Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permintaan Rujukan BPJS

    Diunggah oleh

    Akhmad Fatoni
    7 tayangan1 halaman
    PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

    Judul Asli

    PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Permintaan Rujukan BPJS

    Diunggah oleh

    Akhmad Fatoni
    PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG

    BAWANG BARAT BAWANG BARAT


    UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
    BB MAMPU
    : .....................kg
    PONED BB MAMPU
    : .....................kg
    PONED
    TOTO MULYO TOTO MULYO
    Jalan Poros Toto Mulyo Kecamatan Gunung Jalan Poros Toto Mulyo Kecamatan Gunung

    PERMINTAAN RUJUKAN BPJS PERMINTAAN RUJUKAN BPJS


    Tanggal : .................................... Tanggal : ....................................
    Nama : .................................... Nama : ....................................
    No. KIS : .................................... No. KIS : ....................................
    Rs Tujuan: .................................... Rs Tujuan: ....................................
    Poli/Ugd : .................................... Poli/Ugd : ....................................
    Keluhan : .................................... Keluhan : ....................................
    Diagnosa : .................................... Diagnosa : ....................................
    Kode Icd X : ........................ Kode Icd X : ........................
    Vital Sign : TD : ....................mmHg Vital Sign : TD : ....................mmHg
    N : ....................X/mnt N : ....................X/mnt
    RR : ....................X/mnt RR : ....................X/mnt
    S : .....................0 C S : .....................0 C
    TB : .....................cm TB : .....................cm

    TB : .....................cm
    DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG
    BAWANG BARAT BB : BAWANG
    .....................kg
    DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG
    BARAT
    UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
    BB : .....................kg
    MAMPU PONED BB : .....................kg
    MAMPU PONED
    TOTO MULYO TOTO MULYO
    Jalan Poros Toto Mulyo Kecamatan Gunung Jalan Poros Toto Mulyo Kecamatan Gunung

    PERMINTAAN RUJUKAN BPJS PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

    Tanggal : .................................... Tanggal : ....................................


    Nama : .................................... Nama : ....................................
    No. KIS : .................................... No. KIS : ....................................
    Rs Tujuan: .................................... Rs Tujuan: ....................................
    Poli/Ugd : .................................... Poli/Ugd : ....................................
    Keluhan : .................................... Keluhan : ....................................
    Diagnosa : .................................... Diagnosa : ....................................
    Kode Icd X : ........................ Kode Icd X : ........................
    Vital Sign : TD : ....................mmHg Vital Sign : TD : ....................mmHg
    N : ....................X/mnt N : ....................X/mnt
    RR : ....................X/mnt RR : ....................X/mnt
    S : .....................0 C S : .....................0 C
    TB : .....................cm TB : .....................cm
    BB : .....................kg BB : .....................kg

    Anda mungkin juga menyukai