INSTALASI FARMASI

KLINIK AL-MUCHLISIN

FORM PENGUSULAN PEMAKAIAN OBAT BARU

Nama obat
Nama Produsen
Komponen/Kandungan
Kelas terapi
Bentuk Sediaan dan
Potensi (kekuatan)

Alasan Pengusulan obat

Jumlah yang dibutuhkan

Catatan :

Dokter yang mengusulkan berseedia menuliskan resep hingga stok habis di Instalasi
Farmasi Klinik Al-Muchlisin. Instalasi Farmasi Klinik Al-Muchlisin akan mengevaluasi jika
obat/barang termasuk slow moving maka akan dilakukan pembatasan stok.

Pringgabaya, ...........................20.....
Dokter yang mengusulkan

(...................................................)

Mengetahui Kepala Instalasi Farmasi

Direktur Klinik Al-Muchlisin Klinik Al-Muchlisin

(............................................) (...............................................)