SURVEI KEPUASAN PASIEN/MASYARAKAT SURVEI KEPUASAN PASIEN/MASYARAKAT

 Jenis Kelamin :  Jenis Kelamin :

(Lingkari gambar) (Lingkari gambar)

 Pekerjaan :  Pekerjaan :
 Usia : tahun  Usia : tahun
 Tanggal :  Tanggal :
Beri tanda centang (√ ) atau silang ( X ) pada gambar
Beri tanda centang (√ ) atau silang ( X ) pada gambar
PERTANYAAN YA TIDAK
PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah petugas sopan
dan ramah? 1. Apakah petugas sopan
dan ramah?
2. Apakah petugas tepat
waktu? 2. Apakah petugas tepat
waktu?
3. Apakah alat yang di
pakai petugas bersih? 3. Apakah tempat
pelayanan bersih dan
4. Apakah alat/Obat- nyaman?
obatan lengkap? 4. Apakah alat/Obat-
obatan lengkap?
5. Apakah Anda mudah
memahami penjelasan 5. Apakah Anda mudah
dari petugas? memahami penjelasan
dari petugas?