Scan Bok TB

■n
r —
■n
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHAT AN
PUSKESMAS POLEANG UTARA
JaCanjemL Sudirman !Nb,2, %pde <Pos 93773
Telp. 081140901009 > /
OD
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)

TAMBAH UANG (TU)
BULAN NOVEMBER TRIWULAN IV
(OKTOBER S/D DESEMBER)
PAGE 10
TAHUN ANGGARAN
2022
n:
i it
SURAT BUKTI PENGELUARAN / RFI AN.IA
Nomor /PKMPOL-UT/BK/TU/XII/2022
Tanggal
Desember 2022
Urusan 1.02 URUSAN PEMERINTAH BIDANG KESEHATAN
Unit Organlsasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0014 Puskesmas Poleang Utara
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, Uang sejumtah Rp. 760.000
Terbilang: Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah,
Yaitu Untuk Pembayaran
Program 1.02.02, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan 1.02.02.2.02, Penyedlaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02,2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan Respon Wabah
Kode Rekening Kegiatan 5,1.02,04,01,0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Untuk Keperluan Bayar pada Risma Slarma. A.Md.Ke8, Biaya Transport Petugas Dalam rangka Pemantauan MInum Obat TB
(PMO)Puskesmas Poleang Utara Bulan Oktober 2022 sesuai daftar Penerimaan terlampir,-
Tanah Poleang, - 2022 Informasl Potongan Pajak

Yang Berhak Menerima Pembayaran:
RISMA SIARMA. Amd.Kea

Alamat : Desa Tanah Poleang
Telah diperiksa Telah dibayarkan Lunas, ^-^^Ji^lpsSaPuskesmas Poleang Utara
Setuju Dibayarkan Tgl. n.1, KZ /2022 J^b.Bombana
PPK Puskesmas Poleang Utara BENOAH
. AM.Keb GEOE PU ASTRA AMK IM^SUdlTAS.Kep

NIP. 19750713 200604 2 021 NIP, 19660 6 199102 1 003 'W.-t9780a29 200604 1 012
DINAS KESEHATAN

JaianJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
t=
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor; 094/l«a'^( /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini:
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN
1 RJSMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Karya Baru, Kec. Poleang Utara ;
Selama ; I (Satu) hari
Tanggal *7-0 Oktober 2022
Dalam Rangka Pemantauan Minum Obat Ami TB(PMO)
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
jy fx ,
Oktober 2022
3pala Puskesite^ Poleang Utara
t
-r.^\
jf;.!?; j - 'I
îfePE^lfclTA.S.KeD
NiP. i9780S'29 200604 1 012
Berangkat Dari : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke ; Desa Karya Bam
Kepfla Puskesmas Poleang Utara
xrf'; l^bupaten Bombana
\ r-
I MADE SUCITA. S.Kep

^ NIP. 19780829 200604 1 012
11. Tiba di : Desa Karya Bam Berangkat dari : Desa Karya Baru
Padatang^_^:<^ 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal : lo 2022
— Karya Bam Kepala Desa Karya Bam
kepala ncSA^^'i
KARYA BAR I
\ ANWAR ANWAR
IH. TIba kembaH di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ; lO OV^^ W 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara
Kabupaten Bombana
•; I MADE SUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catatan Iain-Iain:
V Pertiatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita mgi akibat kesaiahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3September 2003 No. 7/KftAK.^/2003
-^0
mwmum
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA wi
Jalan Jend. Sudirman No. 2, Kode Pos 93773
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@Qmall.com
r
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Nama Petugas/Tim :Risma Siarma, A.Md.Kes

2. Tujuan Perjalanan :Desa Karya Baru
3. Kegiatan yang di laksanakan : Pemantauan Minum Obat TB
4. Hasil Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat In. Dimas untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
■ Melihat efek samping obat yang ditimbulkan terhadap pasien
■ Memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu meminum obat dengan teratur
■ Dan juga mengingatkan kepada keluarga pasien agar selalu mengawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
^ ■ Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping yang
ditimbulkan oleh obat TB(OAT)tersebut.
Poleang Utara, 20 Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
Kab.Bombana
r.4
/V
l^Î-MADE SUCITA,S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

xMp. 19780829200604 I 012
a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA
JLJend. Sudirman No. 2 Kode 93773
^^^Jg^08]34114511^nTail^knTgdeangutaraggmaiLcon^^
PEMANTAUAN MINUM OBATTB
DESA KARYA BARU

TANGGAL KUNJNGAN 20/10/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMA pasien UMUR JENISKELAMIN FASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN ( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 DIMAS 35 THN V 8/6/2022 KE-11
Mengetahui
Kepaia UPTD Puskesmas Pâng Utara Petugas TB Puskesmas
I MADE SUCItA.s'.lteD^ RISM/ IARMA. A.Md.Kes

NIP.19780829200604 1 012
tjaUNom
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA li
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara(a)Qmail.com
r
DOKUMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)

DI DESA KARYA BAKU BULAN OKTOBER
*7
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
PUSKESMAS : POLEANGUTARA
NAMA KEGIATAN Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)
DESA ; KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN : Oktober 2022
NO NAMA JUMLAH DITERIMA

JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
I RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000

W
JUMLAH 110.000 110.000
Tanah Poleang, Oktober 2022

y Mengetahui,:^
^ Kepaia Pusk<sR^ Poleang Utara Bendahari
>
V.:: ■
A
MADE Strk-IÂ. S.Kep STRA,AMK

200604 1 012 NIP. 196602 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Suditman No. 2, KodePos 93773 S=

Nomor; /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
I RISMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Tanah Poleang, Kec. Poleang Utara :
Selama : 1 (Satu) hari
Tanggal Oktober 2022
Dalam Rangka Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)
Demtkian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tâb êka^, 2S- Oktober 2022

Xe'p^ Poleang Utara
jjVlADE SUCTA.jfe.KeD
-197^Q8?^:a^604 1 012
Berangkat Dari ; Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : 2-2. 2022
Ke ; DesaTanah Poleang
Kabupên Bombana
V\ /.
yAl MADE SUCfTA. S.Keo
XÎP.19780829.200604 1 012
M. TIba ch : Desa Tanah Pdaar^g Berangkat dati Desa Tanah Poleang

Padatanggal : 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal OttCjVtlf 2022
Tanah eang 53 Tanah Poleang
WN4H POLEAW T
IS It V-""^
'M
9tPANV>
Tiba kembali dl TPuskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Padatanggal 2022

l^bupaten Bombana
FMADE SUCITA.S.Keo
NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catalan Iain-lain:
V Pertiatian;
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawal yang melakukan perjalanan dlnas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatAlba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8)Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Juni 2003 No. 7/KMK.02/2Q03
DINAS KESEHATAN
mM
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanQutara@amail.com
1. Nama Petugas/Tim : Risma Siarma, A.Md.Kes

2. Tujuan Perjalanan : Desa Tanah Poleang
3. Kegiatan yang di laksanakan :Pemantauan Minum Obat TB
4. Hasi! Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Nn.Nurzakinah.B untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran :
■ Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping yang
Mengetahui,
:.7
\r\
l\lAPE SUCITA. S.Keo RISMA SIARMA, A.Md.Kes
JIP. 19780829200604 I 012
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTAPsA
JLJend Sudirman No. 2 Kode 9377.3
^êlgj08134U4511^maH^lajngoleangutaraggmai^^
PEMANTAUAN MINUM OBAT TB
DESA ; TANAH POLEANG

TANGGALKUNJUNGAN : 22/10/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMAPASIEN UMUR JENIS KELAMIN FASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL(MINGGU FASE UNJUTAN(MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 NURZAKINAH.B 23 THN V 21/10/2022 KE-1
Mengetithui
Kapala UPTDPoskie^mas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
ImADE SUCITA. S.KeP ; RISMAGIARMA. A.Md.Kes

n)P. 19780829200604j012
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara@Qmail.com
r
DOKUMENTASl PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)

DIDESA TANAH POLEANG BULAN OKTOBER
\
V-r
f
\ m
\
PUSKESMAS : POLEANG UTARA

NAMA KEGIATAN Pemantauan Minum Obat And TB(PMO)
DESA : TANAH POLEANG
TANGGAL PELAKSANAAN : Zx Oktober 2022

JABATAN JUMLAH GERAK lULL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 70.000 70.000

U4
JUMLAH 70.000 70.000

lUl.
fBêsmas Poleang Utara Bendahar^
1 MAMSt/CITA.S.Kep >E Pllmll ASTRA. AMK

200604 1 012 NIP. 1966di 19 199102 I 003
I--:-
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA JR
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773

Nomor: 094/ TAS}- /Pkm PolutÔK/ X / 2022
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Selama ; 1 (Satu) hari
jawab.
;J-A
'N^g, ^ Oktober 2022
,^C.'JcCp"aTa"Puskesjnas Poleang Utara
ta
1 MADE SCCITA. S.Ken

NIP. 1978Q829 200604 1 012
Berangkat Darl : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ^ CwMw MT 2022
Ke : DesaToburi
Kabupaten Bombana
//•:.
i' :• •
I MADE SUCfTA. S.Kep

NIP. 19780829 2006041 012
Berangkat dari ; DesaToburi

H. Tibadi ; E)e8aToburi
Pada tanggat^-r-:-;^ 2022 Ke Puskesmasyôleang Utara
Pada " - H 2022
Ke Des Toburi
ala buri
kepa kepal
desa
o
Tiba kemball di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempai kedudukan)
Pada tanggal : at CWoV W 2022
^Kabupaten Bombana
\ MADE SUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 2006041 012
IV Catalan Iain-Iain:
V Perhatian: • u *
Peiabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatAiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita aigi akibat kesalahan. kelalaianjian kealpaan (Angka 8)Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/2003
kwton™
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA .i
r.

2. Tujuan Perjalanan : Desa Toburi
4. Hasi! Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Ny.Rosnawati untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
• Dan juga mengingatkan kepada keluarga pasien agar selalu mengawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab#nnd)ana
Cv —
^îWiDE SUCITA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

NIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
_i^^^lg£8134114511^mail^kmgojeangutaraggmal^^
DESA : TOBURI
TANGGAL KUNJNGAN : 21/10/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN FASE PENGOBATAN KET
BER06AT
FASE AWAL( MINGGU FASE LANJUTAN ( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 ROSNAWATI 49 THN V 1/4/2022 KE-21 Lanjut berobat sampai 9 bulan
Mengetahul
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas T6 Puskesmas
f :■ .
RISMA SIARMA A.Md.Kes

NIP 197 1012
- /,
•y.
'''.I- -
* .*•
DINA5 KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA .1
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQUtara@omall.com
f®
DI DESA TOBURI BULAN OKTOBER
" JI
to?
I /
■e- £
H,
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETL GAS
DESA : TOBURI
JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
1 RISMA SIARMA,A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000
JUMLAH 80.000 80.000

'• Mengetahui,
; ' KepalaPtiskesm^Poleang Utara Bendahara GTOJ
! • I "■-J ^
y
Pi
E'SterrA. s.Ken RA. AMK

NIP. 19780829 200604 1 012 NIP. 196603 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG l/TARA
JalanJend. Sudinnan No. 2, KodePos 93773 r
Telp. 081140901009 0m,-iil: nkmnolf.nni.i.tnrn@Pmnil mm
SllRAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/7^ /Pkm Poluty'BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaslcan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes -

StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara ;

Tanggal ■ Oktober2022
Dalam Rangka • Pemantauan Mmum Obat Anti TB(PMO)
jawab.
Tarf$b ft)ieang; Oktober 2022

/êpStla'Puskesinas Poleang Utara
^ÎMADE SUClTA>S.KeD
200604 1 012
• '* A\'
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal 2^ 2022
Ke : Desa Toburi
Kabupaten Bombana
I MADE SUCtTA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
T»ba<tt : DesaToburt Berangkat dari Desa Toburi

H.
2022 Ke <-^=P«skesmas Poleang Utara
Pada
Pada tanggal 3&'^dK{>V<V 2022
oburi Ke[ aia Desaloburi
Ke aa
/(fp
KPPAu BvSa L
'O
'A
•A>
2lâhq 9if4NG
Tiba kembali di : Puskesmas Poleang Utara

III.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal olmoVl/ 2022
Kabupaten Bombana

NIP. 19780829 2006041 012
^ pSm berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatftiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan (Angka 8)Lampiran
DINAS KESEHATAN
A
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara(a)amail.com

2. Tujuan Peijalanan : Desa Toburi
4. Hasil Kunjungan antara Iain :
■ Memeriksa obat Tn. Sarip untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
Mengetahui,
UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
/.Kab.Bombaha
dr
aMADE SUCITA,S.Kep RISMA SIARMA, A.Md.Kes
NIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
JL.Jend. Sudirman No. 2 Kode 93773
Tcl ij lis 1 :.i i 1 -l s 1 i > T.ii.iii j n.ii i com
OESA iTOBURI
TAN6GAL KUNJNGAN :24/10/2022
TANG GAL MJLAI

NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN BEROBAT FASE PENG08ATAN KET
FASE AWAL(MINGGU FASE lANJUTAN(MINGGU

L P KEBERAPA) KEBERAPA}
: SARIP 54THN V 16/03/2022 KE-24
Mengetahu<"~'—
Kepatv UPTD Utara Petugas TB Puskesmas
1/
I MADE SUCITA. S.Keo RISMASIARMAJ\.Md.Kes

NIP. 19780829200604 1 012
neBwrt*
DINAS KESEHATAN
r
DIDESA TOBURI BULAN OKTOBER
"X.
V
I. 4
1
I xk
1
hi ^
5i
V t
\ . 4;
-J-
r4i
T"
^4^
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETEGAS
PUSKESMAS : POlÂNGUTARA
NAMA KEGIATAN Pemaniauan Minum Okat Anti TB(PM))
DESA : TOBURl
JUMLAHDITERIMA
TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN JUMLAHGERAK RtL COST(Rp)
(Rp)

~Y4
80.000 80.000
JUMLA H
'
Tanah Poleang, TCj Oktober 2022

Mengâlmi,
Bendahaia^
Kepala F^^Qsmas Poleang Utara
I MADfe StJtrrA.S.KeD
VrA.AMK
NIP. 19780829
197S< 200604 1 012 NIP. 1966q)! 19 199102 1 003
TW
OINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 t=
SliRAT PERINTAH TUGAS

Nomor; 094/2<J(^ /Pkm Poiut/BOK/ X / 2022
Kepaia Puskesmas Poleang Utara,menugaskari kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
Staf Puskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Wambarema, Kec, Poleang Utara ;

Selama : i (Satu) hari
Tanggal VT Oktober2022
Dalam Rangka . Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)
Demikian Surat Permtah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tangaung
jawab.
Janah Poleang,If Oktober 2022

J^pala Puskes(^-ôleang Utara
\ ■>
qa' r. 'I
^DE SUCttA. S.KeD

P^':a9780829;^0604 1 012
Betangkat Oari : Puskesmas Poteang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : It
Ke : Desa Wambarema
ten Bombana
A *
*i4
ar
I m KfiC POUiAK JUJU
A*cw
MADE AMK
0604 1 012
Tiba di : Desa Wambarema Berangkat dari Desa Wambarema

Pada tanggal Ke Puskesmas Poleang Utara
./ Pada-tangg^' VT Qip|DV?Cr W-
Kepala Desa Wambarema : Kepala Desa Wambarema
(1. ■
.i::
AND! MUH. YUfJUS .YUNUS

OLE
Tiba kembaii di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :% dttOVJCf 7£>a-
Kdsiftas^Poleang Utara
ibana
*
fi
DE AMK
604 1 012
IV Catalan Iain-Iain;
V Perhatian:
Pejabat berwenang menetbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkaVtiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lamplran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Mei 2003 No. 7/KMK.02/2003
MWMna
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA ii
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanautara@Qmail.com
r

2. Tujuan Perjalanan : Desa Wambarema
■ Memeriksa obat Tn.Agustang untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
• Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping yang
Mengetahui,
Kepa4ÛPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
^b.Boinbana;
TMADE SUCITA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

NIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^LJend Sudirman No. 2 Kode 93773
^êj£j08134n4511^nTail^luTigoIeangûtaraggniaiL^^
DESA : WAMBAREMA
TANGGAL kÛLAI
NO NAMA PASIEN UMUR JEN IS KELAMIN FASE PEN60BATAN KET
8ER0BAT
FASE AWAL { MINGGU FASE LANiUTAN ( MINCGU

L P
KE6ERAPA) KEBERAPA)
1 AGUSTANG 54 THN V 24/10/2022 KE-1
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas IB Puskesmas
I MADE SltCITA. S.Kcd

cir
mtM SIARMA. A.Md.Kes
NIP. 1978^829200604 1 012
ii—itm
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@Qmail.com
r

DI DESA WAMBAREMA BULAN OKTOBER
"Ti
/

DESA : WAMBAREMA
TANGGAL PELAKSANAAN ; ir Oktober2022
JUMLAH DITERIMA
(Rp)
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS I 120.000 120.000
JUMLAH 120.000 120.000
Tanah Poleang, 2/" Oktober2022
Kepala f*tt9k6smîôIeang Utara Bendahara^B^JK^^ ^
V^MADE SUCITA^ S.Kep RA,AMK

JP.-i9I8QSîQ0604 1 012 NIP. \9660t 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA Jk
SURAT PKRINTAH TUGAS

Nomor: 094/^^^^ /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
1 RISMA SIARMA, A Md.Kes -

StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Tampabulu, Kec. Poleang Utara :

Tanggal 7^ Oktober2022
Dalam Rangka ; Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)
jawab.
Taii£dôJeang,7.)t Oktober 2022

Poleang Utara
V1 SUOTA.S-Kep
19780^39,^00604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : 2022
Ke : Desa Tampabulu
Kepdia Puskesmas Poleang Utara
■ Kabupaten Bombana
I MADE SUCITA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
Tlba di : Desa Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tanggar ; 7^ Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal M.' 2022
u u Jarnpabulu
' /j
KC I u: Lf Uc
m •f
v>» Vi
\ t-
V. ^XTAMRIN/S." .
/ XVs •• '.V .
V, • -
Tlba kemball di ; Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Padatanggal :?G 2022

Kabupaten Bombana
IMAGE SUCITA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catalan Iain-Iain: - - .. _ .
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. keiaiaian dan kealpaan {Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Juni 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA Ji
Jalan Jend. Sudlrman No. 2, Kode Pos 93773
r.
1. Nama Petugas/Tim Risma Siarma, A.Md.Kes

2. Tujuan Perjalanan Desa Tampabulu
3. Kegiatan yang di laksanakan Pemantauan Minum Obat TB
4. Hasil Kunjungan antara lain

■ Memeriksa obat Ny.Ramasati untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
• Memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu meminum obat dengan teratur
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Mengetahui,
âb^Bofubana
N -
• •\.
.^fMADE SUCITA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

' NIp; 19780829200604 1 012
DINAS KtiSEHATAN
UPTD puskiesma;; polieang utar-a
^êjgj08134114511^mail^|^Tgdeangutara®gmaiLcon
DESA : TAMPABULU
TANGGAL MUlAI
BEROBAT
FASE AWAL( MINGGU FASE WNJUTAN( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 RAMASATI 78 THN V 30/06/2022 KE-9
Mengetal'lUi
Kepala UPTO Ptskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
A
U- \
^c-.\
V--
I MADE SUCITA. S.Kep RISMA SiARWA. A.Md.Kes
MP.19780829200604 1 012
MHMIbl
DINAS KESEHATAN
Jalan 3end. Sudirman No. 2, Kode Pos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanQutara@Qmail.com
r
DIDESA TAMPABULU BULAN OKTOBER
-isac^
0L
Jl
r-
a?"
PUSKESMAS ; POLEANGUTARA
NAMA KEGIATAN Pemantauan Minum Obat And TB(PMO)
DESA ;TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN : 2A Oktober2022

(Rp)
—^
|4i/ /
JUMLAH 150.000 150.000

Mengetahî,
Kepala PuskSâs Poleang Utara Bendahari
' u i
y. -^1 MAPr^liGITA.S.KeD !EDE pytr aVi RA. AMK

NIP. 192SOS2j> 200604 1 012 NIP. 19660i/l9 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG LTTARA

Nomor; 094/ /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
I RISMA SIARMA, A Md Kes - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Tampabulu, Kec. Poleang Utara ;

Tanggal T-& Oktober 2022
Demikian Surat Penntah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Taij^bôleang,^^} Oktober 2022

rîpal^ Puskesmas Poleang Utara
/.•-V
SUCiTA.S.KeD
Vl)ilRJ9780829,200604!012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 18 Ck vC 2022
Ke : Desa Tainpabulu
; -Kabupaten Bombana
IMADESUCtTA. S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
Tlba di : Desa Tampabuiu Berangkat dari : Desa Tampabuiu

Pada tanggal^^ 2022 Ke ; Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal ^ 2022
v;^^>^^Kepal€hDH§;^^mpabu[u ampabulu
If/
Kv Ke;jAaL>:SA\
mmjL
/ -
IN: ^.7
»J • Ir^ •*-,v
Tiba kembali di Puskes'mas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 1& ottoV?ur 2022
Kabupaten Bombana
f MADE SUCITA. S.Kep

NIP. 19780829 2006041 012
IV Catatan Iain-lain:
V Perhatian:
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal SJuni 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA A
Jaian Jend. Sudirman No. 2, Kode Pos 93773
1®

2. Tujuan Perjalanan Desa Tampabulu

■ Metneriksa obat Ny.Jiwa untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Mengetahui,
KalxBicnnbana
i\ MADE SUCITA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

i^P, 19780829200604 I 012
DINAS KESENATAN
JL.Jend, Sudirman No. 2 Kode 93773
^^ê|gj081341145115^mail^lgTgoleangutaraggmanjCO^
DESA TAMPABULU
TANGGAL MULAI
NO NAMA PASiEN UMUR JENIS KELAMIN FASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN( MING6U

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 JIWA 68THN V 28/07/2022 KE-5
MengMahui
KepaUÛPTDûskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
KK.rOt. iiv
MADE SUat&^Kep RISMASIARMA. A.Md.Kes
^-NIP. 1378082! 0604 1 012
ndmCDTMTAU l/ADIiriATCAl D/\AiiOAMA
rki'ikffXJLit ■ m I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA wi
lalan lend. Sndirman Nn 7. Kode Pos P?77'^
r
DOKLIMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)
DI DESA TAMPABULU BDLAN OKTOBER
ft. ¥
.A-/
m
yv
y,
NAMA KEGIATAN Pemaniauan Minum Obat Anti TB(PMO)
DESA ;TAMPABULU
NO JUMLAH DITERIMA
NAMA JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
JUMLAH 150.000 150.000

Mengetahui;;\
Kepala Puskesmas Poleang Utara Bendahara.
I MADE StIGlTA. S.Ken RA, AMK

197S0829 200604 1 012 NIP. l%6Ctt 19 199102 I 003
SURAT BUKTI PENGELUAfRAN / BELANJA
Nomor [ IPKM POL-UT / BKITU/ XII12022
Tanggal
*!?> Desember 2022
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi 1.02,0.00.0.00.01.0014 PusKesmas Poleang Utara
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, Uang sejumlah Rp. 1.960.000
Terbilang: Satu Juta Smbilan Ratus Ensan Puluh Ribu Rupiah,-
Program 1.02.02. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan 1.02.02.2.02, Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1,02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Din! dan Respon Wabah
Kode Rekening Kegiatan 5.1.02.04.01.0003 Betanja Perjalanan DInas Dalam Kota
Untuk Keperluan Bayar pada RIsma Siarma, A.Md.Kes, Biaya Transport Petugas Dalam rangka Pemantauan MInum Obat TB
(PMO)Puskesmas Poleang Utara Bulan November 2022 sesuai daftar Penerimaan terlampir,-
TanahPoleang, 1^7^ -Kf 2022 Informasl Potongan Pajak

RISMA SIARMA. Amd.Kes

Aiamat : Desa Tanah Poleang
Telah diperiksa Telah dibayarkan .Unas, Poleang Utara
Setuju Dibayarkan T9i."Z"S li.X 12022 ^Nîômbana
PPK Puskesmas Poleang Utara BENDAHAi
hsc Pol
vO
lIDAWATfTAM.Keb ^STRA. AMK MADB-luCITA. S.Keo

NIP. 19750713 200604 2 021 NIP. 1966021^ 199102 1 00.3 NIP. 19780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
TelD.08114Q9Q10Q9 email: nkmnnle.nPi mm
SLRAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022

StafPuskesmas
2 ANDIYUSDAYANA,A.Md.Farm -
StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Karya Baru, Kec, Poleang Utara :
Selama : l (Satu) hari
Tanggal . November 2022
jawab.
Tanah Poleang, November 2022

J^.^pa!aTtBifeâs Poleang Utara
SUCltAîKftp
19780829^20^604 1 012
-ES
(Tempat Kedudukan) .-
Padatangga! : 2022
Ke ; Desa Karya Bam
Bom ba na
I MADESUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba di : Desa Karya Bam Berangkat dari : Desa l^rya Bam

Pada tanMaiU_:J \€> 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal r-r IC 2022
Kepal esa Karya Bam •; '
. , • ; ;. Kep'ala Desa Karya Bam
KEPALA OESA
KARYA B/
ÂNWAR ANWAR
IH. TIba kembaH di Puskesmas Poieartg Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ttOVttAAboir 2022

Kabupaten Bdmbana
I MADESUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 2006041 012
IV Catatan Iain-Iain;
V Perhatian;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita mgi akibat kesaiahan, kelalaian dan kealpaan (Angka Q) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3September 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan) .
Pada tanggal 2022
Ke : Desa Karya Baru
,,--Kabupaten Bombana

19780829 2006041 012
Tiba di : Desa Karya Baru Berangkat dari : Desa Karya Baru

Pada tanggal : 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal .7 , IJL ttovt-wibcr 2022
Karya Baru —Ke^la Desa Karya Baru
V;
kepala
KAP
ANWAR ANWAR
IH. TIba kembaH di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : ((3» 2022
- Kabupaten Bombana
tr
i' IMADESUCITA.S.Kep
\ NIP. 19780829 2006041 012
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lamplran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tar\ggal 3September 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
ii

2. Tujuan Peijalanan : Desa Karya Baru
■ Memeriksa obat Tn. Dimas untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
Poleang Utara, 16 November 2022
Mengetahui,
Kab.Bombana
.A
ix'; -
IMADE SUeiTA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

\nIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
UPTT) PUSKESMAS POLEANG UTARA
Jalan Jend. Sudiniidii No. 2, Kode Pob 93773
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanautara@Qmail.com
1. Nama PetugaS/Tim ; Andi yusdayana, A.Md.Farm

4. Hasil Kunjimgan antara lain :
■ Memeriksa obat Tn. Dimas untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
■ Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping
yang ditimbulkan oleh obat TB(OAT)tersebut.
Mengetahui,
Kab.
Pa
rJof ESMA
a.
KEC POl
sue ■Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

N 0604 1 012
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG LTTARA
^Jg|jK0813^^14511^m3j^jkmgojeangutar8ggmaHjCon
DESA KARYA BARU

TANGGALKUNJNGAN 16/11/2022
TANGGAL MULAI
BER08AT
FASC AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN (MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 DIMAS 35 THN 8/6/2022 KE-14
Mengetahui
^QsitSsmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
/A'-
'cy -
A- 1 MADE SUCITA. S.kea^f RISMA SIAR'Â.A.Md.Kes
1978082920{?â 012
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanautara@Qmail.com
r
DOKIIMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)
D1 DESA KARYA BAKU BULAN NOVEMBER
'■ ' Ti. r

.-.i
F ^
DESA
: KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN : November 2022

(Rp)
1 RISMA SIARMA,AMdKes STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000
2 AND! YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000
JUMLAH 220.000 220.000
Tanah Poleang, (t November 2022

Mengetahui,
Kep^ Puskesmas Poleang Utara Bendahaia
E'JP
SI^CITA.^.Ken ASTRA,AMK
9780829.200^/04 1 012 NIP. 196602 Y9 199102 1 003
DINAS KESEHATAN


Nomor: 094/^ f<^ % /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
NO NAMA 1 NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Karya Baru, Kec Poleang Utara ;
Selama ; I (Satu) hari
Tanggal November 2022
Daiam Rangka Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)
jawab.
November 2022
^^:Îeang Utara
1 MADE SUCITA,S.Keo
i]P. 19780829 200604 I 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal (® 2022
Ke ; Desa Karya Baru
J<2^Baten Bombana

NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba di : Desa Karya Baru Berangkat dari ; Desa Karya Baru

Pads tanggaL ^ tT(5iitvy 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Padatanggai , :(§ t~tOVftu\p»^ 2022
^ êpaTa^sa Karya Baru Xepala Desa Karya Baru
KtPALA
karya BAf
ANWAR ANWAR
IH. Tiba kembaH df : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Padatanggal 2022

/ , Kabupaten Bombana

NIP. 19780829 200604 1 012
V Perbatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan penalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabiia Negara menderita rugi akibat kesaiahan, keialaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menten Keuangan tanggal 3September 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
l^bupaten Bombana

NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba di ; Desa Karya Baru Berangkat dari : Desa Karya Baru

Pada tanggal . tiouH\^V7tlf ^022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal , : 1(3 2022
Desa Karya Baru . ' Kâla Desa Karya Baru
Or
KEPALA df::77
karya BAOi
ANWAR AR
m. Tiba kembali dl Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal IS tlOVtl/WbcV 2022

. . ^ Kabupaten Bombana
MADE SUCITA. S.Keo

NIP. 19780829 2006041 012
V Perbatian:
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan peQalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibai kesaiahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal Z September 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
pi
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanQutara@Qmall.com

2. Tujuan Perjalanan : Desa Karya Baru
■ Memeriksa obat Tn. Usman Maulana untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur
• Melihat efek samping obat yang ditimbulkan terhadap pasien

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab.
RISMA SIARMA. A.Md.Kes

Nlivi9780829200604 1 012
PEMERINTAH KABUPAlEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA^ A
hyi,
Jdldii jenci. Sudlrmdti Nu. 2, Koue Pus 93773
Telp. 081140901009 email; pkmDoleanqtJfrara@Qmail.CQm
r
1. Nama Pctugas/Tim Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Peijalanan Desa Karya Baru

■ Memeriksa obat Tn. Usman Maulana untuk memastikan pasien minum obat
secara teratur

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
• Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping
Mengetahui,
Or
'Z
.
SKESMASr,
KEC-POLEA.'/G IT
D£ A, S.Kep ANPl YUSDAYANA. A.Md.Farm

9200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^_Telg^8134114511Êmai^^l^TgoleangutagggmaiL«^^^
DESA KARYA BARU

TANGGAL MULAI
NO NAMA PASIEN UMUR iENiS KELAMIN FASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL(MtNGGU FASE LANiUTAN ( MIN6GU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 USMAN MAULANA 34THN 3/11/2022 KE-3
Mengetah^l
Kepala UPTO Puikesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
T5;
V I MADE SUCiTyô
i_m£ RISMA SIARMAÂ.Md.Kes
<Vt^P.1978 1012
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA mM
r

DIDESA KARYA BARU BULAN NOVEMBER
m
•a-
■ 5.
V •1
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETIJGAS
, V
Pl^KESMAS ; POLEANGUTARA
Ni'MA KEGIATAN Pemantauan Minuin Obat Anti TB(PMO)
: KARVA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN ; November 2022
JUMLAH DITERTMA
(Rp)
2 AND! YUSDAYANA,A.MdFann STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000
JUMLAH 220.000 220.000

Mengetahui,
Kepaf^ûî^Sni^ Poleang Utara Bendahara
1'^ j*HiAt)''E'si]ClTA: S.keo ASTRA. AMK

19780829^^04 1012 NIP. 196602 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901000 mm

Nomor;094/^1^ /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,nienugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Karya Baru, Kec. Poleang Utara
Tanggal it November 2022
jawab.
Tanah November 2022

Ke deang Utara
MADE SUCITA.S.K^d
NIP. 19780829 200604 1 012
BerangkatDari : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal VfOMc[AK 2022
Ke : Desa Karya Bam
Kepala Puskesmas Poieang Utara
Kat>uf>aten Bombana
I MADE SUCITA. S.KeP

NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba di ; Desa Karya Baru Berangkat dari Desa Karya Baru

Pada tanggal 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal U nc)V^c.ulW 2022
Karya Baru ,k;^Kepala De Karya Baru
■j '
' > \v,\\ I
V .w
KHPALA DESîi\ ,1 r>
KARYA PAfÛ ir .• r;
Mnar ANWAR
ill. Tfba kembaH di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :^V tAAV?c< 2022

Kabupaten Bombana
1 MADE SUCITA. S.Kep

V NIP. 19780829 2006041 012
V Perhatian;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 6) Lampiran
Surat Keputusan Âenteî Keuangan tanggal 3 September 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ^ 2022
Kabu^ten Bombana
IMADESUCITA.S.Kep
NiP. 19780829 200604 1 012
Tiba dl Desa Karya Baru Berangkat dari ; Desa Karya Baru

Pada tanggal 2022 Ke ; Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal :a 2022
u6U
Desa Karya Baru Kepala Desa Karya Baru
KEPALA DESA
KARYABAPU
• ANWAR ANWAR
Hi. Tiba kembaK di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :Xi (lOMLlAA-^tC 2022
Kefâ Puskesmas Poleang Utara

A Bombana

NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catatan lain<iain;
V Perhatian;
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang meiakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, keiaiaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
r

4. Hasii Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Tn. Armin untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
lat
\i MADE SUCITA. S.Keo RISMA SIARMA. A.Md.Kes

19780829200604 1 012
PEMERINTAH KABUPAltN bOMBANA
DINAS KESEHATAN
Jdidii jenU. Suuirmdn No. 2, Kucie Pos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanautara(a)Qmail.com
1. Nama Pctugas-Tim ; Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Perjaianan : Desa Karya Baru
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Poleang Utara,21 November 2022
Mengetahui,
Kab.Bombana
<p
U/
USK SAWS
K£C POL£
ADE SUClTA/7S.Kep ANDl/YUSDAYANA. A.MdFarm

829 0604 1 012
DINAS KESEHATAN
r
^Jelg^08134114511^mail^larigoêanguta^ggrnaiLcor^^
DESA KARYA BARU

TANGGAL MULAi
BEROBAT
FASE AWAL(MIN6GU FASE LANJUTAN(MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 ARMIN 49 THN 9/11/2022 KE-2
Mengetahui
KepaU UPTD PusKesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
hMAOE SUCITA RISMA SIARMA. A.Md.Kes

197808292 012
KES^^
lUBVATBI
DINAS KESEHATAN
IP
Telp. 081140901009 email: DkmpoleanQutara@Qmall.com

DIDESA KARYA BARD BULAN NOVEMBER
TIPU1l""r'5
NAMA KEGIATAN Pemaniauari Minum Obat Anti TB(PMO)
DESA : KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN : 5) November 2022
NO JUMLAH DITERIMA
(Rp)
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS
JUMLAH
1 110.000
220.000
110.000
220.000
-M
—"■ (
Tanah Poleang, ^1 November 2022

Mengetahui
Ken m Utara Bendahara
C/.\
tKEC
BfeÛClTAvS.Kep RA. AMK
^<2^80829 1 012 NIP. 196602 )'9 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 r
SURAT PERINTAH TIJGAS

Nomor: 094/ /Pkm Polut/BOK7 XI / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah i ini;
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN
StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA, A.Md.Farm -
StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Tanah Poleang, Kec. Poleang Utara ;
Seiama ; \ (Satu) hari
Demdcian Surat Penntah Tugas ini dibenkan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
Tanah ^«i^FS^t^ôvember 2022

KeoefePiftlnrsn^ôt^^ng Utara
Kr 'rvt
1 MAdE SUCITA.^.k/d
NIP. 19780829 200604 I 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : 2022
Ke ; Desalanah Poieang
Kabupaten Bombana
I MADE SUCtTA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
II. TIba cH Desa Tanah Poleang Berangkat darl I3e»a Tanah Poleang
Pada tanggal 2022
ah oean Janah Poleang
KEPALA DBS
2^
TANAH POtFS 7<
m
MU
§4A/g
TIba kembaii dl ; Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022

Kabupaten Bombana
I MADE SUCiTA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catatan Iain-Iain :
V Perhatian:
Pejabat benvenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tlba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendertta rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Juni 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Oah Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal [y 2022
Ke Oesa Tanah Poleang
Kâla Puskesmas Poleang Utara
Kabupaten Bombana
Lli-
I MADE SUCtTA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
H. TIba cH : Desa Tanah Poleang Berangkat dari Desa Tanah Pcâng

Pada tanggal Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal Jr\o\ftUllfCr 2022
Ke <eangi anah olean
0£
'^HPo
MU UH
Alia
Ttba kemball di uskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : t) 2022

Kabupaten Bombana
MADE SUCITA. S.Keo

NIP. 19780829 200804 1 012
IV Catalan Iain-Iain :
V Perhatian;
Pejabat ben^nang menerhitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lamplran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 JunI 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
.1

2. Tujuan Peijalanan Desa Tanah Poleang

teratur

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Mengetahui,
Kab.Bombana
O-f
I MADE SUCITA. S.Keo RISMA SIARMA. A.Md.Kes

ISMA SL
NtP.19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Jdidii jenii. Sudirmaii No. 2, Kode Pos 93773
Telp. 081140901009 email: DkmpoleanQutara@Qmail.com
r
1. Nama Petuga&Tim : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Peijalanan : Desa Tanah Poleang
teratur

■ Meniberikan motivasi kepada pasien unluk selalu meminuin obat dengan teratur
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
yang ditimbulkan oleh obat TB(OAT)tersebut

Mengetahui,
la
SKESMASWi
KEC PC
ADE A .Ken ANDf YUSDAYANA, A.Md.Farm

200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^Jelgj081341145n^man^knTgoleangutaraggmaiLw
DESA TANAH POLEANG

TANG6AL KUNJUNGAN 17/11/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMA pasien UMUR JENISKELAMIN EASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL{ MINGGU FASE LANiUTAN { MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 NURZAKINAH.B 23THN V 21/10/2022 KE-4
Mengetahui ^
- Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas T6 Puskesmas
[KFC.POI.::; -o .T
1ADE RISMA SIARMA. A.Md.Kes
5604 1 012
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA .1
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@amail.com
r

DI DESA TANAH POLEANG BULAN NOVEMBER
'4
%
■4
«
'f
fcsKESMAS : POLEANGUTARA
NAMA KEGIATAN Pemantauan Minum Obat Anti TB (PMO)
TANGGAL PELAKSANAAN : [| November 2022
NO JUMLAH DITERIMA
NAMA JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST (Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS I 70.000 70.000

d
ANDI YUSDAYANA, A.Md.Farm
to
2 STAF PUSKESMAS 1 70.000 70.000
JIIMLAH 140.000 140.000
Tanah Poleang, ('J- November 2022

Mengetahiii','
Ketufla P«sl«sm^ PotpMg Utara Bendahara Bjl
I SUC1TA^.I^d PU STRA, AMK

NiP^^îoSlO12 NIP. 196602 f9 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA wM

Nomor; 094/ /Pkm Po!ut/BOK/ XI/2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah i ini

StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm -
Staf Puskesmas
Untuk melaksanakan peijaianan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Seiama : i (Satu) hari
Demikian Surat Penntah Tugas mi diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tanah Poleang,^ November 2022

^ftpala^^^fc^gmas Poleang Utara
\x-A
/.:■
\ . f,-,
Ir
AJS.Kep
197808 604 1 012
KES^^
Berangkat Dan : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ; 2022
Ke : Desa Toburi
Kabupaten Bombana
''T
\4:rMtflADE SUCITA.S.Kep
IP, 19780B29 200604 1 012
W. TibacH ; E)esaTobun Berangkat dari : Desa Toburi
Pada tangg^. 2022 Ke ::i;iPuskesmas Ftoleang Utara

Pada tanggal 2022
Ker obun
Ke alaNjesa bburi
Kerala kepal I'P

o O

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2022

Kabupaten Bombana
V - \ I MADE SUCiTA> S.Kep

littP. W90W9 200604 1 012
V Pertiatian; • w ♦
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian^dan keatpaan {Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KWIK.02/2003
Berangkat Dan : Puskesmas Poleang Ulara
(Tempat Kedudukan)
Padatangga! : n tiOVJUU^cT 2022
Ke : Desa Toburi
Kabupaten Bombana
I MADE SUCTTA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
Berangkat dari Desa Toburi

H. Tfbadi ; Desa Toburi
Padatar^gal : tfOjOtsLvjoT 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
iAK\y 2022
Pada tang 10
Ke >ala De Toburi
Kep a sa 1 jburi
xePAu -
•x»
&fANG m
III.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : HoVum
Kabupaten Bombana
\ MADE SUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 2006041 012
V Perhatian;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelaiaian dân kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/200tj
DINAS KESEHATAN
r

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Ka^3o<»b»i|a
LliI-
■" ;
■ . I
VmADE SVCtTAi S.Ket3 RISMA SIARMA. A.Md.Kes
T^fP. 19780829200604 1 012
PtMtKlNlAH KAlsUPAltN BOMbANA
DINAS KESEHATAN
Jdldii jeinJ. Sudirrndii No. 2, Kotie Pos 93773
Telp. 081140901009 email: Dkmix>leanqutara@Qmail.CQm
r
1. Nama Petugas-Tim : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Peijalanan : Desa Toburi
■ Memeriksa obat Ny.Rosnawati untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab.Bombana
E SUCITA. y.Ken ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

?^7SQS292Ci0Ô4 1 012
6C

DINAS KESEHATAN
^êl^8134n45n^mail^kmgoJeanguta^ggmaiUonT^
DESA : TOBURI
TANGGAL KUNJNGAN ; 19/11/2022
TANGGAL MUUI
BEROBAT
FASE AWAL( MINGGU FASE LANJUTAN ( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 ROSNAWATI 49THN V 1/4/2022 KE-25 Lanjut berobat sampai 9 bulan
Mengetahui
Kepela UPtbô&kesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
//■
^ 1 MApfsUOt^.k^p
V<. ig7g0S2$2Q0604 1012
RISMASIARMA. AMd.Kes
MWMTM
DINAS KESEHATAN
r
DOKUMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMC)

DIDESA TOBURI BULAN NOVEMBER
rr
NAMA KEGIATAN Pemaniauan Minum Ohat Anti TB(PMO)
DESA : TOBURI
TANGGAL PELAKSANAAN November 2022
JLMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN JUMLAHGERAK RILL COST(Rp)
(Rp)
80.000 80.000
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1
1 80.000 80.000
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS
160.000 160.000
JUMLA H
Tanah Poleang, ^ November 2022

Mengetahui,
Bendahara
[TC3i:gsmas Poleang Utara
1 MADE OTCITA,S.KeD
fWlJEPCTl A%RA.AMK
04 1012 NIP. 196602^ 9199102 1 003
DINAS KESEHATAN
Telp.
SURAT PERINTAH TliGAS

Nomor; 094/ /Pkm Polut/BOK/' XI / 2022

StafPuskesmas
2 AND!YUSDAYANA,A.Md.Faim -
StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Selama . : ](Satu) hari
Tanggal T-*!- November 2022
Demikian Surat Penntah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tangeung
jawab. ®

Keeaifel^feSttkas Poleang Utara
\f
L- i
\l IVEtibE SUCrrA^
11^9780829 2006^ 1 012
Berangkal Dari : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : It. 2022
Ke : Desa Toburi
Kabupaten Bombana
X f '• .
1. V -' -
tMADE SUCfTA. S.Kep

I^P. 19780829 2006041 012
Berangkat dari Desa Toburi

H. Tibach ; DesaToburt
Pada tanggal ■ aV W jcVWW 2022 Ke
Pada tanggal' fji.[
Puskesmas Poleang Utara
tjCv' 2022
^sa lobufl Ke Des Toburi
Ke
'i kepala
O
4-
&fANG\^
III.
TIba kemball di : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : tZ- 2022

' Kabupaten Bombana
\ MADE SUCITA. S.Kep

^ÎP^9780829 200604 1 012
tr:-— —
V Perhatian:
mengesahkan tanggal berangkatrtiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rug! akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke : Desa Toburi
^bupaten Bombana
IMADE SUCfTA. S.Kep

'Nl^,19780829 200604 1 012
Berangkat dari Oesa Toburi

II. Ttba dl : Desa Toburi
Pada tanggal :'jx t10)JCluVo«r 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal HoU^waW 2022
Toburi
K pala De^ Toburi
ALA I SA
^^PALa
O

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ' 2022

Kabupaten Bombana
1 MADE SUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 2006041 012
V Perhatian;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
■MWMBi
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@Qmail.cQm
r

■ Memeriksa obat Tn. Sarip untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
■ Melihat efek samping obat yang ditimbuikan terhadap pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
ditimbuikan oleh obat TB (OAT) tersebut.
Mengetahui,
Kab.Bombana
. r- r',' 1- (
IMADE SUCITA. s.^tep RISMA SIARMA A.Md.Kes

NIK19'^0829200604 1 012
•V.
dinas kesehatan
Jalan 3end. Suclirindii No. 2, Kode Pus 93773
Telp. 081140901009 email: okmDoleanQutare@Qmall.com
r
1. Nama Petugas/Tim : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Peijalanan ;DesaToburi
3. Kegiatan yang di laksanakan ; Pemantauan Minum Obat TB
4. Hasil Kunjungan antara lain ;
• Memeriksa obat Tn. Sarip untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
■ Dai'i juga mengingalkan kepada keluarga pasien agar selalu mengawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab^mbana
'■ rU^^KESMASWIW
;;.UEC.FC"^f''0 !.I3
V AMADE S A. S.Kep ANDrTUSDAYANA. A.Md.Farm
200604 1 012
OINAS KESEHATAN
^^^^jre|^j08134114511^mail^kmgoleangutara^gmîL^n^^
PEMANTAUAN MINUM OBAT T6
DESA iTOBURI
TANGGAL KUNiNGAN :22/11/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN BEROBAT EASE PENGOBATAN KET
EASE AWAL(MINGGU EASE LANJUTAN( MINGGU

L P KEBERAPA) KEBERAPA}
1 SARIP 54 THN V 16/03/2022 KE-28
MengeUhut
.êpala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas T6 Puskesmas
i.-
7C
Sr \l MADE
MAI SUCITA.S.Ked RISMA SIARMA. A.Md.Kes
^1978082S^00604 1 012
i'S"'' >
V-'V
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA li
r

DI DESA TOBURI BULAN NOVEMBER
r/
%
%
NAMA KEGIATAN
Pemantauan Minum Oliat Anti TB(PNO)
DESA
: TOBURI
TANGGAL PELAKSANAAN : 2^ Noveinber 2022
NO NAMA JLMLAH DITERIMA

JABATAN JUMLAHGERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000

'M
JUMLAH 160.000 160.000
Tanah Poleang, 2-2- November 2022

/fiêngetahuii^
Kepala Puske^âsjôleang Utara Bendahara/BT^'^r\ ^
4»ADESCTTrtrs.K>p PU ASTRA, AMK

200604 1 012
NIP. 19660219 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA JR
t=

Nomor;094/^VV6 Polut/BOK/ XI / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,inenugaskan kepada yang namanya teiêbut di bawah ini:
1 RISMA SIARMA, A.Md Kes - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Wambarema,Kec. Poleang Utara :

Seiama :!(Satu) hari
jawab.
Tanah Poleani November 2022

Ke *oleang Utara
KP
d
VI MADE SUCITA,gr.ltcp
"^^9780829 200^4 1 012
DINAS KESEHATAN
3alan Jend. Sudirman No. 2, Kode Pos 93773
Igg
.1
1. Kama Petugas/Tim : Risma Siarma, A.Md.Kes

2. Tujuan Perjalanan : Desa Wambarema
minum obat.
Mengetahui,
Kab.Bombana
/ k- ij
SUCn'A.i.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes
NIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Jalan Jetid. SudirrFtan No. 2, Kode Pub 93773
igg
1. Nama Petugas/Tim : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Peijalanan : Desa Wambarema
■ Dan juga mengingatkan kepada keluarga pasien agar selalu meiigawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Mengetahui,
Kal
<5»
cSKESV
KEC FC FA
su S.Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

00604 1 012
DINAS KESEHATAN
3L.Jend. Sudirman No. 2 Kode 93773
^êigj081341145115Êman^kmgoleangutara^gmanxor^^
DESA WAMBAREMA
TAN6GAL MUUI
BEROBAT
FASEAWAL(MINGGU FASE LANJUTAN(MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 AGUSTANG 54 THN V 24/10/2022 KE-5
Mengetahui
'.êpala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
tv
Ya-^.keo RISMA SIARMA. A.Md.Kes

9200604 1 012
DINAS KESEHATAN
.1
DOKUMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(FMO)

D[ DESA WAMBAREMA BULAN NOVEMBER
J;
: -'(latvAway.ify'
.. . v' '
1
1'
K
/
PUSKESMA5 : POLEANGUTARA
NAMA KEÎÂN Pemaiuauan Miniun Okat Anti TB(PMO)
DESA "X-' : WAMBAREMA
TANGGAL PE-AKSANAAN ; XJ November 2022
JUMLAH DITERIMA
NO ^ NXMA JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
^
K" .
-.'i (Rp)
I'
1 RISM SlARMA,AMdKes STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000 /

'i
2 ANUTOSPiAYAm,A.MdFarm STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000
JUMLAH 240.000 240.000
Tanah Poleang, 2X November 2022

Menge&i#i, *
Bendahara>
if
ASTRA. AMK
I^P 200604 1 012 NIP. 19660i'l9 199102 1 003
ESf.-;
' I.
\4c
Iv
KMMMTn
DINAS KESEHATAN

Nomor; 094/ _Jt(3 \ /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namaiiya tersebut di bawah i ini:
NO NAMA / NIP FANGKAT/GOLONGAN JABATAN

Staf Puskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md Farm -
StafPuskesmas
Untuk meiaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Tampabulu, Kec. Poleang Utara :

Selama . ; i (Satu) hari
Tanggal ^ November 2022
Demikian Surat Penntah Tugas mi diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggune
jawab.
ranah:Meang,";^^November 2022
jêjâia Puskesmas Ppleang Utara
^ A 7^ /
DE SUOTA:S.Ken
NlP>-1.9780829 200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal ;^ 2022
Ke : Desa Tampabulu
/ Kabupaten Bombana
1
.'
0 \
\r:\
\-;V
IMDE SOCfTA. S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
II. Tiba di ; Desa Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Padatanggal 2022 Ke r-'Puske.smas Poleang Utara
^;^>K^8la-Dfe^Tampabulu Pada tanggal

/'■!y /<êpalal3^sa^^^mpabulu
2022
■ 'i ^ ^
III. Tiba kembali di ; Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Padatanggal 2022
Kepdia Puskesmas Poleang Utara

Kabupaten Bombana
V 1 MADE SUCiTA. S.Keo

Nip. 19780829 200604 1 012
IV Catatan tain-iain:
V Perhatian;
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggri berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. apablla Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Berangkat Dari Puskesmas Poleang Utara
(Tempai Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke : Desa Tampabulu
lâbupaten Bombana
■ IMADESUCrrA.S.KeD
NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba di : Desa Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tanggal - : Ke : Posk^smas Poleang Utara
.A
Pada tanggal 2022
■, Desatanâbulu . •: v '' Kepala'Sieâ^Tampabulu
7A
'A
JL
Tiba kembali di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal Idf 2022
Kabupaten Bombana
I MADESUCITA.S.Keo
NlP. 19780829 200604 1 012
V Peft>atian:
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan pegalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalalan dan kealpaan {Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: Dkmpoleanautara@Qmail.com
Ih
1. Nama Petugas/Tim ; Risma Siarma, A.Md.Kes

2. Tujuan Perjalanan : Desa Tampabulu
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
" Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping yang
Mengetahui,
Kab.Bombana
\t MApE SUCtTA^ S.Kep RISMA SIARMA,A.Md.Kes

N^P:-l^^7S&829200604 1 012
PtMtKlNlAH KABUHAltN BOMbANA
DINAS KESEHATAN
jdldri jeuu. Suciinridri Nu. 2, KudtJ Pub 93773
r

2. Tujuan Peijalanan : Desa Tampabulu
3. Kegiatan yang di laksanakan ; Pemantauan Minum Obat TB
■ Dan juga mengiiigatkan kepada keluaiga pasien agar selalu mengawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Ulara Petugas Pelaksana Kegiatan
Kab.Bombana
03
USK SMmAYAH
UTAR.4
IMADE S.Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

19-7^ 0604 1 012
DINAS KESEHATAN
^Telgj08134n45n^manjly2goleangutagggmailxon
DESA TAMPABULU
TANGGAL MULAI
BEROBAT
FASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN (MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 RAMASATI 78 THN V 30/06/2022 KE-14
Mengetahui
KepatarUPTQ Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
:>•.'
MADE SUGTA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

19780829200604 1 012
waonnBi
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email; pkmDOieanautara@Qmatl.com
r
DOKUMENTASI PEMANTAtAN MINUM OBAT(PMO)

DI DESA TAMPABULU BULAN NOVEMBER
Is
It
p
:: •.
4-
J1K-
NAMA KEGIATAN Pemanlauan Minum Obat Anti TB(PMO)
DESA :TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN ; ^ November 2022
JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN JUMLAHGERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
JGMLAH 300.000 300.000
spala^lilcgsKi^Poleang Utara Bendahara/
g^DE SUriTA.S:Ken »E PIMJHSTRA. AMK

;^-^;2;g0604 1 012 NIP. I966di 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
Teln. 081140q0]00q email: nkmnolean«itaraiai.mailxnm

Nomor: 094/5^9')- APkm Poiut/BOK/ XI / 2022
I RISMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas
2 ANDIYUSDAYANA,A.Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan petjalanan Dinas ke Desa Tampabulu, Kec. Poleang Utara :

Daiam Rangka Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)
jawab.
Tan^.£eleafiig.lfe November 2022

, Utara
^gflAPE SUCifA.S.Kep
1 012
Berangkat Darl : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan) «
Padatanggal ; l:7cr 2022
Ke : Desa Tampabulu
Kabupaten Bombana
I MADE SUCrTA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
II. Tiba di ; Desa Tampabulu Berangkat darl : Desa Tampabulu

Pada tanggal : ^ 2022 Ke ; Puskesmas Poleang Utara
Padatanggal 2022
. Desa."fampabulu /Kepala-Oesa Jairipabulu
V /
I
. '■.Jy
V.
• ^ . . "o ^ /

(Tempat kedudukan)
Padatanggal 2022

/ Kabupaten.Bombana
I^DE SUCJTA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
V Perhatian:
Berangkat Dart : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ; 2022
Ke ; Desa Tampabulu
Kabupaten Bombana
'.r MADE SUCITA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba dl ; Desa Tampabulu Berangkat dan ; Desa Tampabulu

Pada tanggal ' 2022
Kep3ia-De5a-Ta%abulu j;. jKepala-t^sa Tampabulu
'■ c.
/><sr
.V V / S
tF
TAM
V\ 7j
Tiba kemball dl : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2.t tfoVfctttfptr 2022
Kepaia Puskesmas Poleang Utara
I ^Jûpaten Bombana

NIP. 19780829 200604 1 012
V Peft>atian:
Pejabat befwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalalan dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
MWr«Tta
DINAS KESEHATAN
r

■ Memeriksa obat Ny.Jiwa untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
Mengetahui,
Kab.Bombana
.\
^VMMADE SUglTA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

^#P.T9780S29200604 1 012
FtMtRlNTAH KABUPArtN bOMBANA
DZNAS KESEHATAN
Jdidn 3ei»d. Sudiriridri ?>io. 2, Kode Pus 93773
Igg
1. Nama PetugaS/Tim ; Andi yusdayana, A.Md.Farm

2. Tujuan Peijalanan ; Desa Tampabulu
4. Hasil Kunjungan antara lain ;
■ Memeriksa obat Ny.Jiwa untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
■ Memberikan motivasi kepada pasien untuk setalu meminum obat dengan teratur
■ Dan juga niengingatkan kepada keluarga pasien agar selalu rnengawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kal
^4.
POu
sugjf^ :S.Keo ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

N aV.6/-^ 00604 1 012
DINAS KESEHATAN
^^relgj08134n45U^^mail^knjigoieangutaraggnTaiL^^^^
PEMANTAUAN MINU'M OBATTB
DESA TAMPABULU
TAN66AL KUNJN6AN 26/11/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMAPASIEN UMUR JENIS KELAMIN FASE PEN60BATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL( MINGGU FASE LANJUTAN( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 ilWA 68 THN V 28/07/2022 KE-9
Men^tahui
Kejâla UPTB Pyskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
Uj
.MADESUCITA.-S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

19780829200604 1 012
■
DINAS KESEHATAN
r
DOKLIMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)

DI DESA TAMPABULII BlILAN NOVEMBER
\
St.'.
\
1
• S..
!
f DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
•PUSKESMAS : POLEANG UTARA

DESA :TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN ; ?& November 2022
NO JUMLAH DITERIMA
(Rp)

k
JUMLAH 300.000 300.000
Tanah Poleang,Zt Nov^ber 2022

Meggetafettik _
âla^skesroas Poleang Utara Bendahara
tE SUCITA.S.Ken TRA> AMK

;00604 1 012 NIP. 196602^9 199102 1 003
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BEL ANJA
Nomor : /PKMPOL-UT/BK/TU/XII/2022
Tanggal : ^ Desember 2022
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 DInas Kesehatan
auaan aiienma oan uendahara Pengeluaran, Uang sejumlah Rp. i.ggo.OOO
Terbilang: Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah,-
Program 1.02.02. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan 1.02.02.2,02. Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKPRujukan TingkatOaerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2,02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan Respon Wabah
Kode Rekening Kegiatan 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan DInas Dalam Kota
Untuk Keperluan Bayar pada Risma Siarma, A.Md.Kes, Biaya Transport Petugas Dalam rangka Pemantauan MInum Obat IB
(PMO)Puskesmas Poleang Utara Bulan Desember 2022 sesual daftar Penerimaan teriamplr.-
Tanah Poleang, 2022 InformasI Potongan Pajak:

Yang Berhak Menwima Pembayaran :
RISMA SIArW Amd.Kas

Alamat : Desa Tanah Poleang
felah dipenksa Telah dibayarkan -Unas,
Setuju Dibayarkan
^.Ji^la-PusH^mas Poleang Utara
Tgi. 1 r^. 12022 --^KiMombana
PPK Puskesmas Poleang Utara BENOAH)
WAWmAM.Keb (®EP m ASTRA. AMK 1 MAD^yOtA.S.KeD

NIP. 19750713 200604 2 n?1 NIP. 19660^6 199102 1 00.3 V NfPd9?8Qa29 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
SURAT PERiNTAH TUGAS

Nomor;094/'^Tj^^/Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes - Staf Puskesmas
2 ANDIYUSDAYANA,A Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijaianan Dinas ke Desa Karya Baru, Kec. Poleang Utara ;
Tanggal to Desember 2022
jawab.
Tanah Poleang, tea Desember 2022

Kepala Poleang Utara
/ <—N V 'N
*KMADE SUClTA>g.Kep
9780529300604 1 012
Berangkat Dan Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal lo vOesejw-VTcr 2022
Ke ; Desa Karya Bam

JffSbupên Bombana
Or/
M MADE SUCITA. S.Kep

^ rîp. 19780829 200604 1 012
Tiba di : Desa Karya Bam Berangkat dari : Desa Karya Bam

Pada tanggal : Lo Oti«lvV?tr 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal ; (jt> QtSUUtotT 2022
Karya Bam . Kepala Desa Karya Bam
AR ANWAR
V
\ 4-
■ r ■ *"■—
III. Tiba kembak dl" : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : [ft OtSClVAV5(Df 2022
<rKabupaten Bombana

NIP^ 19780829 2^&(^ 1 012
IV Catalan Iain-Iain: -
V Peitiatian:
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang meiakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita mgi akibat kesaiahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menten Keuangan tanggal 3 September 2003 No. 7/KMK.C^/2003
Berangkat Dari : Puskesmas Poleang Ulara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
:KS^j^ten.ômbana
/.♦v
t: /•
'V i.y
\ ' x| MADE SUCITA. S.Kep

^^tP. 197808^92^0604 1 012

Pada tanggal : fo 2022 Ke ; Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal : lo OtScvvA-fetr 2022
e.'>J sa Karya Baru ' . i^pala Desa Karya Baru
; •
NWAR ANWAR
vN ,
tr-r
IH. Tiba kembak di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ; ^0 OîctUlQCr 2022
Kepala @oeft»ma8 Poleang Utara
'Ckatuipat^ Borhbana

NIP. 19780829 2006041 012
V Perhatian:
Pejabat benvenang menerbitkan SPPD Pegawal yang meiakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan, kelaiaian dan kealpaan (Angka d) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuarigan tanggal 3 September 2003 No. 7/KMK.02/2003
MMMYtal
DINAS KESEHATAN
r
1. Nama Petugas/Tim : Risma Siarma, A.Md.ICes

2. Tujuan Perjalanan : Desa Karya Baru
4. Hasii Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Tn. Usman Maulana untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Poleang Utara, 10 Desember 2022
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Poieang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
K na
Ts.
tWlADE SUCiyA. S.Keo RISMA SIARMA. A.Md.Kes

%P.1978082^200604 1 012
r
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA r
lalanlend. Sudirman No. 2. Kodf^Pos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara@Qmall.com
1 Nama PetugasA'im Andi yusdayana, A.Md.Farm

2 Tujuan Peijalanan Desa Karya Baru
3 Kegiatan yang di laksana kan Pemantauan Minum Obat TB
4 Hasil Kunjungan antara Iain

■ Memeriksa obat Ny. Jiwa untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
5 Kesimpulan/Saran
Poleang Utara, lPDesember2022
Mengetahui,
etugas Pelaksana Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara
Kab.Boi
^.
.c: •>
s/PUSKESMAS
^ KEC.P0LE4.NG J! 4
j vriqnAYANA. A.Md.Farm
DE A. S.Kep
EF9 9200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^Jglgj08134114511^m8il^^loijgoleangutaraggmaiL^^
PEMANTAUAN MINUMOBATTB
DESA KARYA BARU

TANGGAL MULAI
NO NAMA PASiEN UMUR JENIS KELAMIN PASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
PASEAWAL( MINGGU FASE LANiUTAN( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 USMAN MAULANA 34 THN 3/11/2022 KE-6
Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
MADE SUCITA RISMA SiARMA. A.Md.Kes

^^^^7808292)^04 1012
DINAS KESEHATAN
Teip. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@QmaH.com
r

DI DESA KARYA BAKU BULAN DESEMBER
DAFTAR PENERIIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DESA : KARVA BARU
TANGGAL PELAK.SANAAN : UO Desember 2022
JUMLAH DITERTMA TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN JUMLAHGERAK RILL COST(Rp)
(Rp)
JUMLA H 220.000 220.000
Tanah Poleang, Desember 2022

Mengetahui,
Kep^'Puêsmas Poleang Utara Bendaharaiôfe\
UJ
CEDE P A AMK
SUCITA.S.keD
^780829 200.^4 1 012 NIP. 19660i/l9 199102 1 003
'•
K '''< .
DINAS KESEHATAN
Jalan3end. Sudirman No. 2, KodePos 93773
Telo. 081140901009 email: nkmDQle.3n>ût^r;.@gmnil rnm

Nomor: 094/^"^^ /Pkm Polut/BOK7 XII / 2022
NO NAMA / NIP PANOKAT/GOLONOAN JADATAn
Untuk melaksanakan |>eijaianan Dinas ke Desa Karya Baru« Kec. Poleang Utara
Selama : I (Satu) hari
Tanggal Desember 2022
jawab.
Tanah Polew^l^ Desember 2022

Kepala Puskesipas lêang Utara
/
/. ^ J/
^SUCITA^êp
1 012
ASYJc>
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : H 2022

Kepala Piiskesmas Poleang Utara
lûpajen Bombana
/.U '\s
V ■
^MADE SUCITA. S.Kep
>.19780829^006041 012

Pada tanggal : oesciufe><tr 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal , : pes Cf 2022
Karya Baru —K^la Desa Karya Baru
P^
psc<t
\'v "A '
ANWAR
IH. TIba kembak di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal pCictUbcr 2022
Kep^Boskesmas Poleang Utara
K^bupaten Bombana
r MADE SUCITA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
V Perhatian:
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Pada tanggal ^ 2022
Ke : Desa Karya Bam
KepaJa Puskesmas Poleang Utara
l^bupaten Bombana
^r-r.
r.r
^CÎMADE SUCITA. S.Keo

lbV497aD829 200604 1 012
II. Tiba di : Desa Karya Baru Berangkat dari : Desa Karya Bam
Pada tanggal 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal ; Yi 2022
Karya Baru . j. 'Kepala Desa Karya Bam
Ot
?A m
AR ANWAR
IH. Tiba kembali di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ,_: QtSWb cr 2022
Kepafa Puskesmas Poleang Utara

Kabupaten Bombana

NIP. 19760829 2006041 012
V Pertiatian:
Keuangan Negara, apabiia Negara mendeiita mgi akibat kesaiahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3September 2003 No. 7/KMK.CX^003
DINAS KESEHATAN A
Ir

minum obat.
Mengetahui,
'^vvr.po.': UT^.^
DES A,S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

.1! I 012
PEMERINTAH KAttUPAltN bOMBANA
DTNAS KESEHATAN
JdidiueMU. Suciirmdii Nu. 2, KudePub 93773
Telp. 081140901009 email:
r
1 Nama Petuga&îm : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2 Tujuan Perjalanan : Desa Karya Baru
3 Kegiatan yang di laksana kan : Pemantauan Minum Obat TB
4 Hasil Kunjungan antara lain ;
■ Memeriksa obat Ny.ramasati Maulana untuk memastikan pasien minum obat
secara teratur

■ Membeiikan moUvasi kepada pasien untuk selalu meniimun obat dengan teratur
minum obat.
Kesimpulan/Saran
• Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping
Poleang Utara, 1^ Desember 2022

Mengetahui,
4'
Ocl—
^/PUSKfSMASWI
•ÛEC.POLEANG UlA
.TÂD&:g^TA.S.Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

fHi.l97Sd^29200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^^^^Jelgj081341145n^mail^glcmgoleangutaraggmaiLcom
DESA KARYA BARU

TANGGAL MULAI
NO NAMA PASIEN UMUR lENIS KELAMIN EASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN ( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 ARMIN 49THN 9/11/2022 KE-5
Meneetahul
99 uskesmas Poleang Utara Petugas T6 Puskesmas
Ui
S
KEC
MADE CD RISMA SIARMA.U.Md.Kes
NIP 1978 604 1012
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanautara@Qmall.com
r
DI DESA KARYA BAKU BULAN DESEMBER
'1 l/U ili J. Jitil.''! A Im tlUi.t. \ . iIBOM
A:.! £
•A-

DESA : KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN : Desember2022
JUMLAH DITERIMA
NO
(Rp)

P'4
STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm
JUMLAH 220.000 220.000

Mengetahui,
^liâlaRu^wâs Poleang Utara Bendahara
■ T"/ Y\"
' i 'P r,ri CA'
V^MAPESL,
■
A!^RA.AMK
1978082$-#)604 1 012 NIP. 19660219 199102 1 003
dinas kesehatan
SURAT PERfNTAH TITCAS

Nomor; 094/^X.'J /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tereebut di bawah ini:
iy\j NAMA/NIP PANGKAT/GOLONGAN JADATAN
I RISMA SIARMA, A Md.Kes -
StafPuskesmas

Staf
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Karya Baru, Kec. Poleang Utara :
Selama ; i (Satu) hari
Tanggal . Desember 2022
jawab.
Tanah Poleang;"^ Desember 2022

:pâ-Piilsfee^,as Pgleang Utara
FO
DE SUOT^^Sêo
04 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal . 2022
)<abu(>aten Bombana
s IMADESUCITA. S.Keo
NIP. 19780829 200804 1 012
II. Tiba di ; Desa Karya Baru Berangkat dari : Desa Karya Baru
Pada tanggal . : vr ^^StvvlVjCr 2022
sa Karya Baru ^;;;îv>^' -Kejpala Desa Karya Bam
0£ ■i
rrr-A'
r -
■ \Y^^ ANWAR
f//
III. TIba kembaH cH ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ; if 2022

Kabupaten Bombana
V l MADE SUCITA. S.Kep

>:^^&0829 200^41 012
V Perhatian;
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3September 2003 No. 7/I^K.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal IjT 2022
Ke : Oesa Karya Barn
[êpaâ Puskesmas Poleang Utara
/K -^'-âbupptenômbana
, 1 MADE SUCITA. S.Kep
NIP. 19780829 2006041 012
Tiba di ; Desa Karya Baru Berangkat dari : Desa Karya Baru

Padat^gg^ . QCS<-iaV?Cf 2022
esa Karya Baru - -' - -/;Kfi?pala Desa Karya Baru
V.tPALADt
kARVABA
/(nwar ANWAR
2:
IK. Tiba kembali di ; Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :(p

Kabupaten Bombana
I
V I MADE SUCITA.S.Keo
NiP< i976a$29 200604 1 012
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan peqalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabiia Negara menderita aigi akibat kesaiahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8)Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal Z September 2003 No. 7/KMK.02/2003
XABunom
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara@Qmall.com
Ih
2. Tujuan Peijalanan Desa Karya Baru


■ Memeriksa obat Tn. Moh. Sudin untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
" Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek samping yang
Mengetahui,
uj ;
A .Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

1 012
.1
PEMERINTAH KABUPATEN BQM.BANA
DXNAS KESEHATAN
r
Telp. 081140901009 email: pkmDQleanQutara@Qmail.cQm
1 NamaPetugas/Tim ; Andi yusdayana, A.Md.Farm

2 Tujuan Peijalanan : Desa Karya Bani
3 Kegiatan yang di laksana kan: Pemantauan Minum Obat TB
4 Hasil Kunjungan antara lain ;
■ Memeriksa obat Tn. Agustang untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur
■ Melihat efek samping obat yang ditimbuikan terhadap pasien

■ Memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu memlnum obat dengan teratur
minum obat.
5 Kesimpulan/Saran
yang ditimbuikan oleh obat TB(OAT)tersebut.
Poleang Utara, Desember 2022
Mengetahui,
or
s PO
-M-
o
E SLf A. S.Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

7808^9200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^Jelgj08^4n45n^mail^kmgoleanguta^ggmailxo^
DESA KARYA BARU

TAN6GAL KUNJNGAN 15/12/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMA PAStEN UMUR JENIS KELAMIN EASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
EASE AWAL( MiNGGU EASE LANJUTAN( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 MOH.SUDIN 51THN 28/11/2022 KE-3
Mengetahui
KepalaÛfiDEuskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
UP
SUCfTAr RISMA SIARIilA. A.Md.Kes

1978082920 012
DINAS KESEHATAN
A
Teip. 081140901009 email: pkmpoleanautara@Qmail.com
DI DESA KARYA BARU BULAN DESEMBER
ii<»
V
DAFT\R PENERIMAAN TRANSPC»IT PETIJGAS
NAMA KEGIATAN Pemansauan Minum Ohat Anti TB(PMD)

DESA : KARVA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN Ij Desember 2022
JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

NAMA JABATAN JUMLAHGERAK RILL COST(Rp)
NO (Rp)
RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 110.000 110.000 Pi4

110.000 110.000
ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS
220.000 220.000
JUMLAH
Tanah Poleang, iS Desember 2022

Mengetahui,
Bendahai
âla.^w|sfnas Poleang Utara
Ok
<0
Made SUCITA. S.Kep

GEDEF ^RA,
AMK
NIP. 196602/19 199102 1 003

. 1978Qg|^^0604 1 012
DINAS KESEHATAN
JalanJend, Sudirman No. 2, KodePos 93773 w:
Telp. OS114O9Q1009 email: DkmnolpmiP„l,,.,„apm:„l mm

Nomor: 094/^2<:)x /Pkm Polut/BOK/ Xn / 2022
StafPuskesmas
StafPuskesmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Tanah Poleang, Kec. Poleang Utara :
jawab.
Tanah.I^fe^;^speseniber 2022
^^pal^J*iTêSm^.Poleang Utara
V- ,\\
UoKcSf
UJ
o. KEC POLE/
SUCITA^jCeo
4 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : {V 2022
Ke ; Desa Tanah Poieang
^^Kaûpaten Bombana
I MADE SUCTTA.S.Keo
NIP. 19780829 2006041 012
li. Tiba di : Deaa Tanah Polaang Barangkat dari Dasa Tanah Poieang
Pada tanggal : u 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
[KABtS: Pada tanggal OîOUbCr 2022
Ta ah Po ang Taaah Poleang
^^PAi
gjV/lWM OBs K£PALADK
TANAH POLSA^
R -75 M IS
9l£^
Tiba kembali di Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022

Kabupaten Bombana

NIP. 19780829 200604 1 012
iV Catatan Iain-Iain:
V Perhatian:
• Keuangan Negara, apabila Negara mendertta rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lamplran
Surat Keputusan Menterl Keuangan tanggal 3 Juni 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Dari ; Puskesmas Poieang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : \Q, 2022
Ke ; Desa Tanah Poieang
Kepala Puskesnaas Poieang Utara
Kabupaten Bombana
-.-M nf',■,)!, ..

NIP. 19780829 200604 1 012
TIba dl : Desa Tanah Poieang Berangkat dari Desa Tanah Poieang

Pada tanggal ; Ke Puskesmas Poieang Utara
Pada tanggal (X 2022
Tanah Poieang eang
C KEPA
OL TANAH POLSftNG
3
BIS IS
A
a 7^.
Tibake;;^®^ Puskesmas Poieang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal VL OtJOUfcxCF 2022
Kepala ^êsmas Poieang Utara
: , kalwpaten Bombana

\ NIP^ 19780829 2006041 012
V
IV Catalan Iain-Iain; ■<<, . -^
V Perhatlan:
Pejabat berwenang menertltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rug! akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Juni 2003 No. 7/KMtC02/2003
DINAS KESEHATAN A
r
1. Nama Petugas/Tim :Risma Siarma, A.Md.Kes

2. Tujuan Perjalanan :Desa Tanah Poleang
■ Memeriksa obat Nn.Nurzakinah.B iintuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

minum obat.

Mengetahui,
Kab.Bombana
'IV.
» ■•'v''"' • • v • j'
/
197808?9:^604 1 012
'-y
PEMERTNTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PuSKESMAS POLEANG UTARA
r
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanautara@Qmall.com
1 Nama Pelugas/Tim ; Andi yusdayana, A.Md.Farm

2 Tujuan Perjalanan Desa Karya Baru
3 Kegiatan yang di laksana kan Pemantauan Minum Obat TB
4 Hasil Kunjungan antara lain
■ Memeriksa obat Nn.Nurzakinah untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

■ Memberikan motivasi kepada pasien untuk selaiu meminum obat dengan teratur
minum obat.
5 Kesimpulan/Saran
■ Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efeksamping yang
Mengetahui,
Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
Or
PUSHES
KEC
ADE SUGITA. S.Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

. 197808252D0604 1 012
DINAS KESEHATAN
r
^êi£j081341145115^maH^krr)goleangutagggma^

TANG6AL KUNJUNGAN :12/12/2022
TANGGAL MULAI
BEROBAT
EASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN(MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 NURZAKINAH.B 23 THN V 21/10/2022 KE-8
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
^£;I MAPESUaTA.S.Keo i; RISMA 3IAR Md.Kes

i rilP. 19780829200604 mil
www
DINAS KESEHATAN

Dl DESA TANAH POLEANG BULAN DESEMBER
sSi
I
1
I--'
VySKESMAS : POLEANGUTARA
TANGGAL PELAKSANAAN : Desember 2022
JUMLAH DITERIMA
NO
(Rp)

"4#
JUMLAH 140.000 140.000
Tanah Poleang, |z Desember 2022
iTPuskefim^S Poleang Utara Bendahara/
Q:
LU pUS'i^ts)
^4MADE SU S.Kcd ASTRA> AMK
0604 1 012 NIP. 196602 19 199102 1 003

1BI
DZNAS KESEHATAN
Telp. 08U409Q1QQ9 email: DkmnolP;^nPNtprA@pm;.il mm
SURAT PERINTAH TllGAS

Nomor;094/^^^. /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022

StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Fami -
StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Seiama : \ (Satu) hari
Tanggal . Desember2022
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibenkan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tanah,Bc4®a^W Desember 2022

Kjâla^,îske3tiasT?0leang Utara
. X
\\ -v\
SUCfTAlSAep
1 012
Berangkat Darl : Puskesmas Poleang Ittara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal :K 2022
Ke : Desa Toburi
' . Kabupaten Bombana
ii-,-.
V I MADE SUCITA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
DesaToburt Berangkat dari Desa Toburi

11. Tibadi
Ke esmas Poleang Utara
Pada tangg OA btV 2022
UP Pada tanggal 2022
Kep Ja esa obun Ke ata Toburi
KEPAL desa
o
Tiba kemball di Puskesmas Poleang Utara

III.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal If t)C.5CKAbCr 2022
KepalaPuskesmas Poleang Utara
/ Kabupaten Bombana
I MADE SUfclT'A. S.Kep

NIP. 19780829 2006041 012
V Pertiatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan pegalanan dmas. para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lamplran
Beranglcat Dart : Puskesmas Poteang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : V? ^022
Ke ; DesaToburi
Kepaia puskesmas Poleang Utara
Kabupaten Bombana
1 MADE SUCiTA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
11. TIbadf -.DesaToburt E3erangkat dari : Oesa Toburi
Pada tangg^- 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara

It Pada tanggal^.^; ^^JO\Afc)Cr 2022
N
Kef aa obun 3a Toburi
kepala SA
:/kepala SA
★ -,V
tOLEk\
TIba kembali di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :\\ 2022
Kefâ^ûskesmas Poleang Utara
^-'Kabupaten Bombana
V,
:i MADE SUCITA.S.Kep
14IP. 19780829 200604 1 012
V Pertiatian: .. .
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanautara@Qmall.com
r

2. Tujiian Peijalanan : Desa Toburi
4. Basil Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Tn.Sarip untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Poleang Utara, 14Desember2022

Mengetahui,
Kab.Bombana
—f C
.IMaDE sudim,S.Kep RISM SIA MA. A.Md.Kes
\NtP. 19780829200604 I 012
PEMERINTAH KABUpATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Jdldtueiid. Sudirindii No. 2, KudePus 93773
Telp. 081140901009 email: Dkmix)leanQutara@Qmall.com
1 Nama Petugas^Tim ; Andi yusdayana, A.Md.Kes

2 Tujuan Peijalanan : Desa Rarya Baru
3 Kegiatan yang di laksanakan : Pemantauan Minum Obat TB
4 Hasil Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Tn.Sarip untuk untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur
■ Melihat efek sampan gobat yang ditimbulkan terhadap pasien

■ Memberikan rnotivasi kepada pasien untuk selalu meminuiii obat dengan teratur
■ Dan juga mengingatkan kepada keluar gapasien agar selalu mengawasi pasien
minum obat.
5 Kesimpulan/Saran
o Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efek
samping yang ditimbulkan oleh obat TB(OAT)tersebut.
Mengetahui,
Kab ana
4^
Of
SKESMASWILA^^H
PO
TMADE SU Kep ANDI YUSDAYANA, A.Md.Kes

NIP 197808 00604 012
DINAS KESEHATAN
UFTD PUSKESMAS POLEAf^ UTARA
Jl.Jend. Sudirman No. 2 Kode 93773
rt?
DESA :TOBURI
TANGGALKUNJNGAN :14/12/2022
TANGGAL MULAI
NO NAMAPASIEN UMUR iENIS KELAMIN BEROBAT FASE PEN60BATAN KET
FASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN(MtNGGU

L P KEBERAPA) KEBERAPA)
1 SARIP 54THN V 16/03/2022 KE-28
' ^^."■"Mpala UPTO Putkaâs Poleang Utara Patugas TB Puskesmai
/ .
•T .'C. ' •
f-^-^MADESUCITAS-K^^
\
/-.' //
NtP. 197808292t)0al41012
RISMA
il4-
SIARMA\A.M<l.K«t
9fNAS
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@amall.com
r

DI DESA TOBIIRI BULAN DESEMBER
jm
DESA ; TOBURI
TANGGAL PELAKSANAAN : j^ Desember 2022

(Rp)
JUMLAH 160.000 160.000
Tanah Poleang, 1^1 Desember 2022

Men^ûi^
^âlîilê^s Poleang Utara Bendahara O
V
Or
S/p'JSKECKiASViJA
a-
KEC
\CU. t-VJL ■
^DESU S.Kcd ASTRA,AMK

197^ 604 1 012 NIP. 196602U9 199102 1 003
1M

DINAS KESEHATAN
SURAT PERFNTARTTTnAC
Nomor; 094/J^^C» /Plcm Polut/BOIC/ XII!2022

StafPuskesmas
StafPuskasmas
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara ;

Selama : i (Satu)hari
Tanggal {C Desember 2022
jawab.
Tanah Polâp^-^^ Desember 2022

Kepala fûskesmas Pbleang Utara
SUCITAi-S.
I 012
Berangkat Oari ; Puskesmas Poleang Ulara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Ke : DesaToburi
Kabupaten Bombana
SUCITA. S.Kep
"îP. 19780829 200604 1 012
Berangkat dari : DesaToburi

II. Tibadi : DesaToburi
Padatan^l : lO, 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal' 2022
Des bcf
De oburi
// .
KeH^^-Oesi Tobun
KEPALA DES
kepala DEi
o
*
I' 'i'-lLli'ii
fOLEAH 9leah^^

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :H ^022
'Kabupaten Bombana
1 MADE SUCiTA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
V Perhatian:
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/20Q3
Berangkat Darl : Puskesmas Poleang Uara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : It 2022
Ke : DesaToburi
^■i^bupaten Bombana
/. •<
-K^C.PO' . .
o
KMADE SUCITA. S.Kep

^NIP. 19780829 200604 1 012
H. Tibadi ; DesaTobun Berangkat dari . Desa Toburi

Pada tan Vjcf 2022 Ke ^,.-:s===L. Puskesmas Poleang Utara
Pada tang OÔ^'Oct 2022
bun a Toburi
Ke
KEPA
-A- To 6
-c
-ft
•/O
0/
9lba IG f4NG0"l:
Tiba kembali dl : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan}
Padatanggal :\L OC^CWkKf-
Kepala ^steamas Poleang Utara
^''Kabupaten Bombana
\ MADE SUCiTA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
V Perbatian; • i. *
Keuangan Negara. apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan {Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@Qmail.cQm
r

minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab.Bombana
■ \
rilvfAbE SUCfTA: S.Kep RISMA SIARMA,A.Md.Kes

^NEP>i97S6S292()0604 1 012
1-k
Va.
DINAS KESEHATAN
jdidttjenu. Sudiriridti No. 2, KodePos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmDQleanQutara@qmail.cQm
r
1 Nama Petugas/Tim : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2 Tujuan Peijalanan : Desa Karya Baru
3 Kegiatan yang di laksanakan : Pemantauan Minum Obat TB
4 Basil Kunjungan antara lain ;
■ Memeriksa obat Ny.Rosnawati untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur
• Melihat efek sampan gobat yang ditimbulkan terbadap pasien

■ Meniberikan motivasi kepada pasien untuk selalu meminum obat dengan teratur
■ Dan juga mengingatkan kepada keluar gapasien agar selalu mengawasi pasien
minum obat.
5 Kesimpulan/Saran
Mengetahui,
4^
03
PUSKESMAS
KEC PC
^ Wade L. S.Kep ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm

""W- 197&08f9200604 I 012
6C

DINAS KESEHATAN
^^^lgj08134114511^maH^^km^leangutaragjniailxor^^
DESA : TOBURI
TANGGAL MULAI
NO NAMA PASIEN UMUR JENiS KELAMIN EASE PENGOBATAN KET
BER06AT
EASE AWAL( MINGGU EASE LANJUTAN( MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 ROSNAWATI 49THN V 1/4/2022 KE-28 Lanjut berobat sampai 9 bulan
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
c>i>-
1; /
£ \ t MADESUCITA.S.Kgp] RISMA SIARMA. A.Md.Kes

mP^l97808292^6e<j/l 012
Wv Z>//
UBwnw
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanoutara@Qmail.com
r
DOKUMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMC)

DI DESA TOBURl BULAN DESEMBER
- -r. •.
♦.!
.■.Vs.!4.
'.i • -Sv
Si:
: e.
N-,
\
DESA : TOBURI
TANGGAL PELAKSANAAN : [Cd Desember 2022
JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN JUMLAHGERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
(Rp)
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS I 80.000 80.000
JUMLA]H 160.000 160.000
Tanah Poleang, [(a Desember 2022

Mengâbui,
Poleang Utara Bendahara.
MADE .S.KeD AS RA,AMK
19780S29,y00604 1 012 NIP. 196602\A9 199102 1 003

tA
TU
DINAS KESEHATAN
Telp, 081I40S01009 em.i|.

Nomor: /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022

StafPuskesmas
StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Wambarema, Kec. Poleang Utara :

Selama . ; i (Satu) hari
Tanggal . 70 Desember 2022
Demikian Surat Penntah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkulan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tanah^fi^ng,!^ Desember 2022

Kepatd')^^^8mas Poleang Utara
PU ;fA
lU KEC POLEAN
o-
MADE SUCiT Kep
<2 97 0604 1 012
KESCi
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : To 2022
Ke j;sss=0«sa,Wambarema
Utara
, V"
ibupaterf^^tjitjana
:»\\
'A
KEC OLE m
iMADESUaTA.S.Keo
NIP. 19780829 2006041 012
H. Tiba cH : Desa Wambarema BarangKat dari Dasa Wambarema
Pada tanggal : To 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara

Pada tanggafc^" 10 SJtfOMtJCy 2022
/ Kepala'D^sa ^yVambarema Z, ,, Kppal^Desa Wambarema
t
ANDjWtfcf^YUNUS andt! YU us
r ■
', r i r r?!
Tiba kembaii ; Puskesmas Poleang Utara

(Tcmpat K9zltK/uHan)
Pada tanggal :7o 2022
Kepala PusRest^î^^pleang Utara

/;
Kabupaten Bsâna
~M
\ MADE^CTO.S.Kep
NIP. 197^8(^d 200604 1 012
V Pertiatian;
mengesafikan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabita Negara menderita rugi akibat kesalahan, ketalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Mel 2003 No. 7/KMK.02/2003
t
-I {
(Tempat Kedudukan)
Pads tanggal : 2022
Ke : Desa Wambarema
Kepala f^êsmas Poleang Utara
K£9»ttpat^n Bombana
>
HtMADESUCITA.S.KeD
NIP. 19780829 2006041 012
H. Ttba cH : E)e8a Wambarema Berangkert dari : Desa Wambofema
Pada tanggal : 2022 Ke _ - : Puskesmas Poleang Utara

Pad^nggal_ :- to p&stia\£)cf 2022
Wambarema ^ esa Wambarema
•
ANDI.MOH.YUNUS UH. YUNUS
!Y-7
III. TIba kembalt di • ; Puskesmas Poleang Utara

(Tmnpat kedtxtuKan)
Pada tanggal OVA.b*''' 2022
Kepala-Pu;?K^?qas Poleang Utara

Kabupal^'ômbana
: rjuL.J';:LTAE:^/|
^ i MADE^gyatA.S.Keo
NIP. 197^08^ 200604 1 012
iV Catalan Iain-lain;
V Perhatian;
mengesahkan tanggal berangkatrtiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasar1<an peraturan-peraturan
Keuangan Negara. apabila Negara menderlta rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keatpaan (Angka 8) Lampiran
rcn
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanautara@amall.com
r
1. Nama PetugasATim Risma Siarma, A.Md.Kes
2. Tujuan Peijalanan Desa Wambarema

■ Melihat efek samping obat yang ditimbulkan terbadap pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Mengetahui,
Kab.Bpmbana
<:> MADE A. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

9200604 I 012
DINAS KESEHATAN
UFTD PUSKESMAS POLEANG UTARA
JdldiOenci. Sudiriiidii No. 2, KociePus 93773
.1
Telp. 081140901009 email: DkmpQleanQutaraOomalLcom
1 Nama Pctugas-Tim : Andi yusdayana, A.Md.Farm

2 Tujuan Perjalanan : Desa.
3 Kegiatan yang di laksana kan; Pemantauan Minum Obat TB
4 Hasil Kunjungan antara lain :
■ Memeriksa obat Tn. Moh. Sudin untuk memastikan pasien minum obat secara
teratur

■ Meniberikan motivasi kepada pasien untuk selalu meminum obat dengan teratur
minum obat.
5 Kesimpulan/Saran
Poleang Utara,J6Desember 2022

Mengetahui,
<$>
pliSKESMA
CM
KEC
7
E sue A. S.Keo ANDI YUSDAYANA. A.Md.Farm
?J9780829200604 1012
DINAS KESEHATAN
^êlg^08^4114511^^mail^kmgdean^gutara^gmaiLcor^^
DESA WAMBAREMA
TANGGAL MUUI
NO NAMA PASIEN UMUR JENiS KELAMtN FASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL( MINGGU FASE LANJUTAN (MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 AGUSTANG 54THN V 24/10/2022 KE-1
Mengetahui
JCppsttf^fSB^l^kesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
\.
Uj
■-v.
★ \l MADESUCITA.S.K0P RISMA 5IARMA, A.Md.Kes

. 19780829200eb4 1012
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG UTARA li
Telp. 081140901009 email: okmpoieanoutara@qmaiI.com
r

DI DESA WAMBAREMA BULAN DESEMBER
V.
A
NAMA KEGIATAN PemanJauan Minum Obat Anti TB(PMO)
DESA ; WAMBAREMA
TANGGAL PELAKSANAAN : *lO Desember2022
NO JUMLAH DITERIMA
(Rp)
I RISMA SIARMA,A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 120.000 120,000
JUMLAH 240.000 240.000
Tanah Poleang, Vi Desember 2022
^J^^fli-IHiskesmas Poleang Utara Bendahara/BOfCp^f
SI * r*
* -irx TcW
n)E SUriTA. S.Kep DEPl AS RA. AMK
3^-^780829 200604 1 012 NIP. 196602n9 199102 1 003
nui
DINAS KESEHATAN
T»lp n^n1.|(JQn^fV^qpp^pil^n^n.n^lpn^,„^n^nra.mnilrnm
SlIRAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/^2^^^ /Pkm Polut/'BOK./ XII / 2022
2 AND!YUSDAYANA,A.Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk melaksanakan peijalanan Dinas ke Desa Tampabulu,Kec. Poleang Utara :

Tanggai Desember 2022
jawab.
Tanah Poling, Desember 2022

Kep^ta^fêsi^ Poleang Utara
trf"
of SUCITA.SkKep
^7808^, 04 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal Qtilwbar 2022
Ke ; Desa Tampabulu
Kaûpatao^^mbana
Q-
-V
MADE SUCIT"A?g.êD
mP.19780829 200604 1 012
il. Tiba di ; Desa Tampabulu Berangkat dari Desa Tampabulu

Pada tanggal 2022
/.r
^9^pabulu
sa- "iitee9"Tampabulu
/ .V
P/ L> Ut '7,-;
TA TA m.
\,

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal I')" 2022
KepajiJuskgsmas Poleang Utara
vfM^5^t}ômbana
til
u ^ JMADESUCITAyS.Kep
\NIP, 19780829 200604 1 012
V Pert>atian;
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ; vV 2022
Ke ; Oesa Tampabulu
}mbana
kj
UJ
EC:p.--
IKHAPE SUCiTA. S.Kep

MtP. 19780829 200604 1 012
Tiba di ; Desa Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tanggal : 2022 Ke .^- t- Pugkesmas Poleang Utara
Pada tanggal,X:^j^ 2022
.rx^Kepalav^^âmpabulu
Ei
M
a Ah
■!> I
VTAMRIM.S XA .S
\. o ,
Tiba kembali dl ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Kepala smas Poleang Utara

lombana
<lr
Uj
/P1
J MADE SUCITA. S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catatan lairKlaIn:
V Perhatian:
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpol6anQutara@Qmall.com
r

4. Hasil Kunjungan antara tain :
■ Melihat efek samping obat yang ditimbulkan terliadap pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab.Bombana
» .
-s i' .
*
'rmADE sue™.S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes
^^JPM9780^2#00604 i 012
PEMERINTAH KABUKAltN bOMBANA
DINAS KESEHATAN
jdldruenu. Suuirtndii No. 2, KodePos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara@qmail.com
r

2. Tujuan Perjalanan : Desa
" Metneriksa obat Tn. Armin untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
■ Melihat efek sampan gobat yang ditimbulkan terhadap pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran
Poleang Utara, l*^Desember 2022

Mengetahui,
KepalaJJETD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
C -'
r
-AnEC
\n
A ■ S.Keo ANDl YUSDAYANA. A.Md.Farm
NIP. 29200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^^_^^^L08134114511^ma^l^kmgoleangutaraggrnaiLco^^^
DESA TAMPABULU
TANGGAL MULAI
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN PASE PENGOBATAN KET
BEROBAT
FASE AWAL(MINGGU PASE LANJUTAN (MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 RAMASATI 78 THN V 30/06/2022 KE-16
Mengetahui
KepalaUPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
Ke RISMA SIARMA. A.Md.Kes

197808292j6C
06 012
ES
KMDMTBI
DINAS KESEHATAN
.1
DI DESA TAMPABULU BULAN DESEMBER
*4- I*
3:^
NAMA KEGIATAN Pemantauan Mimim Obat Anti TB(PMO)
DESA
;TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN : fl- Desember 2022

(Rp)

7^^
JUMLAH 300.000 300.000
i
Mengetahui,
Poleang Utara Bendahare
■ - '
I » w
S-Ken
ASTRA. AMK
^ ^ JP. 19780^2^604 1 012 NIP. 19d^0Wl9 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
JalarUend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
SlIRAT PKRINTAH TUGAS

Nomor: 094/J^^ /Plan Polut/BOK7 XII / 2022
Kepala Puskesmas Poieang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOEONGAN JA0ATAN

StafPuskesmas
2 AND!YUSDAYANA,A.Md.Fanti - StafPufiU«fim»A
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Tampabulu,Kec. Poieang Utara :

Seiama : 1 (Satu) hari
jawab.
TrntifiTSetog, Desember 2022

■ ,êpSIa Ftel(;^rTl;^ Poieang Utara
•/ ^ \
KEC pOLtA^
ADE sua > S.Kep
w. 00604 1 012
Berangkat Oari : Puskesmas Poieang Utara
(Tempat Kedudukan) , ^
Padatanggal : ^ Qc^<tlUbcr 2022
Ke ; Desa Tampabulu
Kabupaten Bombana
I MADE SUCrrA S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
II. Tiba dl ; Desa Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tanggal i.-^ ~ 2022 Ke : Puskesmas Poieang Utara
-T-' - «'•'
Padatanggal lA (Xi«W.(3Cr 2022
// ^lêpala'DesaLTampabulu Kepala Desa Tampabulu
III. Tiba kembali dl ' — rf^skesmas Poieang Utara

(Tempat kedudukan)
Padatanggal : 2022

Kabupaten Bom ba na
1 MADE SUCITA.s!kgd
NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catalan Iain-Iain : " -
V Perhatian:
Berangkat Dad Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tangga) 2022
Ke ; Desa Tampabulu
/ ^Kabupaten Bor^bana
' ■ -Xl
t MADE SUCtTA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
II. Tiba dl ; Desa Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tanggal : 2022 Ke : .Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal - 2022
.'^^•l^pata"Desa,^T^rhpabulu /' T^pabulu
III. Tiba kembali dl : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : OîigitoCr 2022
Kepala Pu^smas Poleang Utara
Kabupaten Bombana
■ 1 Made sucpta^^^d
NIP. 19780829 200604 1 012
V Peft>atian:
Pejabat ben^renang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tangga) berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan {Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tangga! 3Juni 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
r

■ Memeriksa obat NyJiwa untuk memastikan pasien minum obat secara teratur
■ Memberikan motivasi kepada pasien untuk seialu meminum obat dengan teratur
■ Dan juga mengingatkan kepada keluarga pasien agar seialu mengawasi pasien
minum obat.
5. Kesimpulan/Saran

Mengetahui,
Kab.Bombana
DE SUCrPA'^.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

604 1 012
DINAS KESEHATAN
UPTO PUSKESMAS POLEANG UTARA
Jdldiuenu. Suciirtudti Nu. 2, KtxJePob 93773
1. Nama Petugas/Tim ; Andi yusdayana, A.MdFarm

2. Tujuan Peijalanan : Desa
■ Memeriksa obat Tn. Usman Maulana untuk memastikan pasien minum obat
secara teratur

■ Memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu nieminuni obat dengan teratur
■ Dan juga mengingatkan kepada keluarga pasien agar selalu mengawasi
pasienminum obat.
5. Kesimpulan/Saran
■ Memberikan obat vitamin kepada pasien untuk menghilangkan efeksamping yang
ditimbulkan olehobat TB(OAT)tersebut.
Poleang Utara, 1% Desember 2022

Mengetahui,
Kab.Bombana
mf.
Or
PUSK
KEC PC
SUCIT Kcp ANDI YUSDAYANA. A.Md Farm
9780829 04 1 012
DINAS KESEHATAN
^^^]^8134Û5^^ÊmailjkmgoleangutagggmaiUom^
OESA TAMPABULU
TANGGAL KUNJUNGAN 19/12/2022
TANGGAL MULAI
BEROBAT
FASE AWAL(MtNGGU FASE LANJUTAN (MINGGU

L P
KEBERAPA) KEBERAPA)
1 JIWA 68 THN V 28/07/2022 KE-13
.esmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
v L'.rilV.A
MO. ■ :C. POLFAn^ UlAiw.N::,

V^MADE SUCrU
nijlt RISMA SIARMA. A.Md.Kes
604 1 012
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman No. 2, Kode Pas 93773
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanautara@Qmail.com
r
DI DESA TAMPABULU BULAN DESEMBER

PUSKESMAS . POLEANG UTARA

DESA :TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN : Desember 2022

(Rp)

VH
2 ANDl YUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 150.000 150.000
JUMLAH 300.000 300.000
Poleang Utara Bendahi
MADE SUcilA^ S.Kep

.19780829 200604 1 012
3
^TRA,AMK
NIP. 1966^ 19 199102 1 003
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BEUNJA
Nomor ; /PKM POL-UT / BK/TU/Xil/2022
Tanggal : Desember2022
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAH BIDANG KESEHATAN
UnitOrganisasi ; 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Keaehatan
Sub Unit Organisaai : 1.02.0.00.0.00.01.0014 Puskesmaa Poleang Utara
Sudah ditefima dart Bendahara Pengeluaran, Uang sûmlah Rp. 1.680.000
TerbUang: Sabi Juta Enam Ratus Mapan Puluh Ribu Rupiah,-
Yaitu Unluk Pembayatan

Program 1.02.02. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyaraicat
Kegiatan 1.02.02.2.02. Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan DinI dan Respon Wabah
Kode Rekening Kegiatan 5.1.02.04.01.0003 Belanja Petjalanan Dinas Dalam Kota
Unluk Keperluan Bayar pada RIsma Siarma, A.Md.Ke$ dkk. Biaya Transport Petugas Oaiam rangka Pamariksaan Kasus Kontak
Kasus IB Puskesmas Poleang Utara Butan Oktober 2022 sesuai daftar Penerimaan terlampir,-
Informasi Potongan Pâk

RISMA SIARMA. A.Md.Ke8
Telah diperiksa Telah dlbayarkan Lunas, Poleang Utara

Sekiju Dibayarltan Tgl. 1'h 1 (1 / 205^ Î^BOmbana
PPK Puskesmas Poleang Utara BENDAHAF
(DAWATTTM.Keb ÊBepitnVASTRA. AMK V 1IIIA0ESUCITA.S.KOO

NIP. 19750713 200604 2 021 NIP. 19660216 199102 1 003 NIP. 19786829 2006041 012
DINAS KESEHATAN
JalarOend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
SURAT PERINTAH TDGAS

Nomor:094/9^ /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poieang Utara^menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
1 RISMA SIARM.A, A Md.Kes - StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Karya Bam,Kec. Poieang Utara :

Dalam Rangka Pemeriksaan Kasus Kontak Kasus TB
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibenkan kepada yang bersangkutan untuk di iaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab
Oktober 2022
ala Pus oleang Utara
<P
Uj
i *
Sii5^^200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : 2022
Kabupaten Bombana
Uj
USKESMASIV
a.
t(WAPES'ua .Kep
P 19780829 200604 1 012
TIba di Oesa Karya Baru Berangkat daii : Desa Karya Baru

Pada tanggal 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Padatanggal : \n ^022
Karya Baru 'Kep^ Desa Karya Baru
//..V
BA
AR ANWA
C'L
IH. TIba kembaH dl : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Padatanggal ; 2022
Poleang Utara
abupa bana
Or
ESMAS
EC FOlEftN( _
TADE SUOTA.S.Kep
M9780829 2006041 012
IV Catatan Iain-tain;
V Pertiatian;
Surat Keputusan Menteri Keuangan tar^ggal 8 September'2003 No. 7/KMK.02/2003
'"2
Berangkat Dari Puskesmas Poteang Utara

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggai [t CMtsblJf 2022
Ke Desa Karya Baru
Kepala P ôleang Utara
ana
tjj
'KES
KB
J k
)ESUCrrA.iS.Kep
Nl .f9780829 200604 1 012

Pada tanggai : oK^Vtf 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggai : V2^ 2022
Karya Baru -Kepala Desa Karya Baru
kepala
KARY
ANWAR
.• • i l l ' .
111. Tiba kembaH di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggai 1.
2022
BU
oleang Utara
Kabupate bane
HU SWI CD
UT
\l MADE S Kep
NIP.1978082^006041 012
V Perhatian:
mengesahkan tanggai berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggai 3September 2003 No. 7/KMK.(^/2003
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanautara@amail.com
r
1. Nama PetugasA'im
Nama Petugas : Risma Siarma, A.Md.Kes
Jabatan :Programer TB
Lokasi Kegiatan : Desa Karya Baru
2. Kegiatan yang dilaksanakan : Pemeriksaan Kontak Kasus TB
3. Hasil kunjungan antara lain :
■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Dimas
■ Telah ditemukan kontak penderita sebayak 3 orang, 2 kontak serumah dan I
tetangga
• Laporan hasil terlampir

■ Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjagajarak,dan tidak membuang
dahak sembarangan untuk mencegah teijadinya penularan kepada orang lain
■ Bagi keluarga, Jika merasakan sakit agar segera memeriksakan kesehatannya di
Puskesmas.

Mengetahui,
4-
<P
PU ES WIU
KE OlEANG UTARA
DE sue ^rS.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

NIP. 197808292i60604 1 012
DINAS KESEHATAN
.i
Telp. 081140901009 email: DkmDQleanQutara@Qmail.com
1. Nama Petugas/Tim
Nama Petugas Andi Yusdayana, Amd.Fann
Jabatan Staf Puskesmas
Lokasi Kegiatan Desa Karya Baru

3. Hasil kunjungan antara lain
■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Dimas
■ Telah ditemukan kontak penderita sebayak 3 orang, 2 kontak serumah dan 1
tetangga
■ Laporan hasil terlampir

4. Kesimpulan/Saran ;
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin,selalu menjagajarak,dan tidak membuang
■ Bagi keluarga, jika merasakan sakit agar segera memeriksakan kesehatannya di
Puskesmas.
Mengetahui,
JQPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Peiaksana Kegiatan
rh
Cl
---/ ^//
,-IAlAD^gUClTA. S.Kep Andi Yusdayana, Amd.Farm
■^©,,1^0829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
PEMERiKSAAN KONTAK TB
DESA KARYA BARU

NAMA PASIEN TB DIMAS
JENIS PENGOBATAN KATI
NO NAMA KONTAK UMUR JENIS KEUMIN RIWAYAT KONTAK HASIL KET

Tidakdiiakukan
L P 0TA + NEG
pemeriksaan
Tidak ada keiuhan batuk, sampel
1 ECE 30 THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
2 ELVI SUKAESIH 5THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
Tidak ada keiuhan batuk,sampel
3 RIANTINA 49 THN V TETANGGA V
dahak tidak ada
Mengetahui
Kppnla UPir? Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
03
sPHi5a'.MA5WILAYAH
n^p. 19 41012
DINAS KESEHATAN
UPTD PU5KESMAS POLEANG UTARA
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanQutara@Qmall.com
r
DOKllMENTASI PEMERIKSAAN KONTAK KASUS TB
Dl DESA KARYA BARU BULAN OKTOBER
i -x
W'y-nn' .
'3T
r- as.
m-
5#
4
V
«
If- 5?
/
PUSKESMAS
POLEANG UTARA
NAMA KEGIATAN
Pemeriksaan Kasus Kontak Kasus TB
DESA
KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN
: (2. Oktober2022

(Rp)
RISMA SIARMA, A.Md Kes STAF PUSKESMAS 110.000 110.000
ANDI YUSDAVANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 110.000 110.000
JUMLAH
110.000 110.000
Tanah Poleang, O^ber 2022

fie
5 Poleang Utara
Bendaha
o
O)
AH
'i
G UTARA
MADE SI S.KeD
TRA.AMK
NIP 00604 1 012
NIP. 196606 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor;094/ ^^^/Pkm Polul/BOK/ X / 2022
1 RISMA SIARMA, A.Md Kes - Staf Puskesmas
2 ANDI YUSDAYANA, A.Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Tanah Poleang, Kec Poleang Utara ;

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Oktober 2022
\y
epala Pu Poleang Utara
• POLEAMG RA
MADE.; A.S.Kep
X ——-TTf?
NIP T978 200604 1 012
Berangkat Oari Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : \% 2022
Ke : Desalanah Poleang
Kabupa!^ Bombana
PUSKESMAS WIUYAH
OLEAN
//'
A. S.Keo
NR. 9 2006041 012
W. Tiba di : Desa Tanah Pdaang Berar>gkat dari Desa Tanah Poleang

Pada tanggal OVtV)Vtf Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal CyVt0V*v 2022
nah leans isa Tanah F%ieang
S
C
★
KEPALAJE
7
TANAH PC
IS IS
SCgANC 112 AEAt

III. Tiba kemball di iskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022
as Poleang Utara
Kab ombana
PU ASWI
PO UTAR
\. I MADE StitlTA. S.KeD

NIP. 19780829 2006041 012
IV Catatan Iain-fain:
V Perhatian:
■ Keuangan Negara. apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 JunI 2003 No. 7/KMK.02/2GG3
r

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal CAC'tviV'Cr 2022
Ke Desa Tanah Poleang
•usK^smas Poleang Utara
mi bana
/v
PJSKESMASWIUYAH
prWLEANGJWRA
■ S.Kep
NiP. T9780829 200604 1 012
H. Tiba dt : Desa Tanah Poteang Berangkat dari Desa Tanah Poleang

Pada tanggal 2022
ah eang Tanah Poleai
^^PALA 0€8 IÂLA DESA

TANAHTOEW®
7:
mrt
l^n
Tiba kembali dl uskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022
a>Bu
us oleang Utara
Kabupate bana
tP
PUS SWILAYAH
POL
V. A-
'inVIADE SaCiTA. S.Kep

NlP.i^760829 200604 1 012
IV Catalan Iain-tain;
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbttkan SPPD Pegawai yang melakukan penalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderrta rugl akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
I
DINAS KESEHATAN .1
r
1. Nama Petugas/Tim
Jabatan : Programer TB
Lokasi Kegiatan : Desa Tanah Poleang
2. Kegiatan yang dilaksanakan :Pemeriksaan Kontak Kasus TB
■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Kanna
■ Telah ditemukan kontak penderita sebanyak 2 orang kontak serumah
■ Lapwran hasil terlampir
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjagajarak, dan tidak membuang
dahak sembarangan untuk mencegah terjadinya penularan kepada orang lain
Puskesmas.

Mengetahui,
Kab.Bombana
PUSKESMAS WIUYAH\?H
J978082^(^04 1 012
DZNAS KESEHATAN •i
r
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@nmail.CQm

1. Nama Petugas/Tim
Nama Petugas : Andi Yusdayana, Amd.Fami
Jabatan ; Staf Puskesmas
Lokasi Kegiatan ; Desa Tanah Poleang
■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Kanna
Puskesmas.

Mengetahui,
Kepal|,JJPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
'■'u A
fir
•Wade smirk sxep Andi Yusdayana, Amd.Farm

NIP;^978C)S29200604 1 012
DINAS KESEHATAN
UFTD PUSKESMAS POLEANG UTARA
^^êJg^081^4n^5^^^maikpkmpo[eannutaraP>gma^
PEMERIKSAAN KONTAK TB
DE$A TANAH POLEANG

NAMA PASfEN TB KANNA
JENIS PENGOBATAN KATt
NO NAMA KONTAK UMUR JENIS KELAMIN RIWAYAT KONTAK HASH KET
Tidak dilakukan
L P BTA + Neg
pemeriksaan dahak
Tidak ada keluhan batuk,

1 NURATI 50 THN V SERUMAH V
sampel dahak tidak ada
2 SYAMSUL BAHRI 12 THN V SERUMAH V
-two esmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
%
Q: lAY
PU WA
RA
POl^
MADE SUCI RISMASIAftMA. A.Md.Kes
197 6041012
ES€5
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKtSMAS POLEANG UTARA li
Telp. 081140901009 email: pkmDoleanQutara@Qmatl.com
r
DOKUMENTASI PEMERIKSAAN KONTAK KASUS TB
D1DESA TANAH POLEANG BULAN OKTOBER
w fi
It
I
m
NAMA KEGIATAN
DESA
TANAH POLEANG
TANGGAL PELAKSANAAN : [J Oktober 2022

(Rp)
1
JIJMLAH
70.000 70.000
epa smas Poleang Utara

Bendahart
ASWILAYAH
f-OLEANG UTARA
MAD >TA. S.Kep
CEDE Puyu ASTRA,AMK
29 200604 1 012
ESE NIP. 196602 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
SIJRAT PERIIVTAH TLIGAS

Nomor: 094/2^& /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepadayang namanya tersebut di bawah ini:

StafPuskesmas
2 AND! YUSDAYANA,A.Md.Fami -
StafPuskesmas
Untuk perjaJanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Tanggal . Oktober2022
Dalam Rangka . Pemeriksaan Kasus Kontak Kasus TB
Demikian Surat Perintah Tugas mi diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
If Oktober 2022
pala Poleang Utara
AH
KEC POLEAN
EANG UTARA
ADE ,S.KeD
200604 1 012
Berangkat Dart : Puskesmas Poleang Ulara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggat : 2022
Ke : DesaToburi
Kabupaten Bombana
5|PUSKESWASWILA^ ,,
E''POLEAHGUTARA/,. !
tA^SUOTA.S.Kep
1978082$4o0604 1 012
Berangkatdari Desa Toburi

fi. TIba dt . Desa Toburi
Puskesmas Poleang Utara
Pada tangg^: : ]Cf c(c| W 2022 Ke
Ok \><L< 2022
Pada tangg^
p'^-/ Kepi ia De^ Ke ala Tobun
bun
KE
SA
A
&eA\ 4NG

{Tempat kedudukan)
Padatanggal :\^ 2022
Ke Poleang Utara
mbana
•/ <5»
KESM
KEC POLEA UTARA
w Vv I MADE .S.Kep
^.rveu
VWp,19f8tti&5^006041 012
V Perhatian:
Keuangan Negara. apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampfran
Berangkat Darl : Fîskesmas Poteang Utara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggai : C(cf-D|pcf 2022
Ke : Desa Toburi
Kep^la-P-uskesmas Poleang Utara
Bombana
^C>.
-|LMGmkRy>
.0-'
v<V>/
irrA.S.Kep
r829 200604 1 012
Ttbaoi DesaT Berangkat dan ; Desa Toburi

2022 Ke -Pyskesmas Poleang Utara
Pada tanggal 4 \KAR
Pada tangg 2022
obun Ke iToburi
Y,^
PALA
To
O ■f:
ÂHG
il.
Tiba kembali dl : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan) i, ,
Padatanggai :\^ omiibM 2022
as Poleang Utara
/ Kabu ombana
WILAY
ITA. S.Kep
NIPE$» 29 200604 1 012
IV Catatan lain-lain:
V Pertiatian; • u *
Keuangan Negara, apabila Negara menderita oigi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8} Lampiran
DINAS KESEHATAN .1
f=
1. Nama Petugas/Tim
Jabatan : Programer TB
Lokasi Kegiatan : Desa Toburi

3. Hasil kunjungan antara lain :
■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Sarip
■ Telah ditemukan kontak penderita sebanyak 3 orang, 2 kontak serumah dan 1
tetangga

4. Kesimpulan/Saran:
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjaga jarak, dan tidak membuang
Puskesmas.
Mengetahui,
&
SWLA
cr PO' PJi ARA
u a-
.hMADE SUCitA, S.Kep RISNlA SIARMA. A.Md.Kes

NIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: okmpoieanoutara@QmaII.mm
1. Nama Petugas/Tim
Nama Petugas : Andi Yusdayana, Amd.Farm
Jabatan : Staf Puskesmas
Lokasi Kegiatan ; Desa Toburi

• Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Sarip
■ Telah ditemukan kontak penderita sebanyak 3 orang, 2 kontak serumah dan 1
tetangga
• Laporan hasil terlampir

" Bagi keluarga, jika merasakan sakit agar segera memeriksakan kesehatannya di
Puskesmas.
Mengetahui,
UPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
!^.goitiba|ia
ffSnA5«;L A'UH
-KIMADE 'A. S Keo Andi Yusdayana, Amd.Farm

NIP. 197^829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
^^|el^^8134n45n^mail^luTTgoIeangutar^ggmaiôm^^
PEMERiKSAAN KONTAK TB
DESA TOBURI
TAN6GAL KUNJUNGAN 14/10/2022
NAMA PASIEN TB SARIP
JENIS PEN60BATAN KATI
NO NAMA KONTAK UMUR JENIS KELAMIN RIWAYAT KONTAK HASIL KET

TIdak dilakukan
L P BTA + NEG
pemeriksaan
1 karlina 16 THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
2 SAN! 50 THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
3 SIOSO 71 THN V TETANG6A ✓
dahak tidak ada
^kesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
vr z;n'
c
^jJaiade eo RISMA SIARNIA. A.Md.Kes
NIP 197808 041012
Ese^
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudlrman No. 2, Kode Pos 93773
.1
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQUtara@Qmail.com
Dl DESA TOBURI BI LAN OKTOBER
►>1
m
NAMA KEGIATAN
DESA
TOBURI
TANGGAL PELAKSANAAN
Oktober 2022

(Rp)
1 RISMA SIARMA, A Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000

1
JIIMLAH 80.000 80.000

— — 1
ui.
Tanah Poleang. f(^ Oktober 2022
smas Poleang Utara
Bendahara.
ri'fÊSMASWILAYAHlS
POLEANG LITARA/g//
4rK=^MXDr^rkA.S.Ki.n
GEDEP TRA« AMK
îSwNIP. 19 200604 1 012
NIP. 196602 19 199102 1 003
u m jy
DINAS KESEHATAN
Teln. 08114090imq Pmml: mm

Nomor:094/7!^) /Pkm Poiut/BOK/X / 2022
Kepaia Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;

StafPuskesmas
StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Wambarema, Kec. Poleang Utara ;

Tanggal 1S' Oktober 2022
tanggungjawab.
ir Oktober 2022
Poleang Utara
<s>
9-
SKESMAS m
KEC
^LEANGIiTARA
O [APE Stiff S.Kep
f^fJg^(?S§=200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke ; Desa Wambarema
Kabupat^,^mbana
/C-,
■ kviuy
•'ÔLEANGUTA
it
iejb6o<^/o|^
H. T»ba dt : Desa Wambarwna Berangkat dari Desa Wambarema
Pada tanggal :Vs;" 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara

Pada tanggal Ir 2022
Kepaia Desa Wambarema Kepaia Desa Wambarema
fsm mvh.yunu? AND! MUH. YUNUS
TIba kemball dl Puskesmas Poleang Utara

yrempzrt kedudukan)
Pada tanggal 2022
Kepaia ;ieang Utara

Kabupaten ina
o
sm 09
m oqiori
V Pertiatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dmas. para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatrtiba serta Bendatiarawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesatahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Berangkat Dari Puskesmas Poieang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal IS" ol4>l?cir 2022
Ke : Desa Wambarema
Kab^^^^yJ^Bombana
U
o
tp
;SKESMASW1
fi. \
kEC.PGLEANG UTARA
A
. AH
II. Ttba dt : Desa Wambarema PerangKat daii Desa ^Woffttfofeffta
Pada tanggal : 2022 Ke Puskesrr^s Poieang Utara

Pada tanggal ir Olf-WCf 2022
Kepala Desa Wambarema Kepala Desa Wamt>arema
AND! MUH.YUNUS AND! MUH. YUNUS
III. Tiba kembaii di Puskesmas Poieang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal \jn 2022
Kepala P«skesm»;ôleang Utara

^-kûpat^nÔf^âna
A"
OSKESWS UYAh >
'^ÎKEC.P0L£AN z
'i;o:U^k)£
IV Catatan lairhlaln:
V Pertiatlan:
mengesahkan tanggal berangkat/tiba seita Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Mei 2003 No. 7/KMK,02/2003
DINAS KESEHATAN
f"
1. Nama Petugas/Tim
Lokasi Kegiatan : Desa Wambarema

3. Hasil kunjungan antara Iain :
• Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Ridha
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin,selalu menjaga jarak, dan tidak membuang
Puskesmas.
Mengetahui,
Q:
DE SUGffA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

i978082^200604 1 012
DZNAS KESEHATAN
iJ
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQutara@QfnalLcom
LAPORAN PERJALANAN DIN AS
1. Nama Petugas/Tim
Jabatan ; Staf Puskesmas
Lokasi Kegiatan : Desa Wambarema

■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Ridha
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjagajarak,dan tidak membuang
Puskesmas.
Poieang Utara, 15 Oktober 2022
Mengetahui,
Kqâla UPTD Puskesmas Poieang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
la
'<cSV
^ ^ MADE SUCITA. S.Kep And! Yusdayana, Amd.Farm

vNjPn9780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
r
^JelgjOS^WllASll^mall^knTgoleangutaraja^rna^
PEIWIERIKSAAN KONTAK TB
DESA WAMBAREMA
TANGGALKUNJUNGAN 15/10/2022
NAMA PASIENTB RtDHA

TIdak diiakukan
BTA + SUSPEK
L P pemeriksaan dahak
TIdak ada keluhan batuk,
1 HARIANI 32 THN V SBRUMAH V
TIdak ada keluhan batuK,
2 ANANOA PUTRA BILALL 11 THN V SBRUMAH V
TIdak ada keluhan batuk,
3 M.FAJAR ANUGRAH MTHN V SBRUMAH V
sampel dahak tldak ada
eng«B
aia mas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
Ul
KESMAS
z
Ui
KEC POLEANG UTARA
ADf SOW RISMtt SIARMA. A.Md.Kes
NIP 197808 '4 1 012
5.V:
PEMERINTAH KABUPATEN BQMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLhANG UTARA
r
DOKUMENTASl PEMERIKSAAN KONTAK KASUS TB
DI DESA WAMBAREMA BULAN OKTOBER
1
DAFFAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
PUSKESMAS
POLEANG UTARA
NAMA KEGIAFAN
Peneriksaan KasusKontak Kasus TB
DESA
WAMBAREMA
TANGGAL PELAKSANAAN : (f Oktober 2022

(Rp)
1 RISMA SIARMA. A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 120.000

I 120.000
2 ANDIYUSDAYANA,A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 120,000 120.000

Al
JUMLAH 120.000 120.000
Tanah Poleang, ly Oktober 2022

epaTa Pu as Poleang Utara Bendahara.
mwiLAvAH $
CD
>
i/r
ara
MADE A.S.KeD
DE STRA.AMK
200604 I 012 NIP 196602 19199102 1 003
fSEH^
K ■
DINAS KESEHATAN
IP
iJ

Nomor: 094/2^7 /Pkm PoiuL-'BOK/ X / 2022
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Rompu-Rompu,Kec. Poleang Utara :

Tanggal Oktober2022
Dalam Rangka ; Pemeriksaan Kasus Kontak Kasus TB
tanggung jawab.
Oktober 2022
n
Poleang Utara
ilSKESMASWJkAfAH 03
EC. POLEANG UTARA
^MADE im.S.Kep
NIP 200604 1 012
(Tempat Kedudukan) ..
Padatanggal ; 2022
Ke ; Desa Rompu-Rompu
Bombana
&
iSMASWILA' >
rOLEANGUT
(W
Tibadi _;D!Bsa Rompu-Rompu Berangkat dan - ; Desa Rompu-Rompu

Pada 2022 Ke -N PuSkesmas Poleang Utara
Padatanggal, '.- : 2022
âlêsa Desa Rompu-Rompu ' Kep^Desa Desa Rompu-Rompu
kefaI
Ro:,*p{)
PAPWIg.§H DARWIS.SH
Tiba kembaii di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan) .
Padatanggal ; 2022
Kepaia ^leang Utara

Kabupaten ana
li -
tS,MAS LAYAH CP
1 ^ l^cc. polean
iV Catatan iain-lain;
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan peqalanan dinas, para pejabat yang
Berangkat Dari : Puskesmas Poleang inara
(Temfjat Kedudukan) ..
Pada tanggal : vV' ^ 2022
Ke ; Desa Rompu-Rompu
- Bombana
JSKESMASWILAVAH
EC POLEANG UTARA
moc S'K
PT:
II. TibadI Oesa Rompu-Rompu Berangkat dar1..'-';^^{^r.[;'tpe«a Rompu-Rompu

Ke •'^^>"'1" ■"Puskesmas Poleang LHara
Padatangaa^^: 20:
*Kâla
Al
e&a
■
'
Qesa Rompu-Rompu 'Kepal^Desa^pesa Rompu-Rompj
, IV V -
k o-
RO Fi) \
i^DARWIS.SH DARWIS.SH

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal LV- Olf^bcT 2022
Kepala oleang Utara
Kabupate ana
vitCi 03
SWILAYAH >
KcC POL
lb
im
N Catatan Iain-tain ;
V Perhatlan;
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perialanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tlba serta Bendanarawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, keiaiaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
RMMnw
DINAS KESEHATAN
r
1. Nama Petugas/Tim
Nama Petugas : Risma Sianna, A.Md.Kes
Lokasi Kegiatan : Desa Rompu-Rompu
3. Hasil kunjungan antara Iain
• Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Dedy
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjaga Jarak, dan tidak membuang
Puskesmas.
Mengetahui,
KenalaJLIPTD Puskesmas Poleang Utara Petugas Peleiksana Kegiatan
Or
SW
EC poleang
o-
ADE SDpnA.S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

NIP. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
.1
Telp. 081140901009 email: DkmpoleanQutara@Qmail.com
1. Nama Petugas/Tim
Nama Petugas ; Andi Yusdayana, Amd.Farm
Lokasi Kegiatan : Desa Rompu-Rompu

■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Tn.Dedy
• Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjagajarak,dan tidak membuang
Puskesmas.
Mengetahui,
Kab.Bombana
KAB(yp
4/
"J
Ate
ADE A. S.Keo ndl Yusdayana, Amd.Farm
NIP 19780829200604 1 012
ys
DINAS KESEHATAN
^^ê|£^08134H45^^^mail^kmgoleanûtaraggmajLôn^^
DESA ROMPU-ROMPU
NAMA PASIEN TB DEDY

Tidakdilakukan
BTA + SUSPEK
L P pemeriksaan
Tidak ada keluhan batuk, sampel
1 LISA.T 21THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
Tidak ada keluhan batuk,sampel
2 AFIFAH HILYA NAFISAH 2THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
engetahut
epala UPTD ikesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
nJ
fAH
KE PC EAMG U
MADE SU Keo RISM;. SIARMA. AMd.Kes
19 604 1012
55
PEMERINTAH KABUPATEN BQMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLtANG UTARA
r
DI DESA ROMPll-ROMPll BULAN OKTOBER
■t \
■
r
tttai.
r
■•siV'v:
IS
. '
PUSKESMAS
POLEANG UTARA
NAMA KEGIATAN
DESA
ROMPU-ROMPU
TANGGAL PELAKSANAAN Oktober 2022

(Rp)
1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 150.000 150.000
2 AND! YUSDAYANA, A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 150.000 150.000

4*
JIJMLAH
150.000 150.000
smas Poleang Utara

Bendah^
d)
ASWLAYAH
FOlWNG UTARA
M i A,S.Kep
CEDE STRA,AMK
P 200604 1 012
NIP. 196602 19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
JR
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 IP.

Nomor: 094/24IC^ /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
2 AND]YUSDAYANA,A Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Tampabuiu, Kec, Poleang Utara :

Tanggal (8 Oktober2022
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibenkan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
(3 Oktober 2022
pa s Poleang Utara
SMAS
KEC POLEANG ARA
■i .
V 1 MADE SUCITA. S.Kep

NIP. 197808i9'200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Ke : Desa Tampabulu
Kepala.^skesmas Poleang Utara
;^fâbît$Q^Bombana
PU C3
MASWIUYAH
POLEANG UTARA
MADE S.Kep
NIP. 19780^^200604 1 012
Ttba di ; Desa Tampabulu Berangkat dari : Desa Tampabulu

Pada tanggal : V(g 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal
abuu "Tampabulu
,
\
sClK^PkLA KEPM
V; TA R
"Y-.
Tlba kembali dl ': Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :1^ 2022
UPj
^Kepala Pus^^ oleang Utara
/ Kabupate ibana
uSKfS !AS AH
A. S.Kep
2006041 012
V Perhatian:
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : 2022
Ke ; Desa Tampabulu
^.kpombana
IkW)
^KEC.POIBAMG UTAR^' . ij
1ADE SUdÂ.S.Kep
NIP^ 1978P$2d 200604 1 012
Tiba dl Desa Tampabulu Berangkat dari Desa Tampabulu

Pada tanggaf 2022 Ke Pji5ke§mas Poleang Utara
Pada tanggal 2022
Kfipai^''t)^sd.'-TitmDabulu ffOeea Tanâbulu
/ vV ^^ \
'•?
«9
u* /y
TA s; Rt^S
Tiba kembali dl Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal Vj& OytO^MT 2022
edafoFki as Poleang Utara
Kab Bombana
fU 5K fASWlLAYAH >
PCI EANG UTARA
MAD
3 ITA. S.Kep
NIP. 197^829 200604 1 012
IV Catatan tain-lain:
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
DINAS KESEHATAN
A
Telp. 081140901009 email; DkmDoleanQutara@Qmail.com
1. Nama Petugas/Tim
Lokasi Kegiatan : Desa Tampabulu
3. Hasil kunjungan antara lain ;
■ Telah dilaksanakan kunjtmgan kontak kasus TB dirumah penderita Ny.Ramasati
• Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjaga jarak, dan tidak membuang
Puskesmas.
Mengetahui,
Kab.Bombana
.S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

IP 19780 2t)0604 1 012
v.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG IHÂRA
1. Nama Petugas/Tim
Nama Petugas ; Andi Yusdayana, Amd.Fann
Lokasi Kegiatan : Desa Tampabulu

■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Ny.Ramasati
Puskesmas.
Mengetahui,
Puskesmas Poleang Utara Petugas Peiaksana Kegiatan
GU
YMAp/sUCITA.S.Kep Andi Yusdayana, Amd.Farm

NIP.49780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
DESA TAMPA8ULU
NAMA PASIEN TB RAMASATI

Tidak dilakukan
BTA + SUSPEK
L P pemeriksaan
1 SAPRIN 18 THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
2 NURUL 8THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
3 HASAN 10 THN V SERUMAH V
dahak tidak ada
Mengetahui
p«'a Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
Or (P
FU
SMA3WILAYAH
PO •Kep RISMASIARMA. A.Md.Kes
NIP 1978 0604 1 012
is KESt'^
DZNAS KESEHATAN
PUSKtSMAS POLtANG UTARA
igg
DI DESA TAMPABl'LU BITLAN OKTOBER
\
\
an
PUSKESMAS
POLEANG UTARA
NAMA KEGIATAN
DESA
TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN
Oktober2022

(Rp)
I RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS I 150,000 150,000

(i44
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md Fami STAF PUSKESMAS I 150.000 150.000
\—^
JIJMLAH 150.000 150.000
Tanah Poleang, Oktober2022
epa inas Poleang Utara

Bendahars
AS ^flLAYAH
■EAMGUTARAi
MADE^^TA. S.KeD CEDE TRA.AMK

200604 1 012
KES NIP. 196602(19 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG L/TARA

Nomor: 094/2fit^ /Pkm Polut'BOK/ X / 2022
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Lawatuea, Kec. Poleang Utara ;

Tanggal ^ Oktober 2022
tanggung jawab.
,1^ Oktober 2022

las Poleang Utara
03'
MADE SrgltA,S.Keo
NIF."1tfl7AC^^ 200604 1 012
r* .
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : 2022
Ke ; Desa Lawatuea
Kepala Pt»kesmas Poleang Utara
.Bombana
ro'
A. S.Kep
4ftP.i97 9 200604 1 012
TIba dl Berangkat daii -Oe^ t:av^luea

Padatanggal 2022 Ke Poleang Utara
Pada tanggal 2022
dpiriapesa" tued E1 teea- iwatuea
AND ISTA AND ISTA
III. Tiba kembali di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan}
Pada temggeri oVhJpm' 2022
Kepala Pusl^smas Poleang Utara

; Kabud^^ômbana
■r
IÂDE SU< S.Kep

1978(18^' >6041 012
IV Catatan laln-laln:
V Perhatlan;
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dtnas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan t>ertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 September 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke ; Desa Lawatuea
Kabupateômbana
pfil£AKGinARM>>
!ADE.gQÂ.S.Kqd
>1IP. 197819^2006041^2
Tiba dt sa Lawatuea Berangkat dari Desa Lawatuea

Pada tanggal
•ôHv>Vor 2022 Ke
Pada tanggal
Puskes^naî! ang Utara
2022
esa V a
AND ISTA ANDIF Th
Tit>a kembali di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada temggal 2022
Kepala Pusl?^s^s Poleang Utara

Kabupat bana
kgr. poleang UTARAJ>;,
ADE .S.Kep
!00604 1 012
(V Catalan Iain-Iain:
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerfoitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/dba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: DkmDoleanQUtara@Qmali.com
r
1. Nama Petugas/Tim
Lokasi Kegiatan : Desa Lawatuea

3. Hasil kimjungan antara lain
• Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Ny.Tepu
• Telah ditemukan kontak penderita sebanyak 2 orang kontak serumah
■ Laporan basil terlampir
4. FCesimpulan/Saran :
■ Bagi penderita agar berobat secara rutin, selalu menjaga jarak,dan tidak membuang
Puskesmas.
Mengetahui,
ana
&
o
poleang
MADE A. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes
l^P. I 9200604 1 012
DINAS KESEHATAN
DESA LAWATUEA
NAMA PASIEN TB TEPU
NO NAMA KONTAK UMUR RIWAYAT KONTAK KET

JENIS KEUMIN HASIL
Tidakdilakukan
L P BTA + NEG
pemeriksaan
Batuk berdahak selama
1 TOLLENG 52 THN V SERUMAH V
kurang lebih 1 minggu

2 NUR FAIZAH 34 THN V SERUMAH V
Mertgetahui
KepaterUCTD Puskesmas Poleang Utara Petugas TB Puskesmas
5
S.Keo RISMA 5IARMA. A.Md.Kes
N P 197 200604 1 012
DZNAS KESEHATAN
1. Nama Petugas/Tim
Lokasi Kegiatan : Desa Lawatuea

■ Telah dilaksanakan kunjungan kontak kasus TB dirumah penderita Ny.Tepu
• Telah ditemukan kontak penderita sebanyak 2 orang kontak serumah
Puskesmas.
Mengetahui,
^îepala4-!?TD Puskesmas Poleang Utara Petugas Pelaksana Kegiatan
Us
^ v..r.MADEÛClTA. S.Kep And)Yusdayana, Amd.Farm

' =1^. 19780829200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Ir
DIDESA LAWATUEA BULAN OKTOBER
' tv
r-.Sr
PUSKESMAS
POLEANGUTARA
NAMA KEGIATAN
DESA
LAWATUEA
TANGGAL PELAKSANAAN ^ Oktober 2022

(Rp)
q
JUMLAH 160.000 160.000
Tanah Poleang, ^ Oktober 2022

stahui.
u^^^smas Poleang Utara
Bendaharg
Oj
V'
z
\iUiw >
A. S.Ken
STRA. AMK
NIP 97 200604 1 012
NIP. 19660* 19 199102 1 003
KES
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA
Nomor /PKMPOL-UT/BK/TU/Xll/2022
Tanggal
Desember 2022
Unjsan 1.02 URUSAN PEMERINTAH BIDANG KESEHATAN
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 OInas Kesehatan
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0014 Puskesmas Poieang Utara
Terbilang: Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah,-
Kegialan 1.02.02.2.02. Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Oaerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1,02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan Respon Wabah
Kode Rekening Keglatai 5.1,02,04,01,0003 Beianja Perjaianan Dinas Dalam Kota
Untuk Keperluan Bayar pada Irwanayanti, S.Kop, Ns dkk, Biaya Transport Petugas Dalam rangka Peiacakan dan Penemuan
Kasus Suspek Kusta Puskesmas Poieang Utara Bulan Oktober 2022 sesuai daftar Penerimaan teriampir,-
Tanah Poieang, 2022 Informasi Potongan Pajak

Yang Berhak Menerlma mbayaran:
\w
IfWANAYANTI. S.Keo. Ns
Alamat : Desa Tanah Poieang
Telah diperiksa Telah dibayarkan Lunas, Poieang Utara
Setuju Dibayarkan Tgi. I nm imbana
PPK Puskesmas Poieang Utara BENDAHAR/rpBiNGStO^tr kj
iU
PUSKES
HEC PO
IDAWATrAM.Kefa SedEfui
PUTli^STRA. AMK I MADE SUCITA S.Ken
NIP, 1975Q713 200604 2 021 NIP, 19660216 199102 1 003 NIP. 19780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
JatanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773

Nomor:094/^^ /Pkm Polut/BOKy X / 2022
Kepala Puskesraas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
1 IRWANAYANTI,S Kep, Ns - StafPuskesmas
2 ANDIYUSDAYANA, A.Md.Fann - StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Karya Baru,Kec, Poleang Utara :

Tangga! Oktober 2022
DalamRangka . Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
7\ Oktober 2022
Poleang Utara
Uj
USK
K£C PC
MADE SUCITA,S.Keo
Mp. 19780829yi00604 1 012
(TempatKedudukan) ^ .
Padatanggal : "TA. 2022
Ke ; Desa Karya Bam
Kabupaten Bombana
Or
1TA. S.Kep
PUSttsmea
NIP 19780829 20 6041 012
Tiba di ; Oesa Karya Bam Berangkat dari Desa Karya Baru

Pada tanggal : XL 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal 2022
Karya Bam '^<ep^^.esa Karya Bam
AN m ANWAR
IH. Tiba kembaM di Puskesmas Poieang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal v. 2022
aim as Poleang Utara

ômbana
'o:'
V ~ I MADE SUCiTA. S.Kep

\-^ NIP. 19780829.2006041 012
V Pertiatian;
Surat Keputisan Menteri Keuangan tanggal 3September 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Dari Puskesmas Poieang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal H 2022
Ke Desa Karya Baai
Kepala $esmas Poieang Utara
}mbana
<1-
03
a. KEC

19780829 2006041 01
II. Tiba di Desa Karya Baru Berangkat dari ; Desa Karya Baru
Pada tanggal 2022 Ke : Puskesmas Poieang Utara
Pada tanggal ; 2022
sa Karya Baru - Kepala Desa Karya Baru
/.
- K
ANWAR ANWAR
IH. TibakembahcH v. Puskesmas Poieang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : oIMtjWgT 2022
Kepal mas Poieang Utara
en mbana
:$►
Q:
Uj
FUS
I^SI^MADE SUCITA. S.Kep
^ ^ NIP. 19780829 2006041 012
V Peittatlan;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan. kelalaian dan keaipaan (Angka 6) Lampiran
KiMMTCM
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email:
1 Nama Petugas Irwanayanti, S.Kep, Ns
2 Jabatan Staf Puskesmas
3 Lokasi Kegiatan Desa Karya Baru

Pelacakan dan Penemuan Kasus Suspek Kusta
4 Kegiatan Yang Dilaksanakan
5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan di dapatkan 1 orang yang memiliki bercak putih di
1
bagian dada
2 Rata-rata masyarakat yang ditemui mengalami gatal-gatal pada badan dan
banyak yang memiliki bercak putih (panu)dan gatal
Memberikan sosialisasi kepada masyarakat tentang cara penularan dan
faktor penyebab dari penyakit kusta
6 Kesimpulan / Saran
Masyarakat menerima dengan baik saran yang diberikan untuk tetap selalu menjaga kebersihan
diri
Tanah Poleang,1( Oktober 2022

Mengetahui,
mas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
M.
Vl MADE sobriiii. S.Kep Irwanayanti. S,Kep, Ns

NIP. 1978082^200604 1 012
DINAS KESEHATAN
140901009 email: pkmpoleangutara(5)gmail.com
1 NamaPetugas Andi Yusdayana, A.Md. Farm

5 Hasil Kegiatan
I
bagian dada
Rata-rata masyarakat yang ditemui mengalami gatal-gatal pada badan dan
banyak yang memiliki bercak putih(panu)dan gatal
diri
Tanah Poleang,^ Oktober 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
k\V<A8v
'IPl o
icc
mi
IMADE m ,S»KeD Andi Yusdavana, A.Md. Farm
NIP 1978 0604 1 012
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No.2, Kode Pas 93773
A
Telp.081140901009 email: pkmpoleangutara@gmail.com
PELACAKAN DAN PENEMUAN KASUS SUSPEK KUSTA SECARA

DESA KARYA BARU BULAN OKTOBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
NO NAMA JK UMUR ALAMAT Kl BERCA POSITIF
BERCA KOREN BERC SUSP
BERCA K NEGATIF
K G AK Ea
K MB PB
1 MITA P 27 KARYA BARU -

V - Dada 1 - -
- V
2 SURNIA P 84 KARYA BARU V • - -

- - - -
V
3 MINA P 80 KARYA BARU V - -

- - - - -
V
4 JUMARTI P 23 KARYA BARU V -

- - - - -
- V
5 SALMA P 56 KARYA BARU V - - -

- - - -
V
6 SlDRATl P 43 KARYA BARU V -

- - - - - -
V
7 ANITA SARI.P P 1 KARYA BARU V - -

- - - - -
V
Tanah Poieang, •'(02022
Poieang Utara PELAKSANA KEGIATAN
0^/MKESMASW1LAYAh
a-
Irwwnavantl. S.Keo. Ns
NP 19780823^00^ 1 012
UBMTOl
DXNAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara@gmail.com
DOKUMENTASI PELACAKAN DAN PENEMUAN KASliS SliSPEK KUSTA DESA KARVA

BAKU BLLAN OKTOBER 2022
at - «
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPOR PETUGAS

NAMA KEGIATAN Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
DESA KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN ; lA Oktober 2022
NO JUMLAH
DITERIMA (Rp)
1 IRWANAYANTl,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000
2 ANDI YUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000

L_|
JUMLAH 220.000 220.000
Tanah Poleang,TA Oktober 2022

(5555$
JpakPu^tJâs Poleang Utara Bendahasî
ADE A Kep CEDE ASTRA,AMK

t39 200604 1 012 NIP. 19660216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 r.
Telo. Q8114Q9010Q9 emdil. okmoolean^L

Nomor: 094/ /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
NO NAMA / NiP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN
! IRWANAYANTI,S Kep, Ns - StafPuskesmas
2 ANDl YUSDAYANA, A.Md.Fann - StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Tanah Po)eang, Kec, Poleang Utara :

Seiama ; 1 (Satu) hari
Tanggal OX Oktober2022
Dalam Rangka Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
Tanah Polean^^ Oktober 2022

'T'1- •
90V
A,S.Kep
9 200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal I'L 2022
Ke Desa Tanah Poleang
Kepal Poleang Utara
^^^gombana
ui Yv^C
MADE saClfA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
fi. Tfbadt . Desa Tanah Poleang Berangkat dari Desa Tanah Poleang
Pada tanggal 2022 Ke Puskasroas Poleang Utara
Pada tanggal 2022
Desa Tan ieang Desa 'oleang
KEPAl :£SA KEPAt

TflNir
FCi
it
52
Tiba kembali dl Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal XV 2022

m Bombana
^ 1 MADE SUCITA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
IV Catalan Iain-lain: ^
V Perhatian:
Surat Keputusan Menten Keuangan tanggal 3 JunI 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Ternpat Kedudukan)
Pada tanggat : VL 2022
Ke : Desa Tanah Poleang
Kabupaten Bombana
^5^
<(/
-f-
PU.
I MADE SUCrTA. S.Keo

NiP. 1978Q829 M06041 012
li. TIbadi : E>esa Tanah Pdaang Berangkat dari : Desa Tanah Poleang
Pada tanggal : '}a ^ 2022 Ke las Poleang Utara
.tÂBttoa Pada tanggal 2022
Kep ang 15 Desa ranfiKPoleang
^BPala g/ kepala D
Oq* tanah oo>i
•>5
IDR :A
^-âkg
Ttba kembali dt ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : ZV 2022
Kectaa Puskesmas'Pbteang Utara

Kabupaten BOm^na
•fC/.
<2
lADESUClTA. S.Kep
NtP>Y9780829200604 1 012
IV Catalan Iain-tain:
V Perhatian;
Keuangan Negara. apablla Negara mendenta rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8)Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 ermil- pkmpolcsnnntnr-!^grnjilLîlCQ
1 Nama Petugas Andi Yusdayana, A.Md. Farm

2 Jabatan StafPuskesmas
3 Lokasi Kegiatan Desa Tanah Poleang
5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan ditemukan 1 orang masyarakat yang memiliki bercak
putih dan merah yang mati rasa di bagian lengan sebelah kanan
diri
Tanah Poleang, Oktober2022

Mengetahui,
mi,.
'AH
A> S.Kep Andi Yusdayana, A.Md. Farm
NIP 197 200604 1 012
nHMm
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG in"ARA
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 ir
Telp. 081140901009 email: pkmpQleangutara@gmail.com

5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan ditemukan 1 orang masyarakat yang memiliki bercak
putih dan merah yang mati rasa di bagian lengan sebelah kanan
diri

Mengetahui,
PU. o
POl
''i.Y
1 ADE A,S,Kep Invanavanti. S.Kep. Ns

200604 1 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMA5 POLEANG UTARA
Jalan Jend. Sudirman No.2, Kode Pos 93773
iJ

DESATANAH POLEANG BULAN OKTOBER2022
T1DAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
BERCA K NEGATIF
K G AK ECT
K MB PB
1 PONIRAN L 60 TANAH POLEANG V - - - - - - -

V
2 SUMINEM P 58 TANAH POLEANG V - - ■ - - - • V
3 GUNAWAN L 35 TANAH POLEANG V - - - - - - -

V
A RISMAWATI P 29 TANAH POLEANG V - Lengan 1 - - • V
5 M. 2ULFIKAR L 6 TANAH POLEANG V - - - - - - -

V
6 IMRAN L 44 TANAH POLEANG V - - - - - - - V
7 BUNGAWATI P 41 TANAH POLEANG V - - - - - - -

V
Tanah Poleang, 2022

eta
epala Puskesm ang Utara PELAKSANA KEGIATAN

Or
KEC POLEANG 15^

^DE SUCITA. J. Irwanayanti,S.Kep. Ns
1 012
UMMIBi
DZNAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA IP
Tofp. 081140901009 email: pkmpnlcnn^'jtn^:^g'prniil.com
DOKl MENTASI PELACAKAN DAN PENEMtAN KASIJS SUSPEK Kl STA DESA TANAH
POLEANG BULAN OKTOBER 2022
t-- M

NAMA KEGIATAN Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga'Suspek Kusta
DESA TANAH POLEANG
TANGGAL PELAKSANAAN ; IX- Cktober 2022
JUMLAH
KIEL COST(Rp) TANDA tangan
NO NAMA JABATAN JUMLAH GERAK DITERIMA(Rp)
1 70.000 70.000 (
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS
1 70.000 70.000
2 AND!YUSDAYANA A.Md.Farai STAF PUSKESMAS
140.000 140.000
JfIJMLAH

Mengetahui,--^,
Bendahara BOK
KeD^&^BSM^'srnaS'-Poleang Utara
or
P'O , f 'I
luJUEC.POlf' —■ ;
ImAPE SUCITA. S.Kep
GEDE PUÎ ASTRA. AMK
N1 0829 2Qp6b4 1 012 NIP. 1966o!fl6 199102 1 003
iSl
DZNAS KESEHATAN

Nomor;094/-^^ /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns - StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Dalam Rangka . Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
^ Oktober 2022
Tanali-Efileang
iiSS as Poleang Utara
fafADE su «S.Kep
97 00604 02
^^3
(Tempat Kedudukan) ^
Padatanggal ^ 2022
Ke : DesaToburi
Kabupaten Bombana
AC
rf 9'""
SUCITA. S.Kep
JfPÎ9780829 2006041 012
H. Tibadi . DesaTobun Berangkat dari Desa Toburi

ct^Waccr 2022 Ke Puskesms Poleang Utara
Pada ta Bur
Pada tan f/V^ ok ^bcr 2022
Toburi Des »Toburi
Ke
Or nt KEPAUA D£S
*
S oe
*
-f:
Po

(Tempai kedudukan)
Padatanggal : 7^ o|^\>V2fci^ 2022

Bombana
fMADESUCltA.'S.Kep
>ilP:^9780829 2006041 012
V Perhatian:
Peiabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan d»nas. para pejabat yang
Keuangan Negara. apabila Negara mendenta rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8)Lampiran
Berangkat Darf Ptiskesmas Poteang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ^ 2022
Ke Desa Toburi
Kepal gmas Poleang Utara
5^ sBombana
'V.-
E SUCtTA. S.Kep
NrP^97Se829 200604 1 012
DesaT Berangkat dart ; Desa Toburi

H. TIbadt
Pada tanggal ^ 2022 Ke : Puskesm^ Poleang Utara
Pada tan 2022
OPA Toburi
5!5 sa obun
<tr
KEPALA DE
★
o
COLEAH^
III.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ^ ^ 2022
Poleang Utara
Kabuodtdri Bombana
MiSDE SUCnrA. S.Kep

NIPT^780e29 2006041 012
(V Catatan Iain-Iain:
V Pertiatlan: • t. *
Peiabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan pegalanan dinas. para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalatan dan kealpaan {Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara@Email.com
1 NamaPetugas Invanayanti, S.Kep, Ns
3 Lokasi Kegiatan Desa Toburi

5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan di tidak didapatkan orang yang memiliki bercak merah
1
dan putih
diri
Tanah Poleang,1Y' Oktober 2022

Mengetahui,
KBC Pn
A,S.Kep Irwalnayanti^ S.Keo, Ns
NIP. 978 200604 1 012
n*t
DINAS KESEHATAN
Totp, 081140901009 entail: pkmpol pa ngutard^ aniail.com
1®

5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan di tidak didapatkan orang yang memiliki bercak merah
1
dan putih
diri

Mengetahui,
ikesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
4;
:
A'
Or
SMAS WiLAVAH
I
?o
tara
JMADE TA,S.Kep Andi Yusdayana, A.Md. Farm

NiP. 1 29 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
iJ

DESA TOBURI BULAN OKTOBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
BERCA K NEGATIF
K G AK ECT
K MB PB
1 ROSDIANA P 50 TOBURI V - - - • - - -
V
2 NURAENi P 51 TOBURI V • - - - - - - V
3 SARIP L 54 TOBURI V - - - • • - - V
4 SAN! P 50 TOBURI V - - -
- - - • V
5 HAMMADE L 62 TOBURI V - - - - - • - V
6 HARiUMAN L 34 TOBURI V - - - - - - - V
7 NUERMAUAH P 34 TOBURI V - - - - - - - V
Tanah Poleang, 2022
Kep Polesng Utara PEL^K&ANA KEGIATAN
LMADE sue ep
Cw
Irwaiiavantl. S.Kep. Ns
NIP 197 1012
9'na
DINAS KESEHATAN
JaianJei'id. Sudinviaii No. 2, KodePos 53773
Telp- Q811409Q10Q9 email: pkmpoleaneutara@Rmail.com
DOKUM11.NTASI PELACAKAN DAN kENii.MIjAN KASiJS SUSPEK KUSTA DilSA

TOBURI BIJLAN OKTOBER 2022
Si
>•

DESA TOBURl
TANGGAL PELAKSANAAN ; Uj Oklober 2022
NO JUMLAH
DITERIMA (Rp)
1 IRWANAYANTl,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000 ^

2 ANDIYUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000
—i—1 1
JUMLAH 160.000 160.000
Tanah Poleang, 3îi|Oktober 2022

Mengetî,
Kepaia PQ as Poleang Utara Bendahars O
m5?ade S,KeD GEDERJITU ASTRA. AMK

9780 0604 1 012 NIP. 1966 <216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: nkn>nnlP.nPul.r.@.m.il mm

Nomor; 094/ôX /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya teisebut di bawah ini;
2 AND!YUSDAYANA,A.Md.Farm - Staf Puskesmas
Untuk peijaianan Dinas ke Desa Wambarema, Kec. Poleang Utara ;

Tanggai ^ Oktober2022
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibehkan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tanah Poleang,If Oktober 2022

puskesmas Poleang Utara
rppir
CITA,S.Kep
19780829 200604 I 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal T-IT 2022
Ke ; Desa Wambarema
Kabupaten Bombana
>UCITA.S.Kep
n]^^0829 200604 1 012
H. Tibadi Dasa Wambarwna Berangkat dari Deea Wambarema

Pada tanggal y 2022
barema ambarema
A A-V
NDI M Jhwys ANDj UNUS
r. noL.
(Tempat Hcdudukan)
Pada tanggal IT 2022

ana
MAPg SUCITA.Sêp
IP 13780829 2006041 012
V Perhatlan: .. .
Peiabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan peqalanan dmas. para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatAlba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugt akibat kesalahan, ketalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Mei 2003 No, 7/KMK,02/20Q3
Pada tanggal :^ 2022
Ke : Desa Wambarema
Kabupaten Bombana
SOCITA. S.Kep
NIP. Fî29 2006041 012
li. TIba ck -Deaa Wambarema Berangkat dern ; Desa Wameartfma

Pada tanggal 2022 Ke ' : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal^^f^^^ . CI^(obC«^ 2022
kepala Oesa \A/^barema kepalaj^sa. Wambarema
/
.\x
ANDJ .YUNUS
\ -c
Ttba kemball dl : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : Qir 2022
Kepala Pusl^ poleang Utara

ma
iljjAQSjsu^ S.Kep
N1^^î0829 2006041 012
V Pertiatian: . • u
DINAS KESEHATAN
IP
Jaldi ijei tu. SuuinVidi i No. 2, KouePos 33773
Telp. 081140901009 email: pkmpoleaneutara(5>gmail.com
DOKliMENTASI PELACAKAN uAN FLNErvilJAN KASUS SliSPEK KUSTA ulSA

WAMBAREMA BI LAN OKTOBER 2022
't
■jam
(Tempat Kedudukan) .. .
Ke ; Desa Pusuea
smbana
#>
rMAdE sucrryiLS^Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
TIba di : Desa Pusuea Berangkat dari Desa Pusuea

Padatangga) 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal IC 2022
Kepate _D^"Pusuea f;epata Desa Pusuea
/'/-
t- '1
l\ V. V
W ABDUlf. WAKIM.S.Pd. AB KIM. S.Pd.i
V \ '.

(Tempat kedudukan)
PsKia tanggal ; o\^(\>V?Cv 2022
mas Poleang Utara
Bombana
U3
\5> MADE SUCtVA S.Kep

^29 2006041 012
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawal yang melakukan petjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharav September 2019
Keuangan Negara. apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8)Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmDoleangutara@gmail.com
3 Lokasi Kegiatan Desa Pusuea

5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan di dapatkan 1 orang yang memiliki bercak merah di
1
siku
diri
Tanah Poleang, iSo Oktober2022

Mengetahui,
smas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
4-
'Mas o
^0! ■A Ki %
3
IMADE ypCTTA, S>KeD Irwanayanti, S.Kep. Ns

NIP. 19780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA .i
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(5)gmail.com


5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan di dapatkan 1 orang yang memiliki bercak merah di
1
siku
diri

Mengetahui,
^2^
<<;
Uj
fu.
^4^
MADE SFCiarA, S.Kep Andiûsdavana^ A.Md. Farm
NIP. 19780^'200604 1 012
DINAS KESEHATAN
.1

DESA PUSUEA BULAN OKTOBER 2022
HDAK CHKONFIRMASI
MEMILl MEMILl JUML
MEMILl LOKASI
Kl Kl AH
BERCA K NEGATIF
K G AK ECT
K MB PB
1 JUMiATI P 34 PUSUEA - V - Slku -

V - •
2 SITTI RABIAH P 39 PUSUEA V - - • - - - -

V
3 DARWIS .M L 41 PUSUEA V - - - - - - - V
4 SUMARNI P 34 PUSUEA V • ■ - - - - - V
5 HERDANTI P 24 PUSUEA V - - - - • - - V
6 HASAN L 57 PUSUEA - - - - - - - V
7 PUSUEA V - - - - - • - V
Tanah Poleang,'20-rO 2022

Menge
Ke s Poleang Utara .^S
PELMSANA KEGIATAN
\JC<
MADE S.Kep Irwanavantl. S.Kep. Ns

200604 1 012
^2,
lUSMTU
DINAS KESEHATAN
Jdidiljeild. SuuinVidri No. 2, KodePOS 93773
Telp. 081140901009 email: DkmDoleangutara(a)gmail.com
DOKUMENTASi PtLACAKAN DAN PilNilMUAN KASUS SUSPtK KUSTA 1>E5>A

PUSUEA BlILAN OKTOBER 2022
*!;•
■VS
t-oS.
STi'a^W.!

DESA PUSUEA
TANGGAL PELAKSANAAN Oktober2022
NO NAMA JUMLAH
DITERIMA(Rp)
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000

(
2 ANDIYUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000

M
JIJMLAH 240.000 240.000
Tanah Poleang, TJt Oktober 2022

Me
us oleang Utara Bendahars
DE SUC lTAVS.Ken
CEDE Fl/rU ASTRA. AMK
tM0604 1 012 NIP. 196^0216 199102 1 003
MMMmm
DINAS KESEHATAN

IP
Telp. 081140901009 email: nkmnnlpnnPMtnra@pmail mm

Nomor; 094/lC)3t /Pkm Polut/BOK/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,inenugaskan kepada yang namanya tereebut di bawah ini:
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns -
Dokter Umum Puskesmas
2 ANDIYUSDAYANA, A Md.Farm - StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang Utara ;

Dalam Rangka Peiacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
Oktober 2022
Poleang Utara
v..N\
^XMADES ,S.Kep
00604 1 012
Berangkat Dari Puskesmas Poteang Lflara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke : Desa Rompu-Rompu
Bombana
°0
•y
V\i
tlWAOE SUCITA.S.KeD
MIP. 197S082$.200604 1 012
It. Tiba di : Desa Rompu-Rompu Berangkat dari Desa Rompu-Rompu

Padatangga} Ke Puskesmas Poieang Utara
■ 202;
Pada tanggal 2022
^ j<epala sa Desa Rompu-Rom Kepala Desa Desa Rompu-Rompu
v1
< o.
RO.
^V"
Vx.
DARWIS.SH DARWIS.SH
Tiba kembaii di Puskesmas Poieang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022
T'VcM^
lombana
•ir-
r J
o>
ÂbE SUCITA. S.Kep
80829 2006041 012
V Pertiatian:
Pejabat bervirenang menerbitkan SPPD Pegawal yang melakukan pegalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apablla Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8} Lamplran
Berangkat Dari ; Puskesmas Poteang Ulara
(Tempat Kedudukan) ,
Padatanggal : 2022
Sombana
<(>
■y
5r
SUCITA. S.Keo
r80829 200604 1 012
Tiba di ; Desa Rompu-Rompu Berangkat dan Desa Rompu-Rompu

Padatanggal ; 2022 Ke Puskesmas Poteang Utara
Pada tanggal XV lV 2022
■,- / Kepai^Desa Desa Rompu-Rompj (^:,Kepala Desa Desa Rompu-Rompu
-A
"A
^?:fi>^.QAmN\S. SH DARWIS. SH

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : IT ONvVjtr 2022
Ke s Poleang Utara
Bombana
3:
'W
isCs
Z
0^
SUCITA. S.Keo
0829 2006041 012
V Perhatian;
Pejabat berwenang menertltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderlta rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
pemerintah kabupaten bombana
DINAS KESEHATAN
JalarUend. Sudirman No. 2, KodePos 93773
^81140901009^^1: pkmpoieanRutaraORmail.com

2 Jabatan
StafPuskesmas
3 Lokasi Kegiatan Desa Rompu-Rompu
4 Kegiatan Yang Dilaksanakan Pelacakan dan Penemuan Kasus Suspek Kusta
5 Hasil Kegiatan
1
Dan hasil pelacakan tidak di dapatkan orang yang memiliki bercak putih
dan merah
banyak yang memiliki bercak putih (panu)dan gatai
Memberikan sosiajisasi kepada masyarakat tentong oara panuloron 4an
Masyarakat menerima dengan balk saran yang diberikan imtuk tetap selalu menjaga kebersihan
diri

Mengetahui,
Luskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
<<^
S/
•w
Ah w
I MADE A,S.Kep AndrYusdavana, A.Md, Farm

NIP. 19786^'200604 1 012
m
DINAS KESEHATAN
__l£l£^,Q811J^901009_e^ pkmpoleangutaraf5)email.com
1 Nama Petugas Invanayanti, S.Kep, Ns


5 Hasil Kegiatan
1
Dari hasil pelacakan tidak di dapatkan orang yang memiiiki bercak putih
dan merah
banyak yang memiiiki bercak putih (panu)dan gatal
6 Kesimpulan I Saran
diri
Tanah Poleang,7? Oktober2022
as Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
%//
^^4
I MADE SPCITA.S.Ken Irwdnavanth S.Ken. Ns

NIP. 19780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman No.2, Kode Pas 93773

DESA ROMPU-ROMPU BULAN OKTOBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
BERCA K NE6ATIF
K G AK Ea
K MB PB
1 SUPARMAN L 60 ROMPU-ROMPU -
- - - - ■ - • V
2 WAHiOA P 55 ROMPU-ROMPU V - - - - - - -
V
3 HASLINDA P 23 ROMPU-ROMPU V - • - - - - - V
4 AMBO DALLE L 54 ROMPU-ROMPU V - - - - - - -

V
5 NAHIRA P 53 ROMPU-ROMPU V - - - - - - -
V
6 BADERU L 67 ROMPU-ROMPU - • - - - - - V
7 ^
Tanah Poleang,*2J^fO 2022
«>^êngetahufSc-
:^/ Kepala Pus leang Utara PELAKSANA KE6IATAN
/V i_.
KE
*jk I MADE SUCITvC S.ô avanti Kep. Ms

197808Z9 20^604 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN BOM SANA
DINAS KESEHATAN
jdidiueiiCl. SuuinVidri No. 2, KodePos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmDoleangutara@gmail.com
DOKUMENiASi PELACAKAN DAN PENEMUAN KASHS SUSPEK KU5TA DESA ROMPU

ROMPl! BULAN OKTOBER 2022
rr-
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPOR PETEGAS

DESA RO^fPU-ROMPU
TANGGAL PELAKSANAAN ; ^ Oktober2022
JUMLAH
NO NAMA DITERIMA (Rp)

w
2 ANDI YUSDAYANA, A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 150.000 150.000
/h
JUMLAH 300.000 300.000
Tanah Poleang,ZÔktober 2022

A BenOihdraBOK
mas Poleang Utara
Uj
s '^SMASWIUyAH >
KEC.POLEAHG UTARA s
A,S.Kep IJTIJ ASTRA. AMK
MADE
200604 1 012 NIP. 1^660216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PERtNTAH TUGAS

Nomor;094/7^)^^ /Pkm Poiut/BOIC/ X / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada y^g namanya tersebut di bawah ini;
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAN JADATAN
I IRWANAYANTL S.Kep, Ns > StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke DesaTampabulu, Kec. Poleang Utara :

Daiam Rangka Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
Tap^© Oktober 2022

kPoleang Utara
■%
fc MAI
ADE SI CJ .Kep
604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
Ke : Desa Tampabulu
pale na
Uj tp
KEC.POL£AN ara
sucrrA
NIP 780S» 200604 1 012
II. Tiba di ; Desa Tampabulu Berangkat dari ^:5sri=ee6âmpabulu

Pada tanM^ÛP,^^(p< Wjf 2022 Ke Poleang Utara
Pada t3nggal<^r/^^ 2022
/^^îaSê^^^mpabulu
)[^kep/Saoes^ vt
/ Tiba kembaii di ( : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Poleang Utara
Kabuî^^Bombana
V J MADE S.Keo
NIP. 19780829 200604 1 012
V Perhatian:
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi aklbat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
(Tempat Kedudukan) 4 . w
Ke : Desa Tampabulu
Kepala PygJii[OT»;>flftgpleang Utara
ib^na
..v.\
c\
ui KEC.PO TARA
cv
^DE SUCrrA.§.KeD
NIP. 19780829 200604 1 012
TIba di ; Desa Tampabuiu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tan^<»û(-: fe-Vobe*- 2022 Ke f- Pi;j§i<^srx^s Poleang Utara
Pada tanggal 2022
/Al
De DeS^Tî^âbulu
.\^
KEPaU
TAW abul 77?3t
IN.S yTAMRlN.S
TIba kembali di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2022
smas Poleang Utara

Bombana
5K5
■n >s'r
I MADE SUGITA. S.Keo

NIP. 19780829 200804 1 012
V PerhaOan;
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawal yang melakukan pegalanan dinas, para pejabat yang
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Juni 2003 No, 7/KMK.02/2003
mMHTOt
DINAS KESEHATAN
TgHp. 0S11409010Q0 ornail: pknipolednnutara^Rmaii.com
1^

3 Lokasi Kegiatan Desa Tampabulu
5 Hasil Kegiatan
1
bagian Lutut
diri

Mengetahui,
Kej9fi!^S5ikeâs Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
Uj
o
K^C WIUyah Jb.

5-
ADE SI ^ S.Kep Irwanavantk S.Keo. Ns

NIP. 197808^9^00604 I 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA iJ
Telp. Q811409Q1009 email: pkmpoleangutara@email.com


5 Hasil Kegiatan
Dari basil pelacakan di dapatkan 1 orang yang memiliki bercak putih di
1
bagian Lutut
diri

hui
<1^
i9.4
I MADElSft€rrA. S.Kep Andi Yusdayana, A.Md. Farm

NIP. 197^29 200604 I 012
DINAS KESEHATAN
.1

DESA TAMPABULU BULAN OKTOBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
BERCA K NEGATIF
K G AK tcr
K MB PB
1 SITI RAHMAWATI P 36 TAMPABULU V - Lutut 1 • • - V
2 M.YUNUS L 39 TAMPABULU V - - - - - - - V
3 NURLELA P 27 TAMPABULU V • - - - - - - V
4 SLAMET SANTOSO L 27 TAMPABULU - • - - - - - V
5 ABD. ASIS L 38 TAMPABULU - - - - - - - - V
6 SURIANI P 30 TAMPABULU V - - • - - - - V
TanahPoleangf^'P 2022
Xc
Kepala Poleang Utara PELAKSANA KE6IATAN
■t-
sue Kep rw navanti. S.Keo. Ns

19780^ 604 1012
nUHTSt
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG IJTARA
jaldi uerid. Suuirman No. 2, KodePos 93773
uuKUMiLNTASi PELACAKAN DAN rENEMiiAN KASLS St?>FtK KU5TA Di!.SA

TAMPABI LII BULAN OKTOBER 2022
ft
■•■isnd
r
DAFT4R PENERIMAAN TRANSPOR PETUGAS

NAMA KEGIATAN Pelacakan dan Penemuan Rasus Terduga^Suspek Kusta
DESA
TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN ; vS October 2022
NO NAMA JUMLAH
DITERIMA (Rp)
2 ANDIYUSDAYANA AMd.Fann STAF PUSKESMAS 1 150.000 150.000
JUMLAH 300.000 300.000

Mengetahui,
Poleang Utara Bendahara B(
ySKeSMASWlU
S.KeD RA. AMK
19780829200604 1 012 NIP. 1966^16 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
SIIRAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/7Xj;^\ /Pkm Polut/BOKV X / 2022
NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

NO
StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA A.Md Farm -

StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Lawatuea, Kec. Poleang Utara :

Demikian Surat Perintah Tugas im diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tâh Poleang,'^ Oktober 2022

smas Poleang Utara
fPUSKESMAS''
ô.lKEC.FOLcrr,tJTARAj_
I MADE S.Kep
-<^.^rp, 197&0â^00604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggai 19 olrtN>V2<£3r 2022
Ke Desa Lawatuea
Kepal|^j^^(^pj^^^leang Utara
or
'.Z
c0^\m
fvu<^C.PO^
/*
Y»^bESUCffa.l^KeD
NIP. 19780829 2006041 012
Tiba di iwaêa Berangkat dari

Pada tanggai <Cr 2022 Ke ma Utara
<■,. X Pada tanggai <</ 2022
Des
ESA SA
K-ei A LA W.
UEA
-f: <5^
STA AND TA
ll{. Tiba kemball di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggat ^9 oWtsbtr 2022
Kepa dieang Utara
9d ana
j
1%^
'"ÛMADE SUCITAlAKeo
lj,pi^8082^006041 012
IV Catalan Iain-Iain: - "
V Perhatian;
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggai 3 September 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Dari : Puskesmas Poteang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Ke : Desa Lawatuea
Bombana
^LAYAH
UTAHil: ,
I MADE SUEitA: S.Kep
NiP. 1978082^ 200604 1 012
Tiba di Berangkat dari

Padatanggat 2022 Ke Utara
Or Pada tanggal tr 2022
.•rji;?'•tM
AW. desa
UEa
ANDI ARISTA AND!

(Tempat kedudukan)
PsKia temggal Olptoloe/ 2022
IS Poleang Utara
Kabup Bombana
"^KESMASWIUS^?!
^._fOlEANGUTAIW/i/
h/f
I MADE^SbOtTA. S.Keo
NIP. 200604 1 012
IV Catatan tain-tain:
V Perhatian;
Pejalât berwenang menerbitkan 5PPD Pegawai yang meiakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tilMi serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Septemt)er 2003 No. 7/KMK.02/2003
DINAS KESEHATAN
IP
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara^gmail.com

3 Lokasi Kegiatan Desa Lawatuea

, , Pelacakan dan Penemiian Kasus Suspek Kusta
5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan di dapatkan 1 orang yang memiliki bercak putih pada
lengan
diri

Mengetahui,
esmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
^11
ah oc!
N?"//
MADE ^CTTA.S.Kep Andi Yusdayana, A.Md, Farm
NIP. I 200604 I 012
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanfiutara@gmail.com
1 Nama Petugas Invanayanti, S.Kep,Ns


5 Hasii Kegiatan
Dari hasil pelacakan di dapatkan 1 orang yang memiliki bercak putih pada
1
lengan
diri

Mengetahui,
êpala-Pusfe^mas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
MA
mAv
PO
^5-
'4-
M ITA,S.Kep IrwanavantK S.Kep, Ns
0829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Igsg
■i
Teip.081140901(X)9 email: pkmpoleangutara@gmail.com

DESA LAWATUEA BULAN OKTOBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
NO NAMA JK UMUR ALAMAT Kl BERCA posmF
BERCA K NEGATIF
K G AK Ea
K MB PB
1 MUKRIMA P 28 LAWATUEA V -
Lengan - - - -
V
2 MUSYAYYADA P 20 LAWATUEA V - ■ • - - • - V
3 MUHLIS L 19 LAWATUEA V - - - - - - -
V
4 ABD RASAK L 45 LAWATUEA - - - - -

- - V
5 NURHAYATI P 40 LAWATUEA V - - - - - - • V
6 NAIMA P 48 LAWATUEA V - - - - - - -
V
7 MANAI L 43 LAWATUEA V - - - - - - • V
e>v
Tanah Poleang,'2^'\ ^022
Menge
Poleang Utara &eCA^NA KEGIATAN
MAO ■Kep irwanayantl. S.Kep, Ns

200604 1012
MMMISl
DINAS KESEHATAN
Jdldiijeilu. SuuinVidii No. 2, KouePos 33773
Telp. 081140901009 email: pkmpQ!eanRutara{!^Hmciil.com
uuKUMilNi ASi fELAcAKAN DAFV rENEMUAN KASUS SU^ftK KiiSi A uilSA

LAWATIIEA BIJLAN OKTOBER 2022
aw
m

DESA LAWATUEA
TANGGAL PELAKSANAAN ; ^ Oktober 2022
JLIMLAH
IRWANAYANTI, S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 160.000 160.000

1
ANDIYUSDAYANA, A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 160.000 160.000

2
JrUMLAH 320.000 320.000
as Poleang Utara Bendahara^
MADE A.S.Kep CEDE TiffI'VkSTRA. AMK

9 200604 1012 NIP. 1966B216 199102 1 003
Nomor ; /PKMPOL-UT/8K/TU/XII/2022
Tanggal : DesembeF2G22
Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan

Terbilang: Tiga Juta Delapan Ratus EmpatPuluh Ribu Rupiah,-
Yaifij Untuk Pembayaran

Program 1.02.02. Program Pemenuhan Upaya Kesehalan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan 1.02.02.2.02. Penyedlaan Layanan Kesehalan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan DinI dan Respon Wabah
Kode Rekening Kegiatan 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Untuk Keperluan Bayarpada Irwanayanti, S.Kep, Ns dkk, Biaya Transport Petugas Dalam rangka Pelacakan dan Penemuan
Kasus Suspek Kusta Puskesmas Poleang Utara Bulan November 2022 sesual daftar Penerimaan terlampir,-
TanahPoleang, ^2022 InformasI Potongan Pajak

Yang Berhak Menerima Pembayaran :
IRWANAYANTI. S.Kep. Ns
Alamat :Desa Tanah Poleang
Telah diperiksa Telah dibayarkan Lunas, Poleang Utara
Setuju Dibayarkan Tgl. Ka na
PPK Puskesmas Poleang Utara BENDAHA Uj
IBAWATrTAM.Keb PUTVI ASTRA. AMK IMADE SUCITA.S.Kep

NIP. 19750713 200604 2 021 NIP. 196602TC 199102 1 003 NIP. 19780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Suditman No. 2, KodePos 93773 t=
SllRAT PERINTAH TirGAS

Nomor:094/2^^g,/Pkm Polut/BOIC' XI / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah mi;
I IRWANAYANTI, S.Kep, Ns -
StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A Md Farm -

StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Kaiya Baru, Kec. Poleang Utara

Selama . . i (gatu) hari
Tanggal fp November 2022
Dalam Rangka . Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanegung
jawab.
November 2022
âla Pusb^ft^lPoleang Utara
fii
CC
NURHA^Nl.Amd.Res
NIP. 19850501 201001 2 018
Berannkal Dari ; Pi):-kr,smas Poicang Ptarn
(Tn-np,il Koduduksr)
P.ria langcial : lo
Kf; ; Dc?a Kaâ ârii
pala FuskesT^ns Pclcang Utara
;i Bombana
tx. KEr.
<3Sor Ô(00t P CR^
Tiba di. Desa Karya Bani Berannka; Jari : Desa Karya 3<iru
Pada tangga' Ke : Pijskesrruis Poleang IJfrr-"
Padatanggal : Sks>^^
ml ^ Kepnia Desa Karya''• '■ •i
& ' ■ 'r:X-,
0*^
yW
\\:
Tiba kembali dt"^:"-^:^j'T^flskesnias Poieang Utara
(Tempat Kedudul(a^^ry^''
Padatanggal :^ £tS^
-stiWJîaPuskesnas Pcleang Ulara
Bcmbana
A ^ ^^ t " N'i -
potoot S2 oi«
iV Catatan iain-lain; . " "
V Pcrlinlian:
Pejabat bcnA,'cnang mcnerbitkan SPPD Pegawai vai'C melakukan perjalanan dina^ mra peiabat yang
mcngcsahkan lartggal berangkat/tiba serla Bendahi-rawan bertanpgi.ng jawab bcdasarkan peraturan-peraturan
Kenangan Ncgara, apabila Negara menderita rug! akibat kesalahan. kelaliian dan kealpaan (Angka 8) Laripiran
Sirral Keputbsan Mniteri Keuangan tanggal 3 September 2033 Nc. 7/KMK.C2,'2C03
BerangkatDari Puskesmas Poleang Ulara
(tempit Koduduksn)
Pada tanggal
Ke Desa Karya 3aru
jnas Poleang Utara
Bcmbana
)93f 9O{00l ?OfO
Tiba di : Desa Kan/a Rani Berangkatdari ; Desa Karya 3aru

Pada tanggal :}o l^g ; Puskpcmac Pfiloonn I li'in
Pada langgal
K^Ja - —r-lâla Desa Karya Baru
::r
f^V
-2 ^ ■ ^ lL
^R AMiVîR
\ •«.
v//
Tiba k-jmbalh5i;^?'^2-^c^^smas Poleang Ul; i.;

{Jempat /(£'duc/i;^?S:fer:r^''
Pada langgal : ^ AO'Vette^ ee^
Ke[)ala Puskcsnas Poln.-.ng iPar-

Kabupaten Bcmbana
yf \ >C .
\VR
«\ l( :otpo(oo(2^'l^
V Perhatian:
Pejabat bcrwer.ang menerbitkan SPPD Pegawai ya .g melakukan perjalanan dinas, oara pe.abat yang
mengesahkan langgal berangkat/tiba serta Bendah-rawan betlanggung jaw^b be-dasarkar peraluran-pcraluran
Keiiangan Negara. apabila Negara menderita mgi akibat kesalahan, kelalai.-,n dan kealpaan {Angka f') Lanpiran
Sural Kcpiitusan Menteri Keuangan tanggal 3 September 2003 No VKf/K,02/2003
DINAS KESEHATAN
Telp. 0811A0901Q09 email: pkmpplMnRytai^^gmaiU^ _
1 Nama Petugas Irwanayanti, S.Kep,Ns

5 Hasi! Kegiatan
Dari hasil pelacakan tidak di dapatkan orang yang memiliki bercak putih
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, iO November 2022

Mengetahui,
:esmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
HUtWl
tT'ItlM
y£HAE2) md.Kes IrwanWanti, S.Kep, Ns

201001 2 018
DINAS KESEHATAN
Tr'p. 081140901009 pm"il: pkmpnlcp prr,-it.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
Memberikan sosialisasi kepada masyarakat tentans cara penularan dan
diri
Tanah Poleang, /P November 2022

Mengetahui,
iskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
12
a-
md»Kes
And! Yusdavana. A.Md. Farm
>J^1JRHA
\ 201001 2 018
dinas kesehatan
Telp.081140901009 email: pkmpoleangutara(g)Qmatl.c .com

DESA KARYA BARU BULAN NOVEMBER 2022
TIOAK
MEMIU MEMIU JUML
DIKONRRMASt
MEMIU LOKASI
NO NAMA JK Ki Kl AH
UMUR ALAMAT Kl BERCA POSfTIF
BERCA K
K G AK ECT
K
MB PB
1 RETI P 24 KARYA 8ARU - y - Lengan - • - - y
2 HARSONO L 43 KARYA BARU y Lengan

•
-
-
- - y
3 ODE P 37
Punggu
KARYA BARU - y -
- - - - y
ng
4 ACHMAD L 43 KARYA BARU V -

-
- - - - -
y
5 SAKARIA P 39 KARYA BARU V - - - -

- - • y
6 ANJASMARA L 20 KARYA BARU V • - - - - - - y
Tanah Poleang, 2022

//^ Menêtahui. \ s ■ ang Utara
a PELAKSANA KE6IATAN
//
.Kes Irwanavanti.S.Kep. Ns
MS6S01 201001 2 018
MBMWi
DlriAS KESEHATAN
pkmpoleangutara@fimail.com
uOKlnVibN i ASi ftLACAKAN uAN rt-NLfvitAN KASUS SiJSi'ii.K KUSTA DESA KARYA
BARU BllLAN NOVEMBER 2022
4AOkifA
a.
i-â5

NAMA KEGIA^TAN Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
DESA KARYA BAKU
TANGGAL PELAKSANAAN ; lo November 2022
JUMLAH
JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN DITERIMA(Rp)
110.000 110.000
1 IRWANAYANTI, S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1
2 ANDIYUSDAYANA A.Md.Fann STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000

/H
220.000 220.000
JrUMLAH
Tanah Poleang, /^November 2022

Mengetahui,
mas Poleang Utara Beniâia BOK
4s
f,
o. C0
nEl# PIITU ASTRA.AMK

WRHAENi .Kes
IP Il9660216 199102 1 003
01001 2 018
DINAS KESEHATAN
Igsg

Nomor: 094/2t8O /Pkm Polut/BOK/Xl/2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,inenugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini:
NO NAMA / MP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN
StafPuskesmas
2 ANDI YTjSDAYANA A.Md.Fann -
StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Tanah Poleang, Kec. Poleang Utara :

Selama ; i (Satu) hari
Tanggal if November 2022
Dalam Ran^ca Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di iaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
November 2022
epala Poleang Utara
3«M E
•k
Amd.Kes
501 201001 2 018
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal
Kepala.Pute.mas Poleang Utara
{jst^h'^mbana
■■^•1 '
©issr
as
a
O"
\ tw.
»/ wud Voir
KlUOllOVS
Tiba dl : Desa Tanah Poleang Berangkat dan pleang

Pada tanggal • // Ke ^. /: ng Utara
Padaianggal U
eang ang
N/ PCI
TANAM
-r. MUH IS
.O,..
•r.
Tiba kembaii di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal J/
KepalftPuskesmas Poleang Utara

' KalSUpaten Bombana
iif vjft- w
roro j«vcDV zoci
IV Catalan Iain-Iain: - __
V Perhatian:
mengesahkan tanggai berangkaVtiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabiia Negara menderita rug! akibat kesalahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menterl Keuangan tanggal 3 Juni 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Dart : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal i/ MV6W©C2022
Ke i;EusJ(esmas Poleang Utara
Bombana
.■t- \
A V
a:
Mi
0' '/S
rî. wudi'«r
TIba di Oe oleang Berangkat dari : Desa Tanah Poleang

Pada tanggal Ke ; Puskesmas Poleang Utara
Padaianggal
Dflsa Tanah Ba Pol nc
SA
TANAH PCI
TAMAH ■D
^7 T:
MUH
Tlba kembali di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal // /t4iV6C«#3«.2022
Kepal^ Puskesmas Poleang Utara
Kabupaten Bombana
rdrot'ioiojvioK?
V Perhatian:
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dlnas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderlta rugt akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
Tctp. 081140901000 Gmnil: pkmpolnnn;-^:itnr-g.^rnnH.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
^ faktor penyebab dari penyakit kusta
diri
Tanah Poleang, l( November 2022

Mengetahui,
rias Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
■(*-
»fflAENCAmd.Kes Andi Yusdayana, A.Md. Farm

1 201001 2 018
KlWMn« PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Telp. Q811409Q10Q9 email: pkmpoleangutara^gniaiU^
1 NamaPetugas Irwanayanti, S.Kep, Ns

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
2 Rata-rata masyarakat yang ditemui mengalami gatal-gata! pada badan dan
diri

Mengetahui,
iskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
^4^
I"
5 «£C
NUR Amd.Kes Irwanavanti. S.Kep. Ns
n 501 201001 2 018

DINAS KESEHATAN
.1
Telp.081140901009 email: pkmpoteangutara@gmail.com

DESA TANAH POLEANG BULAN NOVEMBER 2022
TIDAX DIKONFIRMASI
MEMIU MEMIU JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
NAMA JK UMUR ALAMAT Kl BERCA POSITIF
NO BERC SUSP
BERCA KOREN
BERCA NEGATIP
K G AK Ea
K MB P6
TANAH POLEANG V V
1 ARSAD SU6IANT0 L 42 - - - - -
- •
Belakan
V V
2 AWIK LESTARI P 36 TANAH POLEANG -
- • • -
-
V V
3 NlNtNG P 20 TANAH POLEANG -
- - - - -
-
V
SURIPTO L 45 TANAH POLEANG V - - - -
- • -
V V
5 SITI MUNIRAH P 40 TANAH POLEANG -
- - - - - -
Lengan V
L 57 TANAH POLEANG V -
- - - •
6 WIDARTO -
V
P 53 TANAH POLEANG V • -
-
- - •
[RAW ATI
-
•
V
L 40 TANAH POLEANG V -
- -
-
8 ABDUL RAHMAO
Tanah Poleang,^ 2022
PELAK5ANA KEGIATAN
.^^y/Kepala PuîarftasPoleangUtara
Irwanavanti. S.Kep. Ns
^NtmHAENI.Arnd.Kes
VX '
V NIP. 19850501 201001 2018
PEMERINTAH KABliPATEN 50MBANA
DINAS KESEHATAN
Iel&:_Q8jJi409Q10Q9 email: ptcmpoleangutarafSitTmnil com
uuKUiVitNiA&I rn.LAcAKAN uAN i-ENiLMtAN KASvS SLSPEK KUSTA DESA TAFVAK

POLEANG BLLAN NOVEMBER 2022
t\'-
-</•
H
DAFT4R PENERIMAAN TRANSPOR PETUGAS

NAMA KEGIi^TAN : Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga'Suspek Kusta
DESA ; TANAH POLEANG
TANGGAL PELAKSANAAN ; ^ November 2022
JUMLAH
TANDA TANGAN
JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) DITERIMA (Rp)
NO NAMA JABATAN
lO.OOO 70.000
IRWANAYANTI, S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS
TO.OOO 70.000
ANDIYUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS
140.000 140.000
JUMLAH
Tanah Poleang, (/ November 2022

Bend6hdi:a BOK
as Poleang Utara
& m
7K
r:Fpi|PUTIl ASTRA.AMK
^v^RHAEIWA^d.Kes NIR 19660216 199102 1 003
201001 2 018
DINAS KESEHATAN
Tglp. Q81140q0300Q nknnnnlpnnpnt.r.^„m,.il mm
t=
SURAT PERINTAHTijr:As;
Nomor; 094/^g /Pkm PoliitmOK/ XI / 2022
Kepala Puskesmas Poieang Utara,menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini:
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAIN JADATAN
I IRWANAYANTL S.Kep, Ns -
StafPuskesmas
2 AND!YUSDAYANA,A.Md Farni -
StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poieang Utara ;

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di iaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tanah Poieang,Q. November 2022

^kesmas Poieang Utara
'I
I KEC
{RHA^'LAmd.Kes
198^0501 201001 2 018
Berangkat Dari : Puskg^rr.as Poieang Utara
(Tempul Kedudukan)
Pada t£..i£sal 2022
Ke : Dasa "ôburi
Kepala Puskcsnias Polcang Utara
Bornbana
4>BUP4/'>^
wrf
<5
Tiba di i.Oesa Toburi Berangka: dari : DesaTobLri

Pu3ke:n.as Pcdcang Utara
Pada tanggal js^ m Ke
Pada ta^gcal
..U iaIaOesa Bbun . Klpalj Ijtsa "ijbufi
. w;'
1 )
-V" • I
•^vx
!AH:M/or
Tiba kernbali di : pjskesmas Polcang Utara

(Tempat kedudukan)
Padatanacal
ipat^Puskesnias Poleang Utara

mA £.bi5patGi 3or.ibana
it ^
iy \ Tr,'.
\v ^ t^g^t41irbco*7^®v âij
V Pcrhallan:
Pejabat bcrwenang mcnefbitkan SPPD Pecawai yaiig melakukan perjalaran dinao, para pcjabat ya.ig
mengesahkan tinggal berangkat/tiba serta Bendaharawan berlanggung jav.ab betdasarkaii perat.'ra i-peraturan
Keuangan Ncgr ra, apablla Negara mender.ta mgi aMbal kesalahan, kelalaiar dan kealpaar (Angka 8) Lariipiran
Surat Keputusan Menlerl Keuangan tanggal 3 Januarl 2003 No. 7/KMK.02/2003
- 'i
Berangkat Dari : Puskesmas Polaang Utara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal fi/evetê>^2Q22
Ke : DesaToburi
Kepala PuskDsnias Poleang Ulara
Jen Bombana
?U3W
i(c£
,fMiwd-
■ ■ iftf' i<)^r6ni loico^ToiS
Tiba di : Dosa Toburi Berangka? dari : Desa'.'ohur

Pada tanggal ■K Ke
Padatanggal
: Puskosrr.as li'olcang Utara
Ke )ala Desa Tflburi Cepali DesaTToburi
'•K'
Tiba kEinbiill di PuEkearr aa Poleang Ulara

(Tempal kedudukan)
Pada ta legal ^ 2022
.•>' > i "'j'»_
TlB^lrFPiêsnias P>;'oleang Utara

Bornbana
'W--
^ ^(9roroiT6ioo(,?wuS
V Perhatian;
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalaran clinan, para ptjabal.yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan borlanggung javâb bctciasarkaii peraturan-peratnran
Keuar.ân Negara, apablla Negara menderlta rugl akibat kesalahan, kelalaiar dan keaipaan (Angks 8) Lanipiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/2D03
DINAS KESEHATAN
Tc!p. 081140901009 gmail:

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
dcesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
A
<J>
i
5
Amd.Kes Irwanavanii, S.Kep, Ns
5'9'M501 201001 2 018
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901Q09 email: pkmpoleangutara@email.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
ST-
Ui
HAE TvL^^'md.Kes Andi Yusdavana* A.lVId. Farm

m5.Q^'l'201001 2 018
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No.2, Kode Pos93773 gsffl
Telp.081140901009 email: pkmpoleangutara@gmall.com

DESA TOBURI BULAN NOVEMBER 2022
nOAK
MEMILI MEMILI DIKONRRMASI
JUML
MEMILI LOKASI
NO NAMA Kl Kl AH
JK UMUR ALAMAT Kl BERCA POSITIF
BERCA K NEGATIF
K G AK ECT
K MB PB
1 HATIJA P 46 TOBURI V -
-
- - - • - V
2 SAMSUODIN SAAO L 45 TOBURI V - - - • -

-
-
V
3 VIVI MUTHMAINNAH SAM P 22 TOBURI V - - - - • - - V
4 KHUSNUL KHOTIMAH P 21 TOBURI V • - - - - - - V
5 ROSDIANA P 45
Punggu
TOBURI - V • - - - - V
"8
6 INDAH SAFITRI P 21 TOBURI V - - - - - - - V
7 ANSAR L 33 TOBURI V - - - - - - - V
-cs. Tanah Poleang, ^-.^/~2022
I Kepala Pus oleang Utara PELAKSANA KEGIATAN
3F MA £
ISC
RHAENI Irwanayanti.S.Kep. Ns
.001201S
ict
KMUMtEM
PEMERJNTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
jdiaruenu. Suuirivian No. 2, KodePos 93773
Iel£^_Q81140901009 email: DkmDoleanfiutarafSgmail.com
uuKUivltNiASi ri^LAcAKAN uAN rn.Nt.MuAN KASUS SUSPEK KUSTA DESA

TOBURI BlILAN NOVEMBER 2022
Pita-
PUSJCESMAS POLEANG UTARA

DESA TOBURl
JUMLAH
RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN JUMLAH GERAK DITERIMA (Rp)
—7*"^
1 80.000 80.000
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS
2 AND! YUSDAYANA, A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000

iM
160.000 160.000
JrUMLAH
Tanah Poleang, Q_ November 2022

Mengetahui,
V\ i ijla Pii iii I III I Poleang Utara Bendahara BOK
iii
T ITU ASTRA. AMK
i-vjy Aiuj,Kes
19850s4''^1001 2 018 660216 199102 1 003
DZNAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: mm

Nomor: 094;^c5^ /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
1 IRWANAYANTI, S Kep, Ns -
StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Fami - Staf Puskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Wambarema, Kec. Poleang Utara ;

Tanggal |y November 2022
jawab.
/y November 2022
^1^ as Poleang Utara
f 3 ... \
A.
\ Âmd.Kes
S. ^HM9B505bl 201001 2018
. • ■iff
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggai jtf
Kg : Oesa Wambarema
Kabupaten Bombana
ar
NIP. tq^rartjl aoV®l Teifi
Tiba di : Desa Wambarema Berangkat daii j Desa Wambarema

Pada tanggai Ke <esmas Poleang Utara
is
Pada-tang
//Kepala Desa Wanlw^ Kepa Wambarema
AND! MUH. YdN ANDtMUlH. YUNUS

O •!.r
III. Tiba kembali di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggai
'• yK^paia'PUskeTtn^Poleang Utara

KabupaW^r^mbana
.7
I,
NiPn^rorcATouB^.3010
V Pertiatian:
mengesahkan tanggai berangkaVtiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Surat Keputusan Menterl Keuangan tanggai 3Mei 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Dan Puskesmas Poleang Utara
(fempat Kedudukan)
Pada tanggaf
Ke )«sa Wambarema
Ke as Poleang Utara
mbana
'4r
*
StmS
VC 1^/.,.
NIP.(Qiroi-onolcwv TiKiS
Ttt)a di Wambarema Berangkat dari : Oesa Wambarema

Pada tanggal ■ '"/ .Sfi' Ke ; Puskesmas Poleang Utara
f Kepala DesaJA(aA]^â
Pad ly
/'<•/ ^ la Desa Wambarema
' •• - <•
ANPfMUri. vAMmUH. yunus
III. Tiba kembaii di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggai^-s.' <Sic^
*1 ;
Kepala s Poleang Utara

f0
li M
^''-Bombana
Jff "Li
UJ I "J *
NIP ttfiroTOl 2«0D> 2enf

V Perhatian:
Keuangan Negara, apabila Negara menderita mgi akibat kesalahan, kelalalan dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
nauMiM PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Telp. 0811409Q1009 email: pkmpoleangutara^gmilLcgill
3 Lokasi Kegiatan Desa Wambarema

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
'uskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
A
as
%
RH ,Amd.Kes IrwanavantL S.Kep^ Ns
19850501 201001 2 018
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman No.2, Koc^ Pos 93773
Te(p.081l40901009 email: pkmpoleangutara@gmail.com
■i

DESA WAMBAREMA BULAN NOVEMBER 2022
TJDAK
MEMIL MEMIL DIKONRRMASI
JUML
MEMIL LOKASI
NO NAMA JK UMUR
KI KI AH
ALAMAT Ki BERCA
BERCA POsrriF
KOREN BERC SUSP
BERCA K
K G AK ECT
K
MB PB
1 iAINUODIN L 64 WAMBAREMA V -
- - -
-
- - V
2 LU DIANA P 54 WAMBAREMA V -
-
- • • -
- V
3 JASRUL L 25 WAMBAREMA - • - • • - • V
4 MUKTAMIR L 19 WAMBAREMA V • - - - - - - V
5 ANWAR ALAM L 17 WAMBAREMA V • - - - • -

- V
6 RIKA P 17 WAMBAREMA V - - • - - - - V
7 HIJRIA P 17 WAMBAREMA V - - - - ■ -
-
V
8 JAMALUDDIN L 36 WAMBAREMA V - - • - • - V
Tanah Poleang,
/ 'Kepala {>u&kes1^]â^âng Utara PELAK5ANA KEGIATAN
V Ariitf.Kes Irwarravantl. S.Kep. Ns

19850501201001 2 018
DINAS KESEHATAN
jdwi'ueiiu. Suulnndrt No. 2, KudePos 93773
Telp. Q81140901Q09 email: pkmpoteangutaraOgmail.com
DuKUMENTASi PELACAKAN 1>AN rt.NE^nJAN KA5US SU&rii.K KUSi A DESA

WAMBAREMA BULAN NOVEMBER 2022
/
NAMA KEGIATAN
Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga'Suspek Kusta
DESA
WAMBAREMA
TANGGAL PELAKSANAAN llj November 2022
NO NAMA JUMLAH
DITERIMA(Rp)
I IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000
2 ANDI YUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000

/H
I ^
JUMLAH 240.000 240.000

Men ui
as Poleang Utara
BendaliaraiBOK
o
a-
RHAE A d.Kes
GEPElPlfTU ASTRA. AMK
01001 2 018
1660216 199102 1 003
Tn
DINAS KESEHATAN

Nomor; 094/^//| /Pkm Polut/BOK/XI / 2022
1 IRWANAYANTI,S.Kqj, Ns -
StafPuskesmas
2 ANDI YXJSDAYANA, A.Md.Fanti -

StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dmas ke Desa Pusuea, Kec. Poleang Utara :

Selama . ; i (gatu) hari
Daiam Rangka Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
Demduan Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
November 2022
aas Poleang Utara
'9'
i!
^f»imHAEKiînd.Kes
N!P.'19850501 201001 2018
I. ; 3etan'j<at[)ari : PuskBomaj Poleang Uiara
(Tempst Koduduium)
Pada Ian:
Ke ^..pJ^Dîûsuoa
PoieafiQ Ulara
5? abup mbana
«(C.
LW
»l^ i
KK
ctk*
f,/=Wri'V=er
tf(V' igsronniesiw iMf
Tiba di : Desa Pusuea Berancjkatdari : Dosd PusNua

Pada tanggal Ke : Pusktsnas- Poleang Utara
Pada tanggal
{a Desa^sue^'\, ^^Kepalii Gesi Pusuea
î^<HAKItVI. S.Pcfl ./ Al KIM Pd:f
Tiba kemball di Pu^kt •Poleang Utara

(Temp3t koduduk2n
Pada tanggal ■ir A/<m<6^022
Kepair Puskestiias Poleang Utara
ûpaten Bombana
*i< ■
^vw*-V««r
WV' l^$rort)i Tciool -mS
IV Catalan lain-lain:
V Peiliatian:
Pejabat benA'enany rnenerbitkan SPPD Pegawai yang nieiak'jkan peijalanan dinas, para pe;abat yan;i
mengesahkan tanggal berangkat/tlba serta Bendah;,iawan beitar Sepi.ember 201'J
Keuangan N^gara, apablla Negara mendeilta rugl akioatkescilaliari, kelalabii dan kiunlpnaii (Angka C) Ur.piran
Surat Keputisan Monteri Keuangan tanggal 3 September 2003 No. 7'/KI/:K.()2/2C jo
Betanjic?! Dafi : Puskfsn.'s Poleang Ufnn
(Tempat Kidudukan)
Pada Un;)ijal ^]f~Awre«AeAf2022
Ke : Dcs.i Pusjoa
Ke: jEinas Foleang Utara
^îôbana
■•S.
f \\
'\l .iSS' >
«<>Sip '«rOl
Tiba di : Oesa Pusuea Betangkat dari : Desa Pjsuua

Pada I'anggal Ke ; Puskesmr.s Poleang Utara
Pada tanggal
ii<^Dala,Desr Pu . JKepHfiPPtf^îûea
2:^
A
KM S.Pjri^
—rTT^ -
TJi ■•-A
Tlba kembali di V-PusReSn1ai Pofcang Utara

Temp.^t Aodudil-'i'n)
Padatiniyiial irM*^'4e>Cr2022
o?
Put^^mas Foleang Utar:
H>abuDaten Bcmbana
>. V
0-
v^QrocoiTovcci ?oi§
IV Catatan Iain-Iain; •
V Perhatian:
Pejabat berwer ang menerbitkan SPPD Pegawai ya.ic melakukan perjaianan dinas, para piâbal yang
mengesahkan "anggai berangkat/tiba serta Bendaharawan beitar Seai.embGr 2019
Keuangan Negira, apabila Negara mendeiita rugiakiaat kesalahan. keialaian dan kealpaaii (Angka I!) Larrpiran
Surat Keputiisan Mnnteri Keuangan tanggal 3 Septi:nib'5r 2003 No. 7/KMK.02/2003
KMUMm
DZNAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara@smail.com

4 Kegiatan YangDilaksanakan
5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
Kej3al£L£uskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
•V
mmHAENt i^md.Kes Irwanavanti, S,KeD. Ns

19850501 201001 2 018
DINAS KESEHATAN
IP
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(SgmaH.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang,[f November 2022

M hui
smas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
a
25
\1r
Amd.Kes Andi Yusdayana, A,Md. Farm
^T.k9«50501 201001 2 018
DINAS KESEHATAN
Telp.081140901Q09 email: pkmpoleangutara@gmail.com

DESA PUSUEA BULAN NOVEMBER 2022
TIDAK
MEMILI MEMIU JUML
DIKONFIRMASI
MEMILi LOKASI
NO NAMA JK UMUR Kl Kl AH
ALAMAT Kl BERCA
BERCA POSITIF
KOREN BERC SUSP
BERCA K
K G AK Ea
K
MB PB
1 ILHAM L 37 PUSUEA V -
- -
- •
- - V
2 ECE KUSENDAN6 P 34 PUSUEA V -

-
-
-
•
- - V
3 NARMIN P 52 PUSUEA V -
-
-
- - - - V
4 EDWIN L 45 PUSUEA •
-
-
-
-
- - V
S JONI L 30 PUSUEA V -
-
-
-
- - - V
6 UNI P 29 PUSUEA V - -
- - -
-
- V
7 SUMARNI P 32 PUSUEA V -
- • -
-
-
• V
A'''..''fCl- ^ Tanah Poleang, -2022
Kepal oleang Utara

PEWiCSftNA KEGIATAN
i:s
'|r
•1 i-K
i,
JRHAENtr Irwanavanti.S.Keo. Ns
•» Ntf. lS89QS01201001 2 018
KMMIEIt
PEMFiyNTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
jaidi ueriu. Suulniiati No. 2, KodeFos 93773
140901009 email: Dl<mDoleangutara@gmail.com
uuKUiVItN 1ASI rtLAcAKAPi DAN PENEMUAN KASUS SU5FEK KU5TA DESA

PUSUEA Bl LAN NOVEMBER 2022
■P^
■M

DESA PUSUEA
JUMLAH
NO JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TANDA TANGAN
NAMA JABATAN DITERIMA(Rp)
7*"^

j
2 ANDIYUSDAYANA, A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000

M
JniMLAH 240.000 240.000
Tanah Poleang, ^pNovember 2022

Mengetahui,
smas Poleang Utara Bendâra BOK
m
iv-
'I \
JHHAE d.Kes GEi)i: PUTIJ ASTRA. AMK
>1^859^^01001 2 018 19660216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
SIJRAT PERINTAH TLGAS

Nomor; /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara,menugaskan kq>ada yang namanya tersebut di bawah ini:
1 IRWANAYANTI,S.Kep. Ns - Dokter Umum Puskesmas
2 ANDIYUSDAYANA,A.Md.Farm -
StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Rompu-Rompu,Kec. Poleang Utara ;

Tanggal V November 2022
jawab
November 2022
// K«jala Puskesmas Poleang Utara
* 7T44,
X.
ITA. S.KeD
NIP. 19780829 200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal VC 2022
Ke Desa Rompu-Rompu
KepafifPciBkesmas Poieang Utara
'Sbupaten Bombana
OA
O'
A. S.Kep
NIP 29 200604 1 012
It. Tiba di ; Desa Rompu-Rompu Berangkat dan : Desa Rompu-Rompu
Kepal^^Desa^^^Rom^^
Pada tanggal :^ 2022 /Ke
Pada tanggal
: Puskesmas Poleang Utara
:
Kep^ta Desa Desa Rompu-Rompu
2022
--OARWIS.SH DARWIS.SH
111. Tiba kembali di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal lOf 2022
Kepafa Puskesmas Poleang Utara

/ ^ -Kabupaten Bombana
S.Keo
\.c^lP. 19780829 200604 1 012
Pertiatian:
Pejabat berwenang menerbitiân SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apablla Negara menderita rugl akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Berangkat Dari Puskesmas Pofeang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 2022
/ Kabupaten Bombana
•Nr-:,
o-
^BESUGITA.S.Kep
NP 08 >006041 012
Tiba dl : Desa Rompu-Rompu Berangkat darl Desa Rompu-Rompu

Pada tanggat Puskesmas Poieang Utara
■ Or
Pada
O^fii tanggal
IT 2°22
Kepala Desa Deâiômpu-Rompu Kepal Desa Desa Rompu-Rompu
u-
•,U A ^:
^ ;;?^DARWIS. SH DARWIS.SH
Tiba kembali di : Puskesmas Poieang Utara

fTempaf kedudukan)
Pada tanggal :tr rtViûA ^cy 2022
lêpaia Puskesmas Poieang Utara
.. 'Kabupaten Bombana
MADE SUCItA. S.Keo

^ 13730829 200604 1 012
V Pertiatian:
DINAS KESEHATAN
JalanJend, Sudirman No. 2, KodePos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutaraOemail.com


5 Hasil Kegiatan
dan merah
Rata-rata masyarakat yang ditemui mengalaini gatal-gatal pada badan dan
Masyarakat menerima dengan baik saran yang diberikan untuk tetap seialu menjaga kebersihan
diri

M
r.
ui
3
uJ
PE'stlcflTA. S.Kep Andi TXisdavana* A.Md. Farm

NIPM9780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 w.
^^>l^08^W090100^mail^l<mpoleaneutai^@£maiUon^^
LAPORAN PKRJALANAN DINAS


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang,Of November 2022

Megggtahui,
iQp5Sftû|k^.smas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
%
•MttM •
ft .
.l^cflTA.S.Kep Irwanayanti. S.Kep, Ns

''829 200604 1 012
PEmERIriTAK KABuPATEri BCMBAriA
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman No.2, Kode Pos 93773 A
relp.U8ll409010Uy emaii: pkmpoieangutara@gmail.com

QrtMDI UOOfUIDI i R1 II &K1 lUnV/PMRFQ "JMI
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMIU JUML
MEMiU LOKASI
Kl Kl AH
SEkCA K nEGATir
K G AK ECT
K MB PB
1 MAHYUDDIN L 25 ROMPU-ROMPU y - - - - - - - y
2 IRFAN L 24 ROMPU-ROMPU y - - - - - • -
y
3 NUR FAIDA P 19 ROMPU-ROMPU y - - - - - - - y
4 KJ. WATI P 51 ROMPU-ROMPU y - - - - - - -

y
5 HERIYANTO L 25 ROMPU-ROMPU y - - - - - - - y
6 ADNAN P 48 ROMPU-ROMPU y - - - • - - - y
7 FRMI p an ROtulPIJ.ROMOU - - - - - - -
8 M. ARJUN L 19 ROMPU-ROMPU y - - - - - - - y
km Tanah Polaana ^^10Z2

Kepala oleang Utara PELAKSANA KEGIATAN
t-
OÂJmADEsucrfete S.KeD tfwanavanti.TKep. Ns
\ 200604 1 012
■MUMIBt
DINAS KESEHATAN
jdwruentj. SuuiiiTidti rio. 2, KouePos 93773
Tej^ Q81140901009 email: pkmpoleaneutara@gmail.com
uukUMi!.N1ASi rtLAcAKAN uAN riLNt.MUAN KASIjS SUSFEK KUSTA DESA ROiviPU

ROIMPI? BULAN NOVEMBER 2022
5/ /
\

DESA ROMPU-ROMPU
TANGGAL PELAKSANAAN ; 25^ November 2022
NO NAMA JUMLAH
DlTERIMA(Rp)
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS I 150.000 150.000
2 ANDI YUSDAYANA A.Md.Fann STAF PUSKESMAS 1 150.000 150.000
JUMLAH 300.000 300.000
Tanah Poleang.ZT November 2022

Mengetahui,
mas Poleang Utara Bendahars
VK JttIA
A-
ADE A,S.Kep rEPETirrii astra.amk

49^ 00604 1 012
m NIP. 1966y216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
IP
JatarOend. Sudirman No. 2, KodePos 93773

Nomor; 094/^V.(^C)/Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
1 IRWANAYANTI. S.Kep, Ns -
StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A Md.Fann -

StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Tampabulu,Kec Poleang Utara :

Tanggal : November 2022
DalamRangka Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
JTjS November 2022

Poleang Utara
7 I
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 7j(S b vr 2022
Ke Desa Tampabulu
Bombana
ft
. UK "i/
I MADE SUCrTA. S.Kep

NIP. 19780829 200604 1 012
il. Tiba di : Desa Tampabulu Berangkat dari Desa Tampabulu

Pada tanggal : 1^3 tlVMUVafty" 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal MoMjOlaow' 2022
Ke ampabulu jpala"Dâ Tampabulu
MRIN.S AMRIN.S
Tiba kembali di y : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022
^-Kepala Puskesmas Poleang Utara

/- t Kabupaten Bombana
1' •. 1 I
X' \ 5EC i\k -
M CITA. S.Kep
29 2006041 012
V Catalan laln-lain: '

Pertiatian:
Keuangan Negara, apabila Negara menderita aigi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3Junl 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal IM 2022
Ke : Desa Tampabulu
Kepala Ptiskesiâs Poleang Utara
ana
<. Vv
fe -i
_ S.Kep
200604 1 012
II. Tiba dt ; Desa Tampabulu Berangkat dari Desa Tampabulu

Pada tanggal : 7^ ftiVHwVxr 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal 2022
pala Desa /Tampabulu Desa ampabulu
AMRIN.S RIN.S
ill. Tiba kemball di Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan
Pada tanggal : ZA ("IcM-tMbey 2022
;^#pate'PusResmas Poleang Utara
'^^^^'^^^-Kabupaten Bombana
•A.
A:
tJU
m
Vj^-jjaApÛCITA.S.Kep
_^!wM9780829 200604 1 012
IV Catatan lain>lain:
V Perhatlan:
Keuangan Negara. apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan keaipaan (Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
IP
Telp. Q811409Q1009 email: pkmDoleangutaraOgmail.com

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Men hui.
4?
mjnM
TA,S.Kep Irwanavanti. S.Ken. Ns

29 200604 I 012
DINAS KESEHATAN
Igl£^_08jJ4g9010Q9 emait: pkmpoleangutara(5)grnarl.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
^ faktor penyebab dari penyakit kusta
diri
Tanah Poleang, 2]/ November 2022

Mengetahui,
'uskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
4?
%
'5
^ L
MAD ITA. S.KeD Ancn Yus( avana, A,Md. Farm
29 200604 1 012
I Mn KABuPATErj BOriBAriA
DINAS KESEHATAN
Telp.08ii4090iou9 email: pKmpoleangutara(S>gmail.com
PEUCAKAN DAN PENEMUAN KASUS SUSPEK KUSTA SECARA

??ESA TAMPABULU BULAN
TIOAK
MEMIU MEMIU DIKONFIRMASI
JUML
MEMIU LOKASI
NO NAMA JK Kl Kl AH
UMUR AtAMAT K> BERCA POSITIF
BERCA KOREN BERG SUSP
SenCA K
K G AK ECT
K MB P6
1 SUHARSO L 47 TAMPABULU V -
-
• - - -
- V
2 SAMIYATI P 42 TAMPABULU V - -
-
- - -
- V
3 IWAN L 32 TAMPABULU V - -
-
- -
-
- V
4 SUMARSIH P 31 TAMPABULU V -
• - - - - - V
5 RUSMIN L 31 TAMPABULU -
-
-
- -
- • V
6 HERNI P 32 TAMPABULU V - -
-
- - - - V
7 l_ 25 TAMPAAIJUJ y - - - • - - -
y
8 MASWAH P 22 TAMPABULU y - - - - - - - V
Tanah PoUtaiw J(<2022

getahui '4i.
kHr
% Utara PELAKSANA KEGIATAN
SUCITA. S.Kco nti ep- Ns

liJtP. ld^60829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
jdldjueilu. SuuinVidil No. 2, KouePos 93773
Telg^81140901009 email: pkmDoleangutara@gmail.com
uuKIjM1!.N I ASi rtLACAKAN uAN FENEMUAN KASUS SUSPEK KUSTA DESA

TAMPABliLU BlILAN NOVEMBER 2022
*-

DESA TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN ; Tjfl November 2022
JUMLAH
DITERIMA <Rp)

iSi
JUMLAH 300.000 300.000

Mengetahui,
mas Poleang Utara Bendahars
9C
S.Kep U ASTRA. AMK

0604 1 012 NIP. 1966 216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
igiffl
SllRAT PERINTAH TllGAS

Nomor: 094/5l()X /Pkm Polut/BOK/ XI / 2022
1 IRWANAYANTi,S.Kep, Ns -
StafPuskesmas
2 ANDIYUSDAYANA. A.Md.Fann -
StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Lawatuea, Kec Poleang Utara

jawab.
November 2022
l}^/Kepal^Êuska^mas Poleang Utara
CITA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal f-fa/«4Mbcr 2022
Ke Oesa Lawatuea
KeggtaThiskesmas Poleang Utara
.AK^bupaten 6ombana
I
•z
VX
A.S.Kep
NP. 2006041 012
II. Tiba dl Berangkat dari Lawatue

Pada tanggal vr 2022 Ke Utera
Pada tanggal 2022
/A1 EA
p.v\r,V ,
ANDI ^RMULI ARiSTA ANDI FARMULI ARISTA

(Tempat kedudukan)
Pada tanggai 2^ 2022
. Kepala Puskesmas Poleang Utara
~ Kabupaten Bombana
I l;
I.U
MT
0-
S//
UCITA. S.Kep
29 200604 1 012
X
iV Catatan Iain-lain:
V Perhatian;
mengesahkan tanggal berangkat/tlba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraUiran
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelaiaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal
Ke
Poleang Utara
'Kabupatdn ômbana
fltoPESUcrTA.S.Kep
NIP. 19780829 200604 1 012
Tiba di M Berangkat dari

Pada tangg 2022 Ke esma g Utara
Pada tanggal <Jr . 2022
t) m AtP
TU EA
AND Sl RISTA ANDI FARIIftJLI ARISTA
HI. Tiba kembali di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ; Xc^ (-jCXA-lMVatV 2022
>mas Poleang Utara
// Kabup§r»/i Bombana
f ----V \\
f
SOCtTA. S.Kep
29 2006041 012
IV Catatan lain-iain:
V Perhatian;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (/^Vigka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp. 08114Q9010Q9 email: pkmpoleanRutara(5)^mail com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
6 Kesimpuian / Saran
diri

Mengetahui,
;âs Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
DE SllCITA,S.Kep Ir^Bavanti,S.Kep, Ns
19780829 200604 1 012
uaMm
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanRutara(g)Rmai[.com


5 Hasil Kegiatan
I
dan merah

diri

Me
niKHMMUmH
GfTA.S.Kep Andi lusqavana, A,!VId, Farm

200604 1 012
rcmcRIriTAn KABuPATEN BCMBANA
DINAS KESEHATAN
A
Telp.08ii4090iow emait: pkmpoleangutaraiEpgmaii.com

DESA LAWATUEA BULAN NOVEWBER
TIDAK
MEMIU MEMILI DIKONFIRMASI
JUML
MEMILI LOKASI
NO NAMA Kl Kl AH
JK UMUR ALAMAT Kl BERCA posrriF
StnCA K
K G ricGATir
AK ECT
K MB PB
1 BUNCA P 47 LAWATUEA - -
-
-
- - - V
2 NUR LAILA P 19 LAWATUEA V - • • - - -

- V
3 AFDAL L 20 LAWATUEA V - -
-
-
- -
- V
4 HASRUODIN L 28 LAWATUEA V -
- • • - - - V
5 RISNAWATI P 27 LAWATUEA V -
-
-
-
-
-
- V
Tangh Poleang,
"êtahui,
Poleana Utara
PELAKSANA KEGiATAN
ITA S.Kep Irwatavantrs.Kep. Ns

d^29 200604 1 012
■MiMini
DINAS KESEHATAN
jdldnjeiiu. SuuirMian No. 2, KodePos 93773
Ie[p_j)81j^901009 email: pkmpoleangutara@gmail.com
i>uKi MlNiASI rtLAcAKAN DAN FENErviUAN KASLS SUSPEK KUSTA DE5A

LAWATUEA BULAN NOVEMBER 2022
BW£
- ■ VI
/ / w
m.

DESA LAWATUEA
NO JUMLAH
DITERIMA (Rp)
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 160.000 160.000 i
2 AND!YUSDAYANA A.Md.Faim STAF PUSKESMAS 1 160.000 160.000

'M'
JUMLAH 320.000 320.000

Men
as Poleang Utara Bendahar^
SI Kep CEDE PIPTU ASTRA. AMK

^0604 1 012 NIP. 19660216 199102 1 003
Nomor : /PKMPOL-UT/BK/TU/XII/2022
Tanggal Desember2022
Urusan : 1.02 URUSAN PEMERIMTAH HDANG KESEHATAN
Unit OrganisasI ; 1.02.0.00.0.00.01.0000 DInas Kesehatan
Sub Unit OrganisasI : 1.02.0.00.0.00.01.0014 Puskesmas Poleang Utara
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, Uang sejumlah Rp. i.920.000
TerbUang: Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah,-
Yaitu Untuk Pembayars^
Keglatan 1.02.02.2.02. Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan TIngkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Keglatan 1.02,02,2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan Respon Wabah
Kode Rekening Keglatan 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjaianan Dinas Dalam Kota
Untuk Kepertuan Bayarpada Irwanayanti, S.Kep. Ns dkk, Biaya Transport Petugas Dalam rangkaPelacakan dan Penemuan
Kasus Suspek Kusta Puskesmas Poleang UUra Bulan Desember 2022 sesuai daftar Penerimaan terlampir,-
lanah Poleang. ^ - 2022 InformasI Potongan Pajak:

IRWANAYANTI. S.Keo. N«
Alamat ; DesaTanah Poleang
Telah diperiksa Telah dibayarkan -unas, Poleang Utara
Setuju Oibayarkan Tgi- 1 ^22
PPK Puskesmas Poleang Utara BENDAHAÂ^y^LÂftAN
CEDE PU™ ASTRA. AMK S.Ken

NIP. 19750713 200604 ?n?1 NIP. 196602'l6 19910? 1003 NIP. 19780829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG JTARA
Tela. 08114090100'; nkmnnlP.nPMtar;.fi)pa,,-.il mm

Nomor: 094/'5'i^ /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
Kepala Puskesmas Poleang Utara^menugaskan kepada yang namanya tersebut di bawah ini;
1 IRWANAYANTl,S.Kq), Ns - StafPuskesmas
2 ANDIYUSDAYANA,A.Md.Fami - StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Karya Bam,Kec. Poleang Utara ;

Tanggal ; \0 Desember2022
Dalam Rangka , Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
ang ,, to Desember 2022

ep mas Poleang Utara
•y
\>W ■z.
IW:
IMADE.STO1TA. S.Kcd
NIP. 19780^29 200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggai to 2022
Ke Urya Bam
?oleang Utara
<6
|bupatet^dint:>ana
I MADE S . S-Keo
NIP. 19 29 200604 1 012
Tiba di Desa Karya Baru Berangkat dari ; Desa Karya Bam

Pada tanggai io 2022 Ke ; Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggai : [0 2022
Karya Baru Kepala Desa t^rya Bam
D£
Kc,
At^WAR ANWAR
ill. TIba kembaH dl : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggai : pi^tS\AA)W 2022
Kep pleang Utara
upate na
Uj
Kt.
C.p,Otp
^V/-< 'Ah
^MADE SiifelTA. S.Kep
JIP. 1976082^2^004 1 012
V Pertiatian;
Keuangan Negara, apabila Negara menderita mgi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tariggal 3September 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal (^0 2022
aten Bombana
uKAsfe
<</
KPr Si^/!
1MADE sue S.KeP
NIP. 19780820^ 6041 012
Tiba di Desa Karya Bam Berangkat dari ; Desa Karya Bam

Lo
Pada tanggal : Lo
esa Karya Bam ^|<Lepa|a Desa Karya Bam
i/r,.
//,
PAl-A desa
KM
iWw -i: .
ANWAR

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ; 2022
epata Poleang Utara

Kabup mbana
MADE S.Kep
P 19780 06041 012
IV Catalan tain-lain;
V Perhatlan:
DINAS KESEHATAN
IP
Tcrlp. 081140901000 rmnil: pkmpo'p"nnutnrn'?>rTmail.com
t NamaPetugas Irwanayanti, S.Kep, Ns


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, fO Desember2022

r^ngetajjui,
Ifdpala PuMc^mas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
\ 1 MADEy:iTA,S>KeD InvanavantK S.Kep^ Ns

>f[P"^6829 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
TaIp 091140901009 em ill- pkmpolp^npiitara^gmail.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
Pi^kesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
^)lMADE SgCltA.S.Kep Anai Yusdavana. A.Md. Farm

200604 1 012
■»- w L-
PcMERIriTAn KABuPATEN BCMBANA
DINAS KESEHATAN
Jatan Jend. Sudirman No.2, Kode Pas 93773
feip.uail40901009 email: plcmpoieangutara@gmail.com

uc.dM ivMnVA BAr\u duLAN DESEiVloEn 2CZZ
TIDAK DIKONPIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
NO NAMA Kl Kl AH
JK UMUR ALAMAT Kl BERCA posmF
BEP.C.A KOREN BERC SIJSR
BERCA K NEGATIF
K G AK ECT
K MB PB
1 ROOl L 43 KARYA BARU - • - - - -

- - y
7 PMrt/LKu; p 38 KARYA AAtUI y -

- -
y
- - - -
3 SITI P 52 KARYA BARU V - - - - - - - y
4 NOU L 23 KARYA BARU - - - - - - - y
5 ANGKUS L 21 KARYA BARU V - - -

- ■ - - y
6 ALMAN L 21 KARYA BARU y - ■ - - - - - y
7 ASRiATJ r So KAfTi'A BAnu w - - • - - - V

-
Tanah Poieang, (ft -^2022

MeêtaW^;
Keoala Puske leang Utara PELAKSANA KE6IATAN
I^DE Irwanavantl. S.Kep. Ws

19780829 1012
TW
DINA5 KE3EHATAN
Telp- 081140901009 email: pt<mpolpnnnutnr~g)nrn<"il.coni
uuKUMtN 1 ASi rt.LAL.AKArV uAN Kt^NbrvillAN KAsUS sUariLK KU^ i A ulSA KAkYA
BARll BIJLAN DESEMBER 2022
ma'
DAFTAR PENERJMAAN TRANSPOR PETEGAS

DESA KARYA BARU
TANGGAL PELAKSANAAN ; Iq Desember 2022
JUMLAH

1 IRWANAYANTl,S.Kep, Ns

2 AND! YUSDAYANA A.Md.Farm
JUMLAH 220.000 220.000

Menge:
KepalA Poleang Utara BendaharÔJ
:^
3^ ,
t MADE SljcnTA.jS.Kep CEDE PIMJ ASTRA. AMK
20^604 1 012 NIP. I966()il6 199J02 1 003

DINAS KESEHATAN

Nomor: 094/î^j /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
1 IRWANAYANTI,S Kep, Ns - StafPuskesmas
2 ANDIYUSDAYANA,A Md-Farm - StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Tanah Poleang, Kec. Poleang Utara :

jawab.
TanabrPoI^^^^^t Desember 2022

f Kepala PusRbw^ Poleang Utara
•S-vbSMASWiLAYAH >
••.X.POLEAiieijfAR;
\-
A.S.Kep
9 200604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Pada tangga! \t 2022
Ke Desa Tanah Poieang
Kepala Poteang Utara
}bana
<<!
<</
Uj
o
rAH w
1MADE SUOT/lfS.KeD
NiP. 1978082d'^0604 1 012
li. Tibadi : Eâ Tanah Pcrieang Berangkat darl Desa Tanah Poteang
Pada tanggal 2022 Ke las Poieang Utara
Pada tangga( 2022
Desa Tana ang âla Desa Poieang
PALA DE g KEPALA
TANAH PCISAW ad tanah polean
ft
?
III. TIba Kembali di ; Puskesmas Poieang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal \L ptV^VcY" 2022
ômbana
UP
4-
UJ <p
JS:
'•^SKSS
MADE S Kep
NIP. 1978082 1 012
iV Catalan Iain-Iain :
V Pertiatian:
Keuangan Negara, apabila Negara mendertta rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Berangkat Dari Puskasmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal or 2022
Ke ; Desa Tanah Poleang
Bombana
<1^
PUSK o
UJ
m
KS
«-
MADE JSOD
200604 1 012
H. TIbacH : Desa Tanah Poleang Berangkat dart : Desa Tanah Poleang

Pada tanggal IVvr 2022 Ke : Puskesmas Poleang Utara
5^ Pada tanggal : 2022
esa Tana an Kepala
KEPALA
TANAH POLE
PC ÊSA
oceans
"71
IS

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal QeSfj/Ôf 2022
m Poleang Utara
Kabupa bana
o
L-
'N MADE sddlfA. S.Kep

NIP.î9780a2ir200604 1 012
V - Perhatlan:
Pejabat t>erwenang menerbitkan SPPD Pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Keuangan Negara, apablla Negara menderita rug! akibat kesalahan, kelalalan dan kealpaan (Angka 8) Lamplran
DINAS KESEHATAN
JalarOend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 Wt
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(5)gmaii.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, vL Desember 2022

Mengetahui,
Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
O-
■7
lADKStjCITA, S.Kep Andi Yusdavana^ A.Md. Farm
200604 1 012
MMWiTU
DINAS KESEHATAN
Tetp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(5)gmail.com
LAPORAN FERJALANAN DINAS

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang,ft Desember 2022

Mengetahui,
.|C0gg|a^;^!êsmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
C.l5 fIL/
>!
MADE A« S.Kep Irwanayanti. S.Kep^ Ns

200604 1 012
uINAS KESEHATAN
Jatan Jena, buairman No.z, KoOe Pos yj//3
ip!
Jk
Telp.081140901009 email: pkmpoleangutara@gmall.com

npcA T&N&u DfM P&Mr: ni ii npcPMRPo
TIDAK OIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
oEnCA K nEGATIr
K G AK ECT
K MB PB
1 SUKMAYANI P 18 TANAH POLEANG V • - ■ - - - - V
2 JUMARDIN L 25 TANAH POLEANG - - • - - - -

V
3 FEBRIADY L 29 TANAH POLEANG V - - - - - - -

V
4 FATIMAH P 25 TANAH POLEANG - - • - - - • V
5 ANITA P 27 TANAH POLEANG V - - - - - - - V
6 SUKMAN L 42 TANAH POLEANG V - - • - - - - V
Tanah Poleang, 1*2 ^^"^022

itatjui,
s Poleang Utara PELAKSANA KEGIATAN
•■ '- O'/' :-', " \- ■ 'l'

, -y* • l'
>0. / i'&«Ar\e'ct
fMADE SUCftAiîVa S
e.Kep
i/i Irw Ns
NIP 1978(MZ9 200^ 1012
y..//
l-SF
KtmtKiniAn ivAbUPAitri bumbANA
r\TlkJAC l/eCCLIATAM

Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(5)gmail.com
ihjKUMilN 1 ASi ft^LACAKAN uAN fIlNii^ML)AN KASUS SUSflK KIj& i A uilSA i ANAH
POLEANG BlILAN DESEMBER2022
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPOR PETEGAS

KAMA KEGIATAN Pelacakin dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
DESA TANAH POLEANG
TANGGAL PELAKSANAAN ; Desember 2022
JUMLAH
DITERIMA (Rp)
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 70.000 70.000 (
ANDI YUSDAYANA, A.Md.Fami

2 STAF PUSKESMAS I 70.000 70.000
-M
JUMLAH 140.000 140.000
s Poleang Utara Bendahara
CD
IMADE A.S.Kep CEDE PyTlJ ASTRA.AMK

Nft^9780m 200604 1 012 NIP. 196^0216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor:094/^^5- /Pkm Polut/BOK/ XD / 2022
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOtONGAN JABATAN
1 IRWANAYANTK S.Kep, Ns -
StafPuskesmas
2 ANDI YUSDAYANA,A.Md.Fann -
StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Tanggal • Desember 2022
jawab.
esember 2022
Puskesm^fâng Utara
<P
APE ■Kep
Nip^SI^SêoTTb12
Pada tangga! : v ^'V-W^bW 2022
Ke Desa Toburi
âna
SlifA
D. K£C
Am
i>iiÂDESU .Kep
Nl^. 1 012
: Desa Toburi Berangkat dari Desa Toburi

2022 Ke Puskesmas Poleang Utara
Pada tan Oi-i W
Pada tanggai btr 2022
Ke )bun pala Toburi
>A 5
O
★ kepala
R
OB
rOLE^^ ★
Tiba kemb uskesmas Poleang Utara

(Tempai kedudukan}
Pada tanggai yi 2022
leang Utara
3^ bupaten ana
UJ o
w
fC PO
iTr:,
<2
DE SUCiTA. S.Kep
^0829 2006041 012
IV Catalan laln-lain;
V Perhatian: . • k *
Peiabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. para pejabat yang
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugl akibat kesalatian, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan IWenteri Keuangan tanggai 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/2003
Berangkat Darl Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 2022
Ke : DesaToburi
Kahitpatpn Bombana
tlJ
/ff lAY
DE SUCI^.S Kep
N)1R;19780829 200604 1 012
II. TtoacH ; DesaTobun Berangkat dari Desa Toburi
Pada 2022 Ke Puskesmas Poleang Utara

Pada tang V?tr 2022
Oes Toburi Toburi
kj
kepala desa $ KEPA DE

o
★
ic
PtEANG
-m
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal V? 2022
Kepala Puske^smas Poleang Utara
Bombana
4'
o
-'SH WIL
KEC POLEAVG UTAHa
MADE SOD .S.Kep
19780 9^ 106041 012
V Perbatian;
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan pegalanan dinas. para pejabat yang
Keuangan Negara, apabita Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/2G03
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(a'gmail.com


5 Basil Kegiatan
Dari basil pelacakan tidak di dapatkan orang yang memiliki bercak putih
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, Desember2022

Mengetahui,
Kfi^teu^skesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
/•>
\TMADE ITA,S.Kep Irwahavann. S.Kep. Ns

9 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
TpIp 081140901009 email: Dkmpoleangutara^gmail.com


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, t'5 Desember 2022

Mengetahui,
Kfepir^tiiS^tpas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
/'-rl!
»^hADE.SU€trA. S.Kep Andi Yusdavana. A.Md. Farm
200604 1012
DiNAS KESEHATAN
Jalan Jend. budirman No.2, Kode Pos 93//3
■e
Telp,081140901009 email: pkmpoleangutara@gmail.com

nrcA TARi iDi MII AM npcPMBER 2022
TIDAK DIKDNFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
JK UMUR ALAMAT Kl BERCA posmF
NO NAMA SUSP
berca koren BERG
dERCA K ncGAtiF
K G AK ECT
K MB PB
24 TOBURI V V
1 ASRIANTO L - - -
- ■ -
•
27 TOBURI V V
2 SURIANTI P - - - -
- - -
40 TOBURI V V
3 SYAMSIR L - - - - -
- -
TOBURI V V
4 NUR INDRAYANI P 33 - -
• - - -
•
TOBURI V V
5 HASNAR. R P 60 • - - -
- - -
38 TOBURI V V
6 AMRIN ALY L - - - - - - -
yl
7 R&.[>1 p tomiri -
1 ■ 1 "
- -
\ " 1 1 1 1
Tanah Poleang, — fU022
[p^ôleang Utara PELAKSANA KEGIATAN
irwMiavantl. S.Kep. Ns
V:\ NIP 1978082S.20C^ 1012

DINAS KESEHATAN
jaldiuend. SuuiiiViari No. 2, KodePos 93773
IASI FilLACAKAN DAN FENt^MUAN KAaiJs SUSfl^K kUm A uESA

TOBIIRI Bl^LAN DESEMBER 2022

DESA TOBURI
TANGGAL PELAKSANAAN ; Desember 2022
JUMLAH
DITERIMA(Rp)
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000 ^
2 AND! YUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000
JEMLAH 160.000 160.000

Men
s Poleang Utara Bendahars O
-^</C
I MADE S S.Kep CEDE ASTRA. AMK

N1I5.;1578U. ^0604 1 012 NIP. 19660216 199102 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor: 094/^ /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
1 IRWANAYANTI, S.Kep, Ns - StafPiiskesmas
Untuk perjaianan Dinas ke Desa Wambarema, Kec. Poleang Utara :

Selama : I (Satu) hari
jawab.

jsmas Poleang Utara
Ar.
Uj
PUS SMAS
o.
Tji, S.Kep
fgVNIP. 197808^^0604 1 012
:4s.
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : jêsmbcr Wi.
Ke : Desa Wambarema
Kabupaten Bombana
rU5r
VT'"' 5:^' TA 11* 11- • •
sUp
NIR.
li. Tiba di : Desa Wambarema Berangkat dari Desa Wambarema

Pada tanggal : If ZrtX Ke '* Puskesmas Poleang Utara
Padatanggal
Kepala Desa Wambarema
It WfejgiVior
Kepmauesa Wambarema
ANDI MUH. YUNUS ANDI MUH. YUNUS

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :\<f J(f>g)2lW»0r
Kepala Puîtfi^V^êang Utara
Ked}upaten B^mbâ
■ 'a
^K^S'USVW!
-C.POLEANG.
V Pertiatian;
(1empat Kedudukan)
Pada tanggal
Ke : Desa Wambarema
Kabupdtert-8Qirnbana
NIP
Tiba di : Desa Wambarema Berangkat dari Desa Wambarema

Pada tanggal ; jqf Jfi)i2J)OUbCr2(ai^ Ke '" Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal
/'[ ifCe'paia Desa Wambarema Kepala Desa Wambarema
u v: ■
•\ ANDI MUH. YUbfUS ANDI MUH. Y US

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal mmyx-r is>v-
Kepala Puskesmas-Pojean^ Utara
'Kabupaten
j'HI
NIP.
t)\^
IV Catatan Iain-lain;
V Perttatian:
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasadtan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibatkesalahan, kelaiaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
DINAS KESEHATAN


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
K^|la Puskesmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
■ '1^, i!
j V /'
IMADEi: SFCim.s.Kep Xndi Yusdavana, A»Md. Farm
:N1P 19780^5|4o0604 1 012
DINAS KESEHATAN
1^
TpIp 081140901009 email: pkmpoleangutar^^gmaiLcgm
2 Jabalan Staf Puskesmas

5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan ticlak di dapatkan orang yang memiliki bercak putih
1
dan merah
diri

Mengetahui,
PO
^ J MADE SEC Irwanayanti, S.Kep, Ns

0604 1 012
DiNAS KESEHaTaN
Jatan Jend. budirman No.2, Kode Pos 93//J
Telp.081140901009 email: pkmp0leangul3ra@gmail.com

nPSA WAMBAREMA BULAN DESEMBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
5ERCA K nEGATi'r
K G AK Ea
K MB PB
1 NUR HAYANI P 21 WAMBAREMA V • - - - -

• •
V
2 KENE P 52 WAMBAREMA • - -
- - - - -
V
3 ERNAYANTi P 21 WAMBAREMA - -
■ - - -
- -
V
4 JUNAEOA P 43 WAMBAREMA V • -
- - - -
- V
5 HERI WAHYUDI L 23 WAMBAREMA V -

- • - -
• -
V
6 KAMSING L 49 WAMBAREMA V -
- - - - - -
V
Tanah Poleang, -(^2022

Kepala Puskesf^.Poleang Utara PELAKSANA KEGIATAN
■ !> i
rMADESUOTA.S.lfeo Irwanavanti. S.Kep. Ns

W ..X MIP 1978082^:260^4 1012
^V
KES
DINAS KESEHATAN
jdldHJenu. Suuiniidtl No. 2, Koo'ePos 93773
Tei£^81140901Q09 email: pkmpoleangutara@RmaH.com
imjKUMilN 1 Am rELACAKAfV DAN rENEMUAN KAmjS SUm'Ilk KUS i A DESA

WAMBARE.MA BI LAN DESEMBER 2022
i

DESA WAMBAREMA
TANGGAL PELAKSANAAN ; Desember2022
JUMLAH
NO NAMA JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) TAN DA TANG AN
DITERIMA(Rp)
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000 ^'P?-

2 ANDI YUSDAYANA, A.Md.Farm STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000
-M
JUMLAH 240.000 240.000

engela
Ke Pus as Poleang Utara Bendahare
rAH
\
IgHg^rClTA.S.Kep GEDE PI rU ASTRA, AMK
NIP. 19780829 200604 1 012 NIP. 1966 <216 199102 1 003

DINAS KESEHATAN
PUSKE5MAS POLEANG UTARA

SURAT PERINTAH TIIGAS

Nomor; 094/5^7^ /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Pusuea, Kec. Poleang Utara :

Tanggai liST Desember 2022
Dalam Kanaka Pelacakan dan Penemuan K.asus Terduga/Suspek Kusta
Demikian Surat PerintahTugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
TanghJPoJe^g,^J Desember 2022

las Poleang Utara
Or
tu
PUSKE YAH
KE OLEANG
ADE SI Kep
197§0 0604 1 012
CTempatKedudukan)
Padatanggal : IST 2022
Ke ; Desa Pusuea
Bombana
Or
SKESMA
lU EC PO'
MADE .S.Kep
WP 19780 ^006041 012
II. Tiba di ; Desa Pusuea Berangkat dari : Desa Pusuea

Padatanggal Ke : Puskesmas Poleang Utara
Padatanggal : ly 2022
Kepala Desa Pusuea Kepala Desa Pusuea
ABDDL. S.Pd.i ABDUL fiAKHVI. S.Pd.i

V
V
III. Tiba kemball di sPuskesrpas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Padatanggal -. 15" OcSUÂ-btf 2022
Utara
C|>^1978aW^'2p6604 1 012
IV
V Perhatian;
Pejabat berwenang menerbltkan SPPD Pegawai yang melakukan pefjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal t)erangkat/tiba serta Bendaharav September 2019
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesaiahan, keialaian dan kealpaan (Angka 8)Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 September 2CK)3 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : \.r 2022
Ke : Desa Pusuea
|ten Bombana
_[PUSKESMW
["jiKEC.FO
n MADE SUcfrA: S.Kep
^MfP.19780829 200604 1 012
Tiba di : Desa Pusuea Berangkat dari Desa Pusuea

Padatanggat Ke : Puskesmas Poleang Utara
Pada tanggal 2022
Pusuea KeUlaDim^JJfa
Kel
T' I i ■!
:o
-J *
it —
AKIM.^lPd.
• ■/
\m UL HAKIM. S.Pd.i
s^r
Hi. Tiba kembaii di ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pewla temggat •. (j" 2022
Bombana
4'
rnvir'.niP.M i>
cr
, S.Kep
P 197808 604 1 012
IV Catatan Iain-Iain: KESt:;;^

V Perhatian:
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharav September 2019
DINAS KESEHATAN
.1
Telp. 0811409Q1009 email: pkmpoleangutaraâgmail.com
LAPOR.\N PERJALANAN DINAS
3 Lokasi Kegiatan E>esa Pusuea

5 Hasil Kegiatan
Dari hasil pelacakan tidak di dapalkan orang yang memiliki bercak putih
1
dan merah
diri

Mengetahui,
KepalaPusl^smas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
//.:
'f f MO. C ••
XiVlADE SI A,S.Kep irwanayanti. S.Kep, Ns

>yr97:m29doo604 1 012
m
DINAS KESEHATAN
.i
Telp. 081140901009 email: pkmpoleanguMll^£jIiaiLc^


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, (5" Desember 2022

Mengetahui,
I
(
)
^.VITVIADE A,S.Kep Andi Yusdavana. A,Md. Farm

197 200604 1 012
rcmcrviii iMn ivMDurMicn dupidmi^m
DINAS KESEHATAN
PUSKE5MAS POLEANG UTARA
Jk
Igg
lelp.0ail4(j9U1009 email: pkmpoieangutara®pgmail.com

DESA PUSULA BULAN DESEMBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LOKASI
Kl Kl AH
BcnCA K rjcGATir
K G AK Ea
K MB PB
1 HABIBI L 32 PUSUEA V - - • -
- - •
y
2 HERMAN L 43 PUSUEA - -
• -
- - -
- y
3 HARNI P 28 PUSUEA V - - - - - - -
y
4 YUSTINA P 23 PUSUEA V • - -
- -
- • y
S M. SADAR L 82 PUSUEA V - -
• -
- • •
y
6 c)o^^■o P 67 PUSUEA y - - - -
- - -
y
7 PljSiJEA yl
SIDA 1 a? - -
- - -
. D/. >>-N^
Tanah Poleang, (T- 2022
(^N'^êpala PuskesmaiPoteang Utara PELAKSANA KEGIATAN

:>V
"^\i'RS[Ade sucita. s.kw,^ Irwaiiavantl. S.Kep. Ms
'; ,IMP 19780829 2006^ 1012

DINAS KESEHATAN
jdldtljeriu. SuuifiVidil No. 2, KoueFOb 93773
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara(a)gmail.com
oOKUMEN IASI F11.LACAKAN DAN Pii.Nii.iVilJAN KASUs SlJSrii.K KIj>> 1A im-SA

PLSUEA BULAN DESEMBER 2022
istr.m
1
f

NAMA KEGIATAN Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek K.usta
DESA PUSUEA
TANGGAL PELAKSANAAN ; vr Deseinber 2022
JUMLAH
NO DITERIMA(Rp)
2 ANDI YUSDAYANA, A.Md.Fami STAF PUSKESMAS 1 120.000 120.000

-M
JIJMLAH 240.000 240.000
Tanah Poleang, If Desember 2022

Menge PATf
Ken eang Utara Bendaharj
CIT CEDE PI II ASTRA,AMK
NIP 4 1 012 NIP. 1966>0216 199102 1 003

DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 r.

Nomor: 094/^*^^ /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
1 IRWANAYANTI,S.Kep, Ns - Dokter Umum Puskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang Utara :

Tanggal \C> Desember 2022
DalamRangka Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
Demikian Surat Penntah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di laksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Tan oleang,,^ Desember 2022

mas Poleang Utara
4^
//C
BE SU .S.Kep
197S&S29/Z00604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : iC 2022
Ke -r-pesa Rompu-Rompu
'' - Kabupaten Bombana
/■
I MADE SUCfTA. S.Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
II. Tiba di : Desa Rompu-Rompu Berangkat dan : Desa Rompu-Rompu

Padatanggal : it QtJuuVw 2022 . : Puskesmas Poleang Utara
Padatanggal : [(, 2022 ^
Kepaia Desa Desa Rompu-Rompu Kepaia Desa Desa Rompu-Rompu
"^ ^DARWIS. SH '^'^^DARWIS SH
III. Tiba kemball di : Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal it- PlJtMbof 2022
Utara
\*>ÂDE SUat/ S.Ken

^^^006041 012
IV
V Parhatian:
Keuangan Negara, apabila Negara menderita njgi akibat kesalahan, keialaian dan kealpaan (Angka 8) Lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggai 3 Juni 2003 No. 7/KMK.02/2003
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal I*® 2022
Ke Desa Rompu-Rompu
Kepal kdirfia& Ppleang Utara
Bombana
y/
a-/-
IMADE SUCITA.S.Kep
NIP. 13780829 200604 1 012
II. TibadI : Desa Rompu-Rompu Berangkat dari : Desa Rompu-Rompu

Padatafiâl : / Ke ^ : Puskesmas Poteang Utara
V Kepala Desa Desa Rompu^ôr^^ Pada tanggal :

Kepata Desa Desa Rompu-Rompu
2022
DARWIS.SH DARWIS.SH
111. Tiba kembali dl ; Puskesmas Poleang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal . 2022
Kepa^ Puskesmas Poleang Utara
1 MADE SUCITA. S-Keo

NIP. 19780829 200604 1 012
V Perhatian;
Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan penalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal t)erangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Juni 2003 No. 7/KMK02/2003
DINAS KESEHATAN
Telp. 08114Q901009 email: pkmpoleangutara(5)gmail.com


5 Hasil Kegiatan
dan merah
diri

Mengetahui,
Kepala Puslêsmas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
■.ii' iT"-- i
-'iMV-;i-a ji
[APE Sl]<::tf A. S-Kep Andi Yusdayana^ A.Md. Farm

fg2^'200604 1 012
DINAS KESEHATAN
.com
LAPORAN PERJALANAN DIJVAS

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
K TMADE snctix,S.Kep Irwanayanti. S,Kep, Ns

200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Sudirman No.2, Kode f^s 93773
.1
Telp.08ll4Oy01O(J9 email; pkmpoleangutara@gmall.com

DOMDi uRniuiDi I Rt II &KI niTcriuiRPD -ynfj
TIDAK CNKONFIRMASI
MEMILI MEMIU JUML
MEMIU LOKASI
Kl Kl AH
BERCA KOREN BERG SUSP
dckCA K nESATir
K G AK ECT
K MB PB
1 AMIN L 46 ROMPU-ROMPU V - - - - - - - y
2 MASTANG P 44 ROMPU-ROMPU - - - - - - - - y
3 AROIN AMIN L 20 ROMPU-ROMPU - - - • - - - - y
4 LA POLE L 48 ROMPU-ROMPU V - - - - - - - y
S JUNARTI P 45 ROMPU-ROMPU V • - - - - - - y
6 JUSNAOl L 25 ROMPU-ROMPU y - - - - - - - y
7 la lua&M I 18 ROMDlUftOI^PU y - -
- - - - -
y
8 MAPPARIMENG L 54 ROMPU-ROMPU V - -
- -
- - -
y
9 JUMRAWATI P 45 ROMPU-ROMPU y - - - - - - -
y
!p4 V
Tanah Poleang,/'C»- 2022
Mengetahui, .'^
I. /Kepala PustceSmis Pol^g Utara PEJAKSANA KEGIATAN
ÎÊSUCjJA.S^
/d Irwanavanti. S.Kep. Ns
' 1012
DINAS KESEHATAN
jdidiueriu. SuuinTidi'i Nu. 2, KodePos 93773
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangutara^gmaiLcom
in)KUMfc.N 1 A5i rt-LAcAKAN uAN I'li.NtMljAN KASIIS SUSrii.K KUsi A DilSA ROMPU-
ROMPl! BULAN DESEMBER2022
mm

DESA ROMPU-ROMPU
TANGGAL PELAKSANAAN ; \ )• Desember 2022
JUMLAH
IRWANAYANTl,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS 1 150.000 150.000

1

-M
JUMLAH 300.000 300.000
Tanah Poleang,[C Desember 2022

Mengetahui,
Poleang Utara Bendahara
K.ep
Uj
fiJSKE
PC
Kep U ASTRA. AMK
'78082§ 04 1 012 NIP. 1966^16 199102 1 003

fs
MWIPW1M PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 ff=
SURAT PERINTAH TIJGAS

Nomor: 094/^^^^ /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
StafPuskesmas
Untuk peijalanan Dinas ke Desa Tampabulu, Kec. Poleang Utara ;

Dalam Rangka Peiacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek Kusta
jawab.
Desember 2022
Pus Poleang Utara
lADE S.Kep
^97^^2^00604 1 012
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : VV 2022
Ke ; Desa Tampabulu
}bana
3?-
Or
UJ
SKE
\KEC POLE^ in^RA
4 MADE SUCrrA: S.Keo

NiK 19780829 200604 1 012
Tiba dt Tampabulu Berangkat dari ; Desa Tampabulu

Pada tanggai:"^ Of 2022 Ke '^^skesmas Poleang Utara
Pada tanggai ^ \i 2022
oaJ Qss pabulu t [âmpabulu
ALA
TAMPA
A
'^KEPALA 0£® i
TA
MRN r Rlt^
Tiba kembali di f Puskesmas Poleang Utara

(Tempaf kedudukan)
Padatanggal :^ 2022
Kepala leang Utara
JOrti la
'or;
MADE SUCITA(îêD
NI(^WSft82SCaSBM1012
IV Catatan lain-lain;
V Perhatlan:
Pejabat berwenang menerbrtkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggai 3Juni 2003 No, 7/KMK.02/2003
Padatanggal :W 2022
Ke : Desa Tampabulu
Kepala Utara
AC
■y
90V
>.• j.
rMADfeSUCfT^rS.Keo
NIP. 19780829 200604 1 012
II. Tiba di Oesa~Ta(9pabulu Berangkat dari : Desa Tampabulu

Pada tanggaf.^'V'''' ' 2022 Ke :"-'^K:i^kesmas Poleang Utara
ff
& 401
Pada tanggal
epala Tampabulu
2022
es
AD KEFAL4 OES
7
Ll .s
/ Tiba kembali di 7
' : Puskesmas Poleang Utara
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal \\ Q q ^ 2022
Kabupaten Bombana
*
m ep
Nl^ m 012
V Perhatian:
AS
Pejabat benwenang menerbltkan SPPD Pegawal yang melakukan perjalanan^dtfttst^wêjabat yang
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pkmpole^.£utaraia£jTia^

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri

Mengetahui,
Kepala Pusk^smas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
( <A>
ADE SI IXA.S.Kep IrwahavantL S,Kep. Ns

1 012
m PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
Telp. 081140901009 email: pl<mpoleanoLit9ra(S)smai|,c^


5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
diri
Tanah Poleang, f? Desember 2022

Mengetahtti,
Kepala Pii^fSâs Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
V." V
M.
J JITA. S.Ken Anal Yusdavana. A.Md. Farm
NTpTf?80829 200604 1012
FEMERINTAK KABUrATEri BOMBANm
DINAS KESEHATAN
A
Telp.08114090i00y email: pkmpoleangutara@gmail.com

DESATAMPABULU BULAN DESEMBER 2022
TIDAK OIKONFIRMASI
MEMIU MEMIU JUML
MEMIU LOKASt
Kl Kl AH
NO NAMA JK UMUR ALAMAT Kl BERCA posmF
BcitCA iC
K G AK Ea
K MB PB
1 MARIAN] P 22 TAMPABULU y -
- - - - • • y
2 SALEH L 52 TAMPABU LU V - - - - - - - y
3 FATMA P 44 TAMPABULU V - - • - - - - y
4 HIYARUDDIN L 34 TAMPABULU - - - - - - - -
y
5 RATNA NINGSIH P 32 TAMPABULU • - - - -

- - -
y
6 SIFIN. RY L 38 TAMPABULU y - - - - - - -
y
7 I. A4 tampamiiu V - - - - - • -
y
Tanah Poleangj^ ^ 2022

iengetahui,
.Kepala-Puskesmes^plMng Utara PEI^K^NA KEGIATAN
V- I
\ ■kh
hMADE SUClTA^Jteb irwanavantl. S.Kep. Ns
19780829 200604 1012
UHPMOi
DINAS KESEHATAN
jdlaruenu. Suuiniidn No. 2, KodePos 93773 r
Telp. 081140901009 email: pkmpoleangut5ia(^gmail.con-i
UUKlJlVltfN I KLlÂeAKAlM UAlV f11.IS|!>1VII)AN KAÎJ^ UhSA

TAMPABULU BllLAN DESEMBER 2022

DESA TAMPABULU
TANGGAL PELAKSANAAN Deseinber 2022
JUMLAH

2 ANDI YUSDAYANA A.Md.Fami
JrUMLAH 300.000 300.000

Mengetahui^__^j.
ang Utara Bendaharj
Kepala Puskesma;
t/II ASTRA. AMK

ec
NIP 604 NIP. 1966P16 199102 1 003
DINAS KESEHATAN
JalanJend. Sudirman No. 2, KodePos 93773 W:

Nomor: 094/^^5-^:1 /Pkm Polut/BOK/ XII / 2022
StafPuskesmas
Untuk perjalanan Dinas ke Desa Lawatuea, Kec. Poleang Utara :

Selama . 1 (Satu) hari
Daiam Rangka . Pelacakan dan Penemuan Kasus Terduga/Suspek FCusta
jawab.
Ta Desember 2022
us leang Utara
•p
SUCl^ Kep
604 I 012
Berangkat Dail Puskesmas Poleang Utara
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal ptjCIMbtr 2022
Ke Desa Lawatuea
Kepal poleang Utara
ana
•y
a:
pOlt
rtC
Siidm-t.Kep
NIP.19780229^200604 1 012
II. Tiba dl wanjea Berangkat dari Des

Pacts M. 2022 Ke Utara
\?W
Pada tanggal 2022
epala es sa watuea
ES cPAL
KEP .-c:
LA
RISTA AND! tMULI ARISTA

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 2022

bana
90V
1MABE SUCIT nM eo
NIP. 780829 1 012
IV Catatan lain-iain:
V Perhatian:
Berangkat Dari ; Puskesmas Poieang Utara
(Tempat Kedudukan)
Padatanggal : UJ 2022
Ke : Desa Lawatuea
ibana
•y
>
'^MADE SUCITAr^Kep
NIP. 19780829 200804 1 012
Tiba dt : De atuea Berangkat dari

Pads tanggaf 2022 Ke esmas Utara
Pada tanggal Or 2022
)esa §3k
Or
W EA
/ "C,
'
aV//
ARISTA AND TA
TIba kembali di : Puskesmas Poieang Utara

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal ; Q 2022
Kepala Pusjââ&Aâng Utara
Kabupaten Banana
0>
UC S^Keo
NIP 041 012
IV Catatan Iain-lain:
V Perhatian:
DINAS KESEHATAN
.1
TpIp. Q8114090IOQ9 email: oknn'iolc'an^'jt.ir-f^rninL^^m


5 Hasil Kegiatan
dan merah
Memberikan sosialisasi kepada masyarakat tentang cara penutaran dan
diri

Mengetahui,
Ke mas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
uys- rv!!
KEC PQLi
ADE SI errA,S.Kep An(fi Yusdayana.. A.Md,Farm

197S0829.;200604 1 012
DINAS KESEHATAN
IP
TpId. 081140901009 email: pkmpoleangutara^^jimall^^
LAPORAN PERJALANAN DTNAS

5 Hasil Kegiatan
1
dan merah
banyak yang memiliki bercak putih(panu)dan gata!
diri

Mengetahui,
Ke ûsêsraas Poleang Utara Yang Melaksanakan Kegiatan
Uj
''0
•-..J
ytADE IClTA.S>Kep Irwanavanth S.Kep^ Ns

NfSS™82|300604T012
PEMERINTAn KABliPATEN BCMBAi^h
DINAS KESEHATAN
.1
Telp.0811409UlU0y email: pkmpoleangutara@gmajl.coni

I &\A/&Ti IPA Ri II AN nPSEMBER 2022
TIDAK DIKONFIRMASI
MEMILI MEMILI JUML
MEMILI LDKASI
Kl Kl AH
6ERCA KOREN BERC SUSP
SEkCh K NESATiF
K G AK ECT
K MB PS
1 SYATANG P 62 LAWATUEA V - -
- -
- - -
V
2 NUR LINDA P 35 LAWATUEA V - - - -

- • -
y
3 MU'MIN L 35 LAWATUEA y -
• - -
- - -
y
4 M. NAStR L 40 LAWATUEA V - - -
- - - -
y
5 FAIKA P 31 LAWATUEA - - -
- - - - -
y
6 SURYANI HARTATI. N P 28 LAWATUEA - -

- - - - -
- y
KAS//
ge
Ke ala Puskei^>jlôleang Utara PELAKSANA KEGIATAN
made: Irwanayahti. S.Kep. Ns

;1^<N(dlP 1978(^29^00604 1012
nMMW PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
jdlaiueiiu. SuuifiTiail No. 2, KodePos 93773 1®
Trip. 081140901009 rn:nil: pkir>p-l-.-nr-nT.'irn'^pmnil.com
uuKlMlN I A!5i klLAl-AKAN uAN rLNLfviUAN KASt5» KliS i A L>LÂ

LAWATIIEA BULAN DESEMBER 2022
dS-
DAFTAR PENERIIMAAN TRANSPOR PETUGAS

LAWATUEA
DESA
TANGGAL PELAKSANAAN ; VtX Desember 2022
JUMLAH
TANDA TANGAN
JABATAN JUMLAH GERAK RILL COST(Rp) DITERIMA (Rp)
NO NAMA
160.000 160.000
IRWANAYANTI,S.Kep, Ns STAF PUSKESMAS
160.000 160.000
ANDI YUSDAYANA A.Md.Farm STAF PUSKESMAS
320.000 320.000
JUMLAH
Tanah Poleang, iq Desember 2022
Bendahara,
Puskes oleang Utara
%
2^ H7,
CD
o
GEDE Wvl' ASTRA. AMK

.S.Kep
NIP. 196®216 199102 1 003
200604 1 012

Scan Bok TB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Scan Bok TB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

■n

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)

Tanah Poleang, - 2022 Informasl Potongan Pajak

RISMA SIARMA. Amd.Kea

. AM.Keb GEOE PU ASTRA AMK IM^SUdlTAS.Kep

PUSKESMAS POLEANG UTARA

SURAT PERINTAH TUGAS

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1 RJSMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas

I MADE SUCITA. S.Kep

IH. TIba kembaH di : Puskesmas Poleang Utara

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas/Tim :Risma Siarma, A.Md.Kes

Poleang Utara, 20 Oktober 2022

l^^I-MADE SUCITA,S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

DESA KARYA BARU

FASE AWAL(MINGGU FASE LANJUTAN ( MINGGU

I MADE SUCItA.s'.lteD^ RISM/ IARMA. A.Md.Kes

DOKUMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)

NO NAMA JUMLAH DITERIMA

I RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 110.000 110.000

Tanah Poleang, Oktober 2022

MADE Strk-I^A. S.Kep STRA,AMK

SURAT PERINTAH TUGAS

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

I RISMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas

T^ab ^eka^, 2S- Oktober 2022

M. TIba ch : Desa Tanah Pdaar^g Berangkat dati Desa Tanah Poleang

Kepala Puskesmas Poleang Utara

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas/Tim : Risma Siarma, A.Md.Kes

■ Melihat efek samping obat yang ditimbulkan terhadap pasien

Poleang Utara, 22 Oktober 2022

DESA ; TANAH POLEANG

FASE AWAL(MINGGU FASE UNJUTAN(MINGGU

ImADE SUCITA. S.KeP ; RISMAGIARMA. A.Md.Kes

DOKUMENTASl PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)

PUSKESMAS : POLEANG UTARA

NO NAMA JUMLAH DITERIMA

1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 70.000 70.000

Tanah Poleang, Oktober 2022

fB^esmas Poleang Utara Bendahar^

1 MAMSt/CITA.S.Kep >E Pllmll ASTRA. AMK

SURAT PERINTAH TUGAS

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1 RISMA SIARMA, A.Md.Kes - StafPuskesmas

Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Toburi, Kec. Poleang Utara :

Dalam Rangka Pemantauan Minum Obat Anti TB(PMO)

1 MADE SCCITA. S.Ken

I MADE SUCfTA. S.Kep

Berangkat dari ; DesaToburi

Tiba kemball di : Puskesmas Poleang Utara

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama Petugas/Tim : Risma Siarma, A.Md.Kes

Poleang Utara, 21 Oktober 2022

^^iWiDE SUCITA. S.Kep RISMA SIARMA. A.Md.Kes

FASE AWAL( MINGGU FASE LANJUTAN ( MINGGU

RISMA SIARMA A.Md.Kes

DOKUMENTASI PEMANTAUAN MINUM OBAT(PMO)

DI DESA TOBURI BULAN OKTOBER

1 RISMA SIARMA,A.Md.Kes STAF PUSKESMAS 1 80.000 80.000

JUMLAH 80.000 80.000