PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
Jl. Poros Polewali – Mamasa KM 5, Desa Bombong Lambe’, Kab. Mamasa 91362

PERMINTAAN LOGISTIK PROGRAM TBC

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMASA

NO LOGISTIK JUMLAH SATUAN EXP DATE KET

1 OAT Kat 1 Paket Untuk dipergunakan
2 OAT Kat Dosis Harian Paket di Puskesmas……...
3 OAT Kat Anak Paket ……………………..
4 Reagent Box ……………………...
5 Pot dahak Pcs
6 Catrige MTB Pcs
7 Slide Pcs
8 Box slide Pcs
9 Masker Bedah Pcs
10 Masker N95 Pcs
11 Tuberculin Test Vial
12 TPT 3HP Tablet Dikeluarkan dari
persediaan Dinkes
13
Kab. Mamasa
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Mamasa,………………..2023

Permintaan

Nama Pengelola :……………….

Fasyankes :……………….

TTD/CAP : (……………………………………………………….)

Mengetahui
Kasie P2 Wasor TB

Rosaly Dota, SKM Nopan, S.kep, NS

Nip: 19761112 199903 2 005 NiPPK : 19921128 202321 1 004