KOP UNIT KERJA

PESERTA PELATIHAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol :
Jabatan :
Instansi :

Bersedia dan sanggup menjadi MENTOR dari peserta Pelatihan Dasar CPNS yang dilaksanakan
oleh Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bantul bekerja sama dengan
Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta pada tanggal 05 September s/d 04
November 2019, dengan peran dan tugas sebagai berikut :
a. Sebagai pembimbing dan pengawas peserta pelatihan;
b. Bertanggungjawab atas kehadiran dan kedisiplinan peserta selama proses habituasi;
c. Memberi dukungan dan semangat kepada peserta pelatihan;
d. Memberi saran kepada peserta dalam mengatasi kendala yang muncul;
e. Berperan sebagai inspirator bagi peserta pelatihan;
f. Memfasilitasi pembelajaran penguatan kompetensi teknis bidang tugas;
g. Memberikan penilaian atas sikap dan perilaku peserta yang dibimbingannya;
h. Melakukan evaluasi rancangan aktualisasi, penguatan kompetensi bidang dan aktualisasi;
i. Hadir untuk menjadi penguji seminar peserta Pelatihan Dasar CPNS.
Kepada peserta atas nama, di bawah ini :
Nama :
NIP :
Gol :
Tugas CPNS :
Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, September 2019

Mentor,

Nama
Pangkat
NIP