KLINIK RAWAT JALAN

BAHRUL MAGHFIROH CINTA INDONESIA ( BMCI )

Jl. Batu Permata No. 01, Kel. Tlogomas, Kec. Lowokwaru, Malang 65144
Tlp. +6851-0153-3389, Email : bahrulmaghfirohci@gmail.com

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal 02 Bulan Oktober Tahun 2023 Sekitar pukul 13.30 WIB.
Nama : drg. Rofi Nurdiansyah
Jabatan : Direktur Klinik BMCI

Setelah menerima laporan tentang keluhan pasien terkait waktu tunggu lama.
membuat berita acara kejadian sebagai berikut :

Saya telah menerima laporan dari Herlina selaku Karyawan Klinik BMCI
yang melaporkan bahwa telah terjadinya keluhan dari pasien terkait waktu tunggu lama.

Saya dengan dibantu oleh drg. Rovilla Amalia telah menangani kasus tersebut dengan meminta
keterangan/memeriksa kejadian, keterangan yang diperoleh sebagai berikut :

A. Korban
Nama : Yusril
Umur : 25 Tahun
Alamat : Jl. Kenanga Indah
B. Pelaku
Nama : dr. M. Mahdi Alattas
Umur :
Alamat : Malang
C. Saksi
Nama : Herlina Novita Sari
Umur : 24 Tahun
Alamat : Karangploso
D. Kerugian : Waktu
E. Barang Bukti : Terlampir
F. Kronologis Kejadian :
Pasien Menunggu lama, padahal tidak ada antrian.
G. Tindakan yang diambil :
Memberi peringatan untuk datang lebih awal, sebelum jam praktek.

Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sbenarnya serta dapat
dipertanggungjawabkan atas kebenarannya, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan
tanggal serta tempat seperti tersebut diatas.
 KLINIK RAWAT JALAN
BAHRUL MAGHFIROH CINTA INDONESIA ( BMCI )
Jl. Batu Permata No. 01, Kel. Tlogomas, Kec. Lowokwaru, Malang 65144
Tlp. +6851-0153-3389, Email : bahrulmaghfirohci@gmail.com

Mengetahui Pembuat Berita Acara

(dr. M. Mahdi Alattas) (drg. Rofi Nurdiansyah)

FOTO TKP/BARANG BUKTI

 KLINIK RAWAT JALAN
BAHRUL MAGHFIROH CINTA INDONESIA ( BMCI )
Jl. Batu Permata No. 01, Kel. Tlogomas, Kec. Lowokwaru, Malang 65144
Tlp. +6851-0153-3389, Email : bahrulmaghfirohci@gmail.com