KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
K L I N I K U N I LA
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145
Tlp. (0721) 770294 Telegram/Whatsapp: 082269003336
e-mail: klinikunila@gmail.com

FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR

1. Jenis laporan (pilih salah satu)

Kesalahan sudah terjadi dan sudah sampai ke pasien
Kesalahan sudah terjadi tetapi belum sampai ke pasien
Kondisi membahayakan (tidak ada kesalhan, tetapi perlu perhatian khusus)
2. Tanggal Kejadian :
3. Obat yang terkait dengan medication error :
Nama dagang :
Nama generic :
Produsen pabrik:
Kekuatan dosis :
No.Lot/batch :
Tgl kadaluarsa:
4. Gambaran kejadian medication error

5. Umur pasien saat terdai medication error

Tahun bulan hari
6. Jenis Medication error :
Obat tidak tepat
Waktu pemberian interval tidak tepat (e.g., interval terlalu pendek)
Rute pemberian tidak tepat (e.g., I m vs s.c)
Salah pasien
Dosis tidak tepat-over dosage
Dosis tidak tepat -under dosage
Umur tidak tepat (obat tidak boleh diberikan pada pasien dengan umur tsb)
Tempat pemberian tidak tepat ( e.g.,gluteus maximus bukannya deltoid)
Ada dosis tambahan
Obat kadaluarsa
Obat rusak atau terkontaminasi
Lain-lain
7. Faktor yang mempengaruhi
Merek dagang mirip
Nama generic mirip
Singkatan nama mirip
Wadah kemasan label mirip
Penyimpanan tidak tepat
Produk disimpan berdekatan satu sama lain
Informasi pasien hilang salah ( e.g., umur, kehamilan)