Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13292501 - ARJASA

No Kunjungan: 132925010323P000062

Nomor Rekam Medis : 231905 Tanggal Lahir : 28/12/1970

Nomor Kartu Peserta : 0002301841225 Umur : 52 tahun 2 bulan 4 hari

NIK : 3509222812700002 Tanggal Pelayanan : 01/03/2023

Nama : JUMADIN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KOPANG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan
kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim
pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

JUMADIN

No telp yang dapat dihubungi:

02/03/2023 10:20:42