PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS TOSARI
Jl.Tlogosari No 43 Tosari - Pasuruan Kode Pos: 67177
Telp. (0343)571118 Email: puskesmastosari@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UOBF PUSKESMAS TOSARI

NOMOR : 440/BAB III/007/424.072.07/2023

TENTANG

RUJUKAN PASIEN DI UOBF PUSKESMAS

TOSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UOBF PUSKESMAS TOSARI

Menimbang : a. bahwa untuk terlaksananya prosedur rujukan pelayanan

Kesehatan perseoranganyang sesuai dengan kebutuhan
pasien serta mengikuti standar mutu dan keselamatan
pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama.;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UOBF Puskesmas Tosari.;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan:

4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438 tahun 2010

tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Peraturan Kesehatan Nomor: 1691 Tahun 2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit:

6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Fasilitas Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS

TOSARI TENTANG RUJUKAN;
KESATU : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas
berkewajiban memperhatikan seluruh ketentuan sebagaimana
tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan surat ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.;

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2023

Kepala UOBF Puskesmas Tosari

ACHMAD MURTADHO
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : 440/ BAB III/007/424.072.07/2023
Tentang : Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
di UOBF Puskesmas Tosari

KETENTUAN RUJUKAN

1. Petugas yang berwenang dan bertanggung jawab dalam menentukan rujukan adalah
dokter yang merawat pasien tersebut dan petugas perujuk memiliki kualifikasi minimal
PPGD atau BCLS.

2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa dari :

a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi

b. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

c. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak

mampu diatasi.

d. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi

pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.

e. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan

dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu

f. Diagnosa rujukan diluar diagnosa yang harus ditatalaksana Puskesmas, kecuali

bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang memperberat, atau menyulitkan
sehingga tidak mungkin dilakukan tatalaksana di puskesmas.

g. Penanganan 155 (seratus lima puluh lima) diagnosis sesuai kompetensi IVA
layanan primer yang memenuhi kriteria TACC dan didukung dengan fasilitas
kesehatan yang terbatas maka petugas kesehatan bisa merujuk pasien sesuai
dengan sistem regionalisasi RS rujukan

3. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan kompetensi dan

ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang terdapat pada UOBF Puskesmas
Tosari dengan tujuan stabilisasi dan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;

4. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien yang akandirujuk
sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan yaitu :

a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi keselamatan
dan peningkatan derajat kesehatan pasien

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan

c. Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan

d. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien
serta kesediaan sarana transportasi

e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan

f. Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju

g. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan
didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten

h. Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan

peserta jaminan kesehatan
5. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed consent maupun surat
pengantar rujukan dan rujuk balik sebelum dilakukan rujukan;

6. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasional dilaksanakan

sesuaiketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan
nasional.

7. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehataatau jaminan
kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.

8. Biaya Transportasi Ambulance untuk pasien umum sebesar 50.000 per 10 km jarak
tempuh

9. Petugas melakukan prioritas rujukan ke Rumah sakit yang telah bekerjasama dengan
Perjanjian Kerjasama dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan :

a. RSUD Bangil

b. RS Mitra Sehat Medika

c. RSI Masyitoh

d. RSU Bhayangkara Pusdik Brimob Watukosek

e. RS Asih Abyakta Pasuruan

f. RS Sahabat Pasuruan

g. Unit Transfusi Darah (UTD) PMI Kabupaten Pasuruan

10. Standar Alat Dalam Ambulance

No. Nama Alat Jumlah Standar Keadaan Yang Ada Keterangan

1. Oxygen Set 1 set Ada

2. Kotak P3K 1 set Ada

Set
3. Wastafel 1 set Ada

4. Tandu 1 set Ada

Pasien
5. Damkar 1 set Ada

6. Lampu 1 set Ada

Rotari
7. Sirine 1 set Ada

8. Gantungan 1 set Ada

Infus
9. AC 1 set Ada

10. Microfon 1 set Ada

11. Ambubag 1 set Ada

10. KARTU PEMELIHARAAN KENDARAAN AMBULANCE

No. Tanggal Jenis Pemeliharaan Tempat Paraf Pelaksana Paraf

Pemeliharaan Koordinator
1. Service Bengkel
2. Tune Up & Tap Oli Bengkel
3. Tune Up & Tap Oli Bengkel
4.
5.
6.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2023

Kepala UOBF Puskesmas Tosari

ACHMAD MURTADHO