
pemantauan
pelayanan UKM (D, kegiatan sesuai
pelaksanaan
W). kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
1. Jadwal lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti
b) Dilakukan
pembahasan
pembahasan
terhadap hasil
terhadap hasil
pemantauan dan
pemantauan dan
hasil capaian
hasil capaian
(lihat bab 1):
kegiatan pelayanan
Lokakarya mini
UKM oleh kepala
bulanan minimal
Puskesmas,
terdiri dari : a. Daftar Hadir
penanggung jawab
b. Notula yang
UKM Puskesmas,
diserta dengan
koordinator
foto kegiatan
pelayanan, dan
Lokakarya mini
pelaksana kegiatan UKM dalam
triwulanan
lokakarya mini
minimal terdiri
bulanan dan
dari:
lokakarya mini
a. Surat
triwulanan (D, W).
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab
PJ UKM,
UKM Puskesmas,
koordinator,
koordinator
pelaksana.
pelayanan, dan Bukti tindak lanjut
Penggalian
pelaksana perbaikan sesuai
informasi terkait pelaksanaan
melakukan tindak lanjut hasil pemantauan
tindak lanjut
perbaikan
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil
pemantauan
pemantauan (D, W).
1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke
d) Kepala Puskesmas
dalam dokumen
dan penanggung
perencanaan
jawab UKM bersama
seperti RUK atau
lintas program dan
RPK Perubahan Kepala
lintas sektor terkait
atau RPKB. puskesmas dan
melakukan
2. Bukti pelaksanaan PJ UKM, Lintas
penyesuaian
kegiatan sesuai Program, Lintas
rencana kegiatan
dengan jenis Sektor
berdasarkan hasil
kegiatan yang Penggalian
perbaikan dan
dilakukan, misal informasi terkait
dengan tetap
jika dalam bentuk penyesuaian
mempertimbangkan
pertemuan, rencana
kebutuhan dan
minimal menyertakan:
harapan
• Undangan
masyarakat atau
• Notula dan/
sasaran (D, W)
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
e) Penanggung jawab
PJ UKM ,
UKM Puskesmas
koordinator
menginformasikan Bukti penyampaian
pelayanan,
penyesuaian informasi
pelaksana
rencana kegiatan penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran,
kepada koordinator kegiatan sesuai
LP dan LS
pelayanan, mekanisme
Penggalian
pelaksanan penyampaian
informasi terkait
kegiatan, sasaran informasi yang
informasi
kegiatan, lintas ditetapkan.
penyesuaian
program dan lintas
rencana kegiatan
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
EP R D O W
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
a) Ditetapkan
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
indikator kinerja
pelayanan UKM (R).
Puskesmas (lihat di
bab I)
b) Koordinator
Koordinator
pelayanan dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Bukti pengumpulan
pelaksana
UKM melakukan data capaian
1. SK pencatatan dan Penggalian
pengumpulan data indikator kinerja
pelaporan informasi
capaian indikator pelayanan UKM
2. SOP Pencatatan dan kegiatan
kinerja pelayanan sesuai periode sesuai
pelaporan mengumpulkan
UKM sesuai dengan dengan regulasi yang
Lihat di bab I data capaian
periodisasi ditetapkan di
indikator kinerja
pengumpulan yang Puskesmas.
pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R,
sesuai periode
D,W)
c) Penanggung jawab
UKM dan Bukti pembahasan PJ UKM dan
Koordinator capaian kinerja koordinator
pelayanan serta dengan lintas pelayanan
pelaksana kegiatan program minimal Penggalian
melakukan terdiri dari : informasi terkait
pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan
terhadap capaian 2. Notula yang diserta capaian kinerja
kinerja bersama dengan foto dengan lintas
dengan lintas kegiatan program
program. (D,W)
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
EP R D O W
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
penanggung Jawab UKM , kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan Daftar hadir Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM penilaian kinerja Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
melakukan pembahasan kegiatan
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam
setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
lanjut terhadap hasil hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
(feedback) dari dinas kesehatan Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
SCORE BAB 2
KAT
RR
S nilai
FAKTA REKOMENDASI
FAKTA REKOMENDASI
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
alui
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
ksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
S nilai
0
layanan UKM.
S nilai
0
0
INSTRUMEN SURVEI A
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
EP R
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan identifikasi
a) Tersedia kebijakan dan dan pemenuhan kebutuhan
prosedur yang mengatur pasien dengan risiko,
identifikasi dan pemenuhan kendala, dan kebutuhan
kebutuhan pasien dengan khusus.
risiko, kendala, dan kebutuhan 2. SOP Identifikasi dan
khusus pemenuhan Kebutuhan
(R) Pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran
b) Pendaftaran dilakukan
sampai dengan pemulangan
sesuai dengan kebijakan,
dan rujukan)
pedoman, protokol kesehatan,
2. SK tentang kewajiban
dan prosedur yang ditetapkan
menginformasikan hak dan
dengan menginformasikan hak
kewajiban serta
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
memperhatikan keselamatan
pasien
pasien (R, O, W, S).
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
c) Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran,
proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian, rencana
a) Dilakukan skrining dan
asuhan, pemberian asuhan
pengkajian awal secara
dan pendidikan
paripurna oleh tenaga yang
pasien/keluarga
kompeten untuk
2. SOP pengkajian awal
mengidentifikasi kebutuhan
klinis (screening) yang
pelayanan sesuai dengan
meliputi: kajian medis,
panduan
kajian penunjang medis, dan
praktik klinis,termasuk
kajian keperawatan
penangan nyeri dan dicatat
3. SOP Penulisan Rekam
dalam rekam medis (R, D, O,
Medis termasuk penulisan
W).
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
e) Dilakukan
penyuluhan/pendidi kan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat
dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
1. SK tentang pelayanan
a) Pasien diprioritaskan atas klinis
dasar kegawatdaruratan 2. SK tentang triase
sebagai tahap triase sesuai 3. Panduan Tata laksana
dengan kebijakan, pedoman Triase,
dan prosedur yang ditetapkan 4. SOP triase,
(R, D, O, W, S). 5. SOP Penanganan gawat
darurat
b) Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu
1. SK tentang pelayanan
sesuai dengan kemampuan
rujukan
Puskesmas dan dipastikan
2. SSOP Rujukan
dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
Pelayanan gizi.
3.5 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan
3.5.1 Pelayanan sesuai dengan
Gizi dilakukan sesuai status
dengangizi pasien
status gizisecara
pasienreguler, sesuai dengan
dan konsisten denganrencana asuhan,
asuhan klinis umur,
yang terseb
EP R
e) Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi
(D, W).
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan ruju
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur
EP R
a) Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi 1. SK pelayanan klinis
asuhan yang lain melaksanakan tentang kriteria pemulangan
pemulangan, rujukan, dan pasien gawat darurat, pasien
asuhan tindak lanjut sesuai dengan persalinan dan bayi
dengan rencana yang disusun 2. SOP pemulangan dan
dan tindak lanjut pasien,
kriteria pemulangan (R,D)
Pelayanan Rujukan.
3.7 Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan
3.7.1 Pelaksanaan apabila dilakukan
pelayanan rujukan pasien memerlukan penanganan
sesuai dengan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dar
yang tela
EP R
a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
1. SK tentang rujuk balik
melakukan kajian ulang kondisi
2. SOP Rujuk Balik
medis sebelum
3. SOP Kajian ulang kondisi
menindaklanjuti umpan balik
pasien rujuk balik FKTRL dan
dari FKRTL sesuai dengan
tindak lanjut
kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).
d) Pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
1. SK tentang
eksternal dilakukan terhadap
pelaksanaan PMI dan PME 2.
pelayanan laboratorium sesuai
SOP Pemantapan Mutu
dengan ketentuan peraturan
Internal
perundang- undangan dan
3. SOP Pemantapan Mutu
dilakukan perbaikan jika terjadi
Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).
a) Tersedia daftar
formularium obat puskesmas
(D).
b) Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan 1. SK tentang pelayanan
medis habis pakai kefarmasian
oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan
dengan pedoman dan prosedur sediaan farmasi dan bahan
yang telah ditetapkan (R, D, O, habis pakai
W).
aan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
nakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
D O W
Pasien
Penggalian informasi tentang
pemberian informasi
Dokumen General Concent
persetujuan pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
ecara paripurna.
ncana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk
ecara paripurna,dilaksanakan
asien/keluarga mencakup berbagai kebutuhan
sesuai dengan danyang
rencana harapan pasien/keluarga,
disusun, dipandu olehserta dengandan
kebijakan mencegah
prosedur,penularan
dan sesuaiinfeksi.
denganAsuhan
peratur
awatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
D O W
1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas. asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan asuhan
Dokter, perawat, bidan,
pasien sesuai rencana, PPK,
petugas gizi dan farmasi
dan SOP. (S-O-A-P)
tentang asuhan kolaboratif
3. Tdk ada pengulangan
Penggalian informasi terkait
yang tidak perlu
rencana asuhan
S : Subjective O : Objective
A : Assesment P : Planning
1. Bukti dilakukan
pemberian
penyuluhan/pendi dikan
Pengamatan surveior
kesehatan kepada
Pelaksanaan
pasien/keluarga
penyuluhan/pend idikan
2. Evaluasi
kesehatan bagi pasien dan
pemahaman pasien dan
keluarga
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
ritas pelayanan.
ebutuhan darurat,praktik
rdasar panduan mendesak atau
klinis segera
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
D O W
Petugas di pelayanan
Pengamatan surveior
kegawatdaruratan
Telaah Rekam Medis terhadap pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
pelayanan klinis dan triase
pelaksanaan prosedur triage
1. Telaah rekam medis
pelaksanaan
stabilisasi, 2. Bukti
Pengamatan surveior
pelaksanaan rujukan yang
terhadap proses
berisikan komunikasi dan
penanganan pasien rujukan
SBAR sebelum rujukan,
(pelaksanaan stabilisasi dan
observasi selama rujukan,
komunikasi sebelum rujukan)
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
engan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
D O W
1. Form
Petugas gizi
penyimpanan makanan Pengamatan surveior
Penggalian informasi tentang
2. Catatan terhadap cara penyimpanan
cara penyimpanan
pemisahan makanan yang makanan
makanan
cepat membusuk
1. Bukti dilakukan
identifikasi makanan Pengamatan surveior Petugas gizi
sebelum diberikan ke pasien terhadap proses distribusi Penggalian informasi tentang
2. Form distribusi makan dan pemberian makanan distribusi dan pemberian
3. Jadwal pemberian kepada pasien makanan kepada pasien
makan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian
edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
CPPT ( Catatan
pelaksanaan
Perkembangan Pasien
kolaboratid dalam
Terintegrasi) dalam rekam
merencanakan, memberikan
medis
dan memantau
pelayanan gizi
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
medis
Pengamatan surveior
Rekam Medis terhadap pemberian resume Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
an prosedur.
ganan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dari fasilitas
yang telah kesehatan
ditetapkan tingkat pertama
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
D O W
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
1. Surat Persetujuan rujukan
persetujuan untuk dilakukan
2. Informed consent.
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang memberikan
1. Bukti komunikasi efektif rujukan
(SBAR dan TBAK) dengan Penggalian informasi tentang
fasilitas kesehatan rujukan pelaksanaan komunikasi
2. Telaah Rekam medis dengan fasilitas kesehatan
(catatan stabilisasi pasien yang menjadi tujuan rujukan
sebelum dirujuk ke FKTRL), dan pelaksanaan monitoring
3. Ceklist persiapan pasien /stabilisasi pasien
rujukan. Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien
Petugas yang memberikan
yang dilengkapi dengan
rujukan
SBAR, stempel FKTRL serta
Penggalian informasi tentang
nama petugas yang
proses serah terima pasien
menerima rujukan. 3. Surat
termasuk implementasi SBAR
Rujukan dan form monitoring
selama rujukan
D O W
Dokter/dokter gigi
Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior penanggung jawab (DPJP)
tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak Penggalian informasi tentang
rekomendasi umpan balik lanjut terhadap rekomendasi tindak lanjut terhadap
rujukan umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik
rujukan
dan prosedur.
si data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petug
ng diberiketentuan
dengan hak aksesperaturan
terhadapperundang-undangan.
rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peratura
D O W
Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam
medis Petugas rekam medik
2. Singkatan yang boleh dan Penggalian informasi tentang
tidak boleh dipakai alam penyelenggaraan,
Pengamatan surveior
rekam medis pendistribusian, pengolahan
terhadap penyelenggaraan
3. Penulisan ayat alergi data dan pengkodean dan
rekam medis di Puskesmas
pasien pada rekam medis penyimpanan
berita acara pemusnahan serta pemusnahan rekam
rekam medis, sesuai medis
ketentuan peraturan
perundang-undangan
gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
dan prosedur yang ditetapkan
D O W
1. Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti
penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan
Petugas Laboratorium
kebutuhan reagensia
Penggalian informasi tentang
termasuk buffer stock,
Pengelolaan reagen,
4. Bukti pemesanan
pelabelan dan penyimpanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
Petugas Laboratorium
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
Bukti pelaksanaan pelayanan terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka pelayanan laboratorium laboratorium meliputi angka
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
Petugas Laboratorium
1. Bukti hasil evaluasi
pemeriksaan
terhadap waktu pelaporan
laboratorium
hasil pemeriksaan
Penggalian informasi tentang
laboratorium
pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut
tindaklanjut terhadap waktu
dari pelaksanaan evaluasi
pelaporan hasil
gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
dan prosedur yang ditetapkan
D O W
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat
Petugas Farmasi
Pengamatan surveior
Bukti pelaksaaan PIO Penggalian informasi tentang
terhadap pelaksanaan PIO
pelaksanaan PIO
Pengamatan surveior
terhadap tempat Petugas di ruang yang
penyimpanan obat melaksanakan tindakan
Bukti penyediaan obat
emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
emergensi serta
pemantauan dan pelaksanaan pengelolaan
monitoringnya
penggantian obat obat
emergensi,jumlah stock obat gawat darurat
dengan kartu stock obat
1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan Petugas farmasi
kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjut terhadap
dari pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat dan
obat dan kesesuaian kesesuain peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.
SCORE BAB 3
KAT
FAKTA
S nilai
dapat dipertanggungjawabkan.
S nilai
S nilai
0
anaan dan seleksi makanan
S nilai
0
ukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
S nilai
uran perundang-undangan.
S nilai
0
S nilai
0
m medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan
ngan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-
S nilai
0
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
S nilai
0
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
S nilai
0
0
REKOMENDASI
INSTRUMEN
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, p
EP R
a) Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja pelayanan
target kinerja dalam rangka ibu dan bayi yang merupakan
penurunan jumlah kematian ibu bagian dari indikator & target
dan jumlah kematian bayi yang kinerja pelayanan UKM di bab II
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam u
4.3 primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya pening
EP R
a) Ditetapkan indikator dan Indikator dan target kinerja
target kinerja program imunisasi imunisasi yang merupakan
yang disertai capaian dan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada ora
4.4.1
yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
EP R
a) Ditetapkan indikator dan SK indikator dan target kinerja
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan
tuberkulosis yang disertai capaian bagian dari indikator & target
dan analisisnya. (R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II
4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncan
EP R
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja
pengendalian penyakit tidak PTM yang merupakan bagian
menular yang disertai capaian dari indikator & target kinerja
dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
SCORE BA
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
i diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pela
ehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan e
pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya.
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai Pengamatan surveior terhadap
dan ketersediaan alat, obat, bahan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu habis pakai dan prasarana
dan bayi baru lahir, termasuk alat pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama pen
peraturan perundang-undangan
dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan program imunisasi di
Puskesmas
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
am upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
epada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan kla
pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peratura
lai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layana
n evaluasinya.
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior terhadap
sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), ser
ai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pan
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang
disertai dengan analisisnya
SCORE BAB 4
HATAN MASYARAKAT
AN KESEHATAN
23
undangan
dan pemberdayaan masyarakat.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
W S nilai
Pj UKM,
Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi:
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
sasi.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
Pj UKP,
Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin
s, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
Pj UKP,
Koordinator dan/ atau
pelaksana TB
Penggalian informasi terkait
ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait
tata laksana pasien TB di
Puskesmas
rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB)
elalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma
daklanjuti.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
0
0
FAKTA
REKOMENDASI
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
EP R D O W
a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu
membentuk tim mutu sesuai yang terintegrasi dalam RUK Penggalian informasi terkait
dengan persyaratan, dilengkapi Puskesmas penyusunan program mutu di
dengan uraian tugas, dan 2. Kerangka acuan kegiatan puskesmas
menetapkan program 3. SK Tim peningkatan mutu
peningkatan mutu (R, W). dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan mutu dan peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi proses evaluasi program mutu,
peningkatan mutu secara 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana perbaikan,
berkesinambungan (D, W). upaya peningkatan mutu secara tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program peningkatan mutu LP, LS komunikasi program
program dan lintas sektor, serta sesuai media komunikasi peningkatan mutu kepada LP
dilaporkan secara berkala kepada LP dan LS yang dan LS
kepada kepala Puskesmas dan ditetapkan oleh puskesmas Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah pelaksanaan
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D, W)
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
5.1.2
pengelolaan indikator mutu.
EP R D O W
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator mutu di
tentang indikator mutu Puskesmas yang terintegrasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan indikator kinerja
dengan profil indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
EP R D O W
data terhadap hasil validasi data hasil pengukuran terhadap proses validasi hasil mutu serta PJ indikator
pengumpulan data indikator mutu sesuai pokok pengumpulan data indikator Penggalian informasi terkait
indikator sebagaimana pikiran mutu Puskesmas proses validasi hasil pengukuran
diminta pada pokok indikator mutu
pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator mutu
seperti yang disebutkan dalam dilakukan oleh tim mutu Penggalian informasi terkait
pokok pikiran (D, W). sesuai dengan pokok pikiran analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
lanjut berdasarkan hasil tindak lanjut berdasarkan tim mutu
analisis dalam bentuk hasil analisis Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu. penyusun rencana tindak
(R, D, W) lanjut
d) Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
evaluasi terhadap program evaluasi program mutu Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu pada huruf minimal terdiri dari daftar tindak lanjut dan evaluasi
c. (D, hadir dan notula yang diserta program
W). dengan foto kegiatan mutu
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
indikator mutu kepada kepala mutu sesuai prosedur yang indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/ Kota
puskesmas dan dinas ditetapkan mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
kesehatan daerah pelaporan indikator mutu
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
EP R D O W
a) Disusun program
Ditetapkan SK tentang
manajemen risiko untuk
pelaksanaan manajemen resiko
ditetapkan oleh Kepala
dan SOP nya
Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan
Puskesmas memandu manajemen resiko,yang
penatalaksanaan risiko (D, W). meliputi poin b).(1) sd b). (4)
c) Dilakukan identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko yang
Bukti identifikasi, analisis dan
dapat terjadi di Puskesmas yang
evaluasi risiko yang terangkum
didokumentasikan dalam daftar
dalam daftar resiko
resiko
(D, W).
5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP R D O W
a) Disusun rencana
penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam
Bukti rencana penanganan
perencanaan tingkat Puskesmas
risiko, yang di implementasikan
sebagai upaya untuk
dalam RUK dan RPK Puskesmas
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).
dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
FAKTA REKOMENDASI
S nilai
0
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
S nilai
0
n mutu Puskesmas dan kinerja.
S nilai
0
S nilai
Keberhasilan program
peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasika n dan
disosialisasikan kepada LP dan
LS serta dilakukan
pendokumentas ian kegiatan
program peningkatan mutu (D,
W).
an dianalisis.
S nilai
S nilai