DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS TOSARI
Jl.Tlogosari No 43 Tosari - Pasuruan Kode Pos: 67177
Telp. (0343)571118 Email: puskesmastosari@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UOBF PUSKESMAS TOSARI
TENTANG
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2023
ACHMAD MURTADHO
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : 440/ BAB III/007/424.072.07/2023
Tentang : Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
di UOBF Puskesmas Tosari
KETENTUAN RUJUKAN
1. Petugas yang berwenang dan bertanggung jawab dalam menentukan rujukan adalah
dokter yang merawat pasien tersebut dan petugas perujuk memiliki kualifikasi minimal
PPGD atau BCLS.
2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa dari :
g. Penanganan 155 (seratus lima puluh lima) diagnosis sesuai kompetensi IVA
layanan primer yang memenuhi kriteria TACC dan didukung dengan fasilitas
kesehatan yang terbatas maka petugas kesehatan bisa merujuk pasien sesuai
dengan sistem regionalisasi RS rujukan
4. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien yang akandirujuk
sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan yaitu :
a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi keselamatan
dan peningkatan derajat kesehatan pasien
d. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien
serta kesediaan sarana transportasi
g. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan
didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
7. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehataatau jaminan
kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.
8. Biaya Transportasi Ambulance untuk pasien umum sebesar 50.000 per 10 km jarak
tempuh
9. Petugas melakukan prioritas rujukan ke Rumah sakit yang telah bekerjasama dengan
Perjanjian Kerjasama dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan :
a. RSUD Bangil
c. RSI Masyitoh
f. RS Sahabat Pasuruan
Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2023
ACHMAD MURTADHO