DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

No RM :
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Nama : mrs. F L/P
(Meliputi : Obat Resep dan Non Resep)
Tgl Lahir : Umur : 72
Th

PENGGUNAAN OBAT SEBELUM ADMISI

Tidak menggunakan obat sebelum admisi.
Ya, dengan rincian sebagai berikut :
PERUBAHAN
CARA WAKTU
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT ATURAN
PEMBERIAN PEMBERIAN
PAKAI
Psyllium 10g 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
1
 Stop
 Obat Baru
Docusate sodium 100 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
mg  Lanjut aturan pakai berubah
2
 Stop
 Obat Baru
Bisacodyl 10 mg 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
3
 Stop
 Obat Baru
Codeine 15 mg 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
4
 Stop
 Obat Baru
Calcium channel 5 mg 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
bloker  Lanjut aturan pakai berubah
5
(amlodipine)  Stop
 Obat Baru
Metoclopramide 10 mg 1x1 Iv  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
6
 Stop
 Obat Baru
Ferrous sulfate 325 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
mg  Lanjut aturan pakai berubah
7
 Stop
 Obat Baru
Hydrocholothiazid 25 mg 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
e  Lanjut aturan pakai berubah
8
 Stop
 Obat Baru
Aluminum 30 ml 1x1 Oral  Lanjut aturan pakai sama
hydrokxide  Lanjut aturan pakai berubah
9
 Stop
 Obat Baru
Ondansetron 4 ml 1x1 Iv  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah
10
 Stop
 Obat Baru

Tgl/Pukul Tgl/Pukul :

Petugas Farmasi DPJP

Revisi 1/9/2015 DRM. 17 PNJ