KOP UNIT KERJA

PESERTA PELATIHAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol :
Jabatan :
Instansi :

Bersedia dan sanggup menjadi MENTOR dari peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan ____
yang dilaksanakan oleh Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian Dalam Negeri
Regional Yogyakarta pada tanggal _____________, dengan peran dan tugas sebagai berikut :
a. Sebagai pembimbing dan pengawas peserta pelatihan;
b. Bertanggungjawab atas kehadiran dan kedisiplinan peserta selama proses habituasi;
c. Memberi dukungan dan semangat kepada peserta pelatihan;
d. Memberi saran kepada peserta dalam mengatasi kendala yang muncul;
e. Berperan sebagai inspirator bagi peserta pelatihan;
f. Memfasilitasi pembelajaran penguatan kompetensi teknis bidang tugas;
g. Memberikan penilaian atas sikap dan perilaku peserta yang dibimbingannya;
h. Melakukan evaluasi rancangan aktualisasi, penguatan kompetensi bidang dan aktualisasi;
i. Hadir untuk menjadi penguji seminar peserta Pelatihan Dasar CPNS.
Kepada peserta atas nama, di bawah ini :
Nama :
NIP :
Gol :
Tugas CPNS :
Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, Maret 2019

Mentor,

Nama
Pangkat
NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala PPSDM Kementerian Dalam Negeri Regional Yogyakarta;
2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bantul.