INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO INDIKATOR UNIT STANDART OKTOBER

1 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri PPI 100% 97%

IF,Radiologi, Laborat, 100% 97%
Kaber, Rawat
Inap,OK,Gizi,UGD,ICU

2 Kepatuhan Identifikasi Pasien

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Rawat Jalan ≥80% 78%

4
Kepatuhan Waktu Visite Dokter Rawat Inap ≥80% 54%

5 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) Komite Medis ≥80% 0%

6

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Rawat Inap 100% 88%
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

NO INDIKATOR UNIT STANDART OKTOBER

1 Ketersediaan Obat/Alkes/BHP Fast Moving logistik Farmasi 100% 97%
2 Waktu Tunggu Input Tagihan Pasien BPJS Kesehatan Ranap Keuangan ≥80% 17%
3 Waktu Tunggu Input Tagihan Pasien BPJS Kesehatan Rajal Keuangan ≥80% 75%
4 Waktu Tunggu Pemindahan Pasien ke Rawat Inap UGD ≥80% 53%

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

NO INDIKATOR UNIT STANDART OKTOBER

1 Ketepatan Waktu Pemberian Makan pada Pasien Rawat Inap Gizi ≥80% 40%
2 Perawat ICU dengan sertifikat mahir/diaku ICU 75% 40%
3 Ketepatan waktu kalibrasi alat medis IPSRS ≥80% 69%

4 Angka keterlambatan penyediaan darah Kaber 0% 100%

5 Pemberi Layanan Gawat Darurat Bersertifikat Pelatihan BTLS/BTL UGD 80% 83%
 Rawat Inap 100% 78.6%

6 Kepatuhan Pelaksanaan TULBAK

Kelengkapan pengisian Rekam Medis rawat inap ≤24 jam setelah

7 dinyatakan pulang Rekam Medis 100% 60%
8 Pengembalian rekam medis rawat jalan ≤24 jam setelah selesai peRekam Medis 100% 82%
9 Ketersediaan Berkas Kredensial Bagi Tenaga Kesehatan SDM 100% 73%
10 Tenaga Kesehatan Memiliki Surat Ijin Kerja (SIK) SDM 100% 82%
11 Angka Phlebitis PPI <1% 1.8%
 STUDY (Apa yang dapat ACTION (Kesimpulan dari
PLAN (Rencana) DO (Pengamatan Rencana)
dipelajari) siklus ini)

Kaji regulasi pelimpahan wewenang dari
apoteker ke perawat terkait penyiapan obat
dirawat inap baik oral/injeksi
Belum pernah diadakan review regulasi
terkait penyiapan obat dirawat inap
Dengan belum identikasi dirawat inap
terlaksanakannya sebelum injeksi rendah, perlu
regulasi pelimpahan dilakukan rapat evaluasi
wewenang terkait terkait regulasi penyiapan
penyiapan obat dirawat obat bersama instalasi farmasi
inap, identifikasi pasien
sebelum injeksi menjadi
rendah karena proses
identifikasi tidak
dilaksanakan sesuai
regulasi
 Belum ada regulasi terkait visite dokter 50% dokter spesialis Buat regulasi terkait visite
Buat regulasi terkait visite dokter spesialis spesialis visite melebihi jam 14:00 dokter spesialis
Masukan dalam Sjan, point terkait visite pasien Sjan belum terdapat point tentang visite
rawat inap
Dokter spesialis tidak
merasa berkewajiban Masukan dalam sjan dokter
untuk visite sebelum jam baru dan addendum untuk
14:00 karena tidak dokter yang masa sjan masih
tertera dalam sjan aktif mulai tahun 2024

Sjan terkait visite di masukan pada penerimaan

dokter baru tahun 2024 dan pembaharuan sjan Belum ada point visite dimasukan Pasal dalam sjan masih Masukan dalam sjan dokter
yang lama kedalam sjan dokter baru memakai yang lama baru mulai tahun 2024

CP 10 besar diagnosa
terbanyak belum pernah
Pembuatan clinical pathway 2 diagnosa Clinical pathway sudah ada pada kasus dipakai dan
terbanyak 10 besar diagnosa terbanyak disosialisasikan Buat CP 2 kasus terbanyak
 Bidang yanmed/ komite
medis belum bersurat
terkait permohonan
Penetapan Clinical pathway oleh karumkitpada Clinical pathway belum ditetapkan oleh penetapan Clinical Tetapkan CP oleh karumkit
kasus yang telah dibuat karumkit Pathway dan soaialisasikan

Dukungan manajerial
kurang maksimal,
Pertemuan Komite
medis tidak berjalan
karena ketua kurang
proaktif, susunan
anggota sudah berubah Buat restruktur organisasi
Peninjauan kembali struktur organisasi komite Sudah terbentuk komite medis tetapi belum ada peninjauan komite medis beserta tugas
medis tidak berjalan ulang dan tanggung jawab

Penyediaan kancing resiko jatuh secara kontinyu kancing resiko jatuh tidak tersedia secara Pasien dengan resiko Sediakan bahan sesuai regulasi
kontinyu jatuh terpasang gelang yang berlaku
resiko jatuh bukan
kancing
Review regulasi Assesment resiko jatuh Belum pernah diadakan review regulasi
yang sudah berlaku
Terdapat ketidak Assesment resiko jatuh sudah
seragaman pengisian dilaksanakan tetapi tidak
form assesment resiko terdokumentasi secara
jatuh seragam, sehingga perlu
dilaksanakan soaialisasi ulang
SPO Assesment rsiko jatuh

Belum semua staff Perlu diadakan sosialisasi

Sosialisasi ulang SPO resiko jatuh kepada seluruh Sosialisasi pernah dilaksanakan tetapi memahami SPO ulang SPO Assesment resiko
PJO dan staff belum menyeluruh Assesment resiko jatuh jatuh

STUDY (Apa yang dapat ACTION (Kesimpulan dari

PLAN (Rencana) DO (Pengamatan Rencana)
dipelajari) siklus ini)

STUDY (Apa yang dapat ACTION (Kesimpulan dari

PLAN (Rencana) DO (Pengamatan Rencana)
dipelajari) siklus ini)

Follow up rencana BDRS operasional
Pelatihan SDM khusus BDRS
Kaji kelengkapan sarana dan prasarana BDRS
Kaji kebutuhan SDM BDRS
BDRS sudah ditargetkan tahun 2024
beroperasional
Buat ajuan pelatihan BDRS
Sarana yang sudah ada: Ruang BDRS,
Lemari penyimpanan sedangkan yang
belum ada alat untuk crossmatch
Kebutuhan SDM belum dilakukan
pengkajian
Sementara BDRS belum Pemenuhan kebutuhan darah
operasional, kebutuhan oleh PMI langsung
darah dipenuhi oleh PMI menemukan kendala dijarak
langsung dengan tenaga tempuh sehingga percepatan
kurir sebagai transporter operasional BDRS sangat
dibutuhkan (PDSA siklus 2)
Membuat ajuan percepatan
Belum ada rencana ajuan ajuan pelatihan BDRS untuk
BDRS staff laborat atau rekrutmen
tenaga khusus BDRS
Pengadaan alat Buat pengajuan crossmatch
crossmatch BDRS BDRS
Perhitungan SDM BDRS
Sosialisasi ulang terhadap perawat terkait Sosialisasi pernah dilakukan tetapi belum Meskipun sosialisasi sosialsasi tulbak kepada
pengisian tulbak menyeluruh belum dilakukan perawat saja tidak efisien
menyeluruh tetapi karena PPA yang terlibat
kepatuhan tulbak oleh dalam tulbak dokter dan
perawat lebih tinggi perawat sehingga perlu
daripada dokter dilakukan sosialisasi ke Dokter
khususnya DPJP

sosialsasi tulbak kepada

perawat saja tidak efisien
karena PPA yang terlibat
dalam tulbak dokter dan
perawat sehingga perlu
dilakukan sosialisasi ke Dokter
khususnya DPJP

Perawat mengingatkan dokter untuk pegisian tulbak tidak terisi oleh

tulbak dihari berikutnya Dokter tidak visite pada hari berikutnya dokter
 PIC TIME LINE

Zul. A 23-Nov-23

dr.Hikmah 23-Nov-23
Ikka Tientus 31 Januari 2024

Andi Suwandi 31 Januari 2024

Ikka Tientus 31 Januari 2024

Andi Suwandi

dr.Ikka Tientus 31 Desember 2023

dr.Ikka Tientus 31 Desember 2023
Andi Suwandi

dr.Ikka Tientus 31 Desember 2023

Andi Suwandi

dr Hikmah 31 Desember 2023

Zul.A
Hasyim Fauzi
Zul.A 31 Desember 2023

Roni
Badrusalim
Zul.A 31 Desember 2023

Roni
Badrusalim

PIC TIME LINE

PIC TIME LINE

 Agustus 2024

Novi Astutik
Juni 2024

dr.Hikmah

31 Desember 2023

dr.Hikmah

31 Desember 2023
dr.Hikmah

31 Desember 2023
Hasyim Fauzi
 31 Desember 2023

Zul.A

31 Desember 2023
dr.Ikka T

31 Desember 2023

Zul.A
dr.Ikka T