PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
Jl. Poros Polewali – Mamasa KM 5, Desa Bombong Lambe’, Kab. Mamasa 91362

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

LOGISTIK TBC

Diberikan Kepada :
Alamat :

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG

NO LOGISTIK JUMLAH SATUAN EXP DATE KET

1 OAT Kat 1 Untuk dipergunakan
2 OAT Kat Dosis Harian di Puskesmas……...
3 OAT Kat Anak ……………………..
4 Reagent ……………………...
5 Pot dahak
6 Catrige MTB
7 Slide
8 Box slide
9 Masker Bedah
10 Masker N95
11
12 Dikeluarkan dari
persediaan Dinkes
13
Kab. Mamasa
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Mengetahui
Kasie P2 Wasor TB

Rosaly Dota, SKM Nopan, S.kep, NS

Nip: 19761112 199903 2 005 Nip : -

Barang – barang tersebut telah dihitung satu per satu dan diterima dengan baik dan cukup

Penerima
Nama :
Jabatan :

TTD :