PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMASA
Jl.Demmatande, Kec. Mamasa, Kab. Mamasa, Telp 0428-2841084
email : pkm.mamasa@gmail.com

HASIL RAPID / SWAB ANTIGEN SARS COVID – 19

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
TTL : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Pemeriksaan : …………., ….. – 08 – 2021
Pukul : ……..: …….WITA
Telah dilakukan Swab Antigen SARS Cov-19 dengan hasil sebagai berikut :

NILAI
NO PARAMETER HASIL REMAKS
RUJUKAN

SARS – COV – 19 Nasofaring Test

1 Positif Ag / Negatif Ag Negatif
(Antigen – Cov)

Tidak ditemukan tanda dan gejala Covid-19, dan saat ini dinyatakan dalam kondisi sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mamasa, ….. – 08 – 2021

Mengetahui,

Dokter Puskesmas Pemeriksa

dr. Michael Nopan, S.Kep, NS

Nip: 196901220 200003 1 005