INSTRUMEN PENGAWASAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI TEMPAT-TEMPAT UMUM

1. Formulir pengamatan jentik

Lokasi Pengamatan :
Area :
Hari/tanggal pelaksanaan : Perimeter Buffer
Waktu Pengamatan :

Di Dalam bangunan Di luar bangunan Jum Jum

Jum cont Jum cont
No Nama Bangunan Drum Bak Mandi Lain-lain Drum Bak Mandi Lain-lain bangunan bangunan Ket
(+) (+)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Jumlah
Aedes Aegypty
Ardes albopictus
Nyamuk lain

Petugas Pelaksana

(………………………………..)
Sumber: Seksi Pengendalian Risiko Lingkungan dan Kesehatan Lintas Wilayah Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Banca Aceh
2. Formulir pengukuran kepadatan lalat

1. Lokasi Pengamatan :
2. LIngkungan fisik :

Temperatur ……… 0C
Kelembaban ……… %
Jenis Sampah

3. Hasil Pengamatan di 10 titik

Periode Waktu Jumlah Lalat
T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-6 T-7 T-8 T-9 T-10 Total
30 detik

4. Hasil pengamatan 5 titik tertinggi

Titik T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 Total N
Jumlah lalat

5. Rata-rata kepadatan lalat

(X) kepadatan lalat (X) = Total (N)/5

Sumber: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI, 2014
3. Formulir Pencatatan tanda-tanda tikus dan mencit pada ruangan yang diperiksa

Bangunan :
Tanggal :
Pemeriksa :

Ruangan yang diperiksa Tanda-tanda

Kotoran Jejak Gigitan Bau Bunyi Bangkai Tikus Tikus Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8

Sumber: Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI, 2014
4. Formulir Pengamatan Kecoa

Lokasi :
Minggu :

Tanda Keberadaan Kecoa

No
Ruangan Kapsul/Telur Kotoran Dewasa Keterangan

Sumber: Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI, 2014

Keterangan: Jika ditemukan tanda-tanda keberadaan kecoa, beri tanda (+) pada kolom
Jika tidak ditemukan tanda-tanda keberadaan kecoa beri tanda (-) pada kolom