+

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No.HP/WA: 0857-1596-0642

Email : puskesmaswayhitamiv@gmail.com Kode Pos 32382

FORM EVALUASI
SOSIALISASI HAK & KEWAJIBAN PASIEN

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ( X ) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling benar

1) Berikut ini adalah kewajiban pasien saat berkunjung ke Puskesmas, kecuali….

a. Membawa identitas/persyaratan berobat
b. Menyampaikan penyakitnya terhadap petugas secara lengkap & jujur
c. Memilih petugas yang melayani
d. Membayar jasa pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku untuk pasien non-BPJS

2) Berikut ini adalah hak pasien saat berkunjung ke Puskesmas, kecuali….

a. Menerima pelayanan sesuai dengan standar
b. Mendapatkan persetujuan tindakan sebelum dilakukan Tindakan
c. Mendapatkan pelayanan yang tidak diskriminatif
d. Membawa identitas/persyaratan berobat

3) Dapat memilih fasilitas rujukan adalah salah satu hak pasien

a. Benar
b. Salah

4) Menolak tindakan tidak diperkenankan bagi pasien

a. Benar
b. Salah

5) Bagi pasien rawat inap, pasien diperbolehkan membawa makanan sendiri sesuai dengan
menu yang pasien inginkan
a. Benar
b. Salah

6) Diantara pernyataan berikut, manakah yang merupakan hak pasien….

a. Membuat kegaduhan di lingkungan puskesmas
b. Meminta obat di luar resep dokter
c. Menolak tindakan yang dianjurkan dokter
 d. Merokok di lingkungan puskesmas

7) Diantara pernyataan berikut, manakah yang merupakan kewajiban pasien

a. Memilih petugas yang melayani-nya
b. Memilih fasilitas rujukan apabila perlu dirujuk
c. Tidak membuat kegaduhan di lingkungan puskesmas
d. Merokok di lingkungan puskesmas

8) Apakah pasien boleh meminta pergantian obat tanpa persetujuan dokter/farmasi?

a. Boleh
b. Tidak boleh

9) Apakah pasien boleh meminta dilayani diluar jam operasional pelayanan puskesmas?
a. Boleh
b. Tidak boleh

10) Apakah pasien boleh menolak tindakan yang dianjurkan oleh dokter/petugas lain?
a. Boleh
b. Tidak boleh

Nilai:
LAMPIRAN

Bukti-bukti saat post-test/evaluasi sosialisasi hak & kewajiban dilakukan