JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) 6761.11.F.

006

NAMA PEKERJAAN: LOKASI PEKERJAAN: TANGGAL : JAM:

NAMA PERUSAHAAN PERUSAHAAN / PELAKSANA PEKERJAAN NAMA ALAT-ALAT KERJA DAN MESIN-MESIN YANG DIGUNAKAN: DIPERIKSA DAN DIKETAHUI OLEH (NAMA & TANDATANGAN)

SITE CONTACT
NESTLE:
NAMA & TANDA TANGAN PERFORMING AUTHORITY NAMA & TANDATANGAN HSE OFFICER
DESKRIPSI PEKERJAAN:
(PA ATAU CPA): CONTRACTOR:
SHE NESTLE:

NAMA-NAMA PEKERJA YANG TERLIBAT PEKERJAAN INI:

1. 5.
2. 6. AREA OWNER NESTLE:
3. 7.
4. 8.
PEKERJAAN INI TERKAIT DENGAN PTW SEBAGAI BERIKUT:
WORK AT HEIGHT HIGH HAZARD ELECTRICAL WORK HAZARDOUS LINE BREAKING CRITICAL LIFTING OPERATION DEMOLITION
HOT WORK CONFINED SPACE ENTRY MODE 4 MACHINE INTERVENTION GROUND DISTURBANCE GENERAL PERMIT
PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN ATAU PENGENDALIAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera atau pencemaran
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) lingkungan)

1. Langkah kerja pertama 1.1. Potensi Bahaya pertama dari langkah kerja pertama 1.1.1. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.1 eliminasi

1.1.2. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.1 substistusi

1.1.3. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.1. rekaya teknis

1.1.4. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.1. adminsitrasi

1.1.5. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.1. APD

1.2. Potensi Bahaya kedua dari langkah pertama 1.2.1. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.2 eliminasi

1.2.2. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.2 substitusi

1.2.3. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.2 rekaya teknis

1.2.4. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.2 administratis

1.2.5. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.2 APD

1.3. Potensi bahaya ketiga dari langkah pertama 1.3.1. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.3 eliminasi

1.3.2. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.3 substitusi

1.3.3. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.3 rekaya teknis

1.3.4. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.3 administratis
 PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN ATAU PENGENDALIAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera atau pencemaran
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) lingkungan)

1.3.5. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 1.3 APD

2. Langkah Kerja kedua 2.1. Potensi Bahaya pertama dari langkah kerja kedua 2.1.1. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.1 eliminasi

2.1.2. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.1 substistusi

2.1.3. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.1. rekaya teknis

2.1.4. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.1. adminsitrasi

2.1.5. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.1. APD

2.2. Potensi Bahaya kedua dari langkah kedua 2.2.1. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.2 eliminasi

2.2.2. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.2 substitusi

2.2.3. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.2 rekaya teknis

2.2.4. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.2 administratis

2.2.5. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.2 APD

2.3. Potensi bahaya ketiga dari langkah kedua 2.3.1. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.3 eliminasi

2.3.2. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.3 substitusi

2.3.3. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.3 rekaya teknis

2.3.4. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.3 administratis

2.3.5. Tindakan Perbaikan atau Pengendalian dari Potensi bahaya 2.3 APD

3. Langkah kerja ke tiga 3.1. Potensi bahaya pertama dari langkah ketiga 3.1.1. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.1. eliminasi

3.1.2. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.1. substitusi

3.1.3. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.1. rekaya teknis

3.1.4. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.1. administratif

3.1.5. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.1. APD

3.2. Potensi bahaya kedua dari langkah ke tiga 3.2.1. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.2. eliminasi

3.2.2. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.2. substitusi

3.2.3. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.2. rekaya teknis

3.2.4. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.2. administratif
 PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN ATAU PENGENDALIAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera atau pencemaran
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) lingkungan)

3.2.5. Tindakan perbaikan atau pengendalian dari potensi bahaya 3.2. APD

…dan seterusnya …dan seterusnya …dan seterusnya

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN ATAU PENGENDALIAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera atau pencemaran
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) lingkungan)
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) 6761.11.F.006
SHE KARAWANG FACTORY 6761.11.F.006
Nama Pekerjaan JENIS PEKERJAAN: TANGGAL :

JAM:

PETUGAS YANG MELAKUKAN PEKERJAAN SUPERVISOR: DIPERIKSA OLEH:

PERUSAHAAN/ PELAKSANA KERJA

PLANT/LOKASI: AREA OWNER: DISETUJUI OLEH (area owner)

DESKRIPSI PEKERJAAN: DIKETAHUI OLEH (SHE)

HIGH HAZARD WORK berikut harus dilengkapi dengan Ijin Kerja (Permit To Work):
WORK AT HEIGHT HIGH HAZARD ELECTRICAL WORK HAZARDOUS LINE BREAKING CRITICAL LIFTING OPERATION DEMOLITION
HOT WORK CONFINED SPACE ENTRY MODE 4 MACHINE INTERVENTION GROUND DISTURBANCE

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN

(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) atau pencemaran lingkungan)
PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) atau pencemaran lingkungan)
PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) atau pencemaran lingkungan)
PEKERJAAN YANG DILAKUKAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN
(tuliskan langkah-langkah yang dilakukan mulai dari awal sampai (potensi menimbulkan cedera, bahaya atau pencemaran (tuliskan langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah terjadinya cedera
menyelesaikan pekerjaan) lingkungan) atau pencemaran lingkungan)