Machine Translated by Google
Pendeta Esp Cardiol. 2012;65(11):975–976
Tajuk rencana
Menghindari Dialisis Dini karena Retensi Cairan Parah pada Gagal Jantung
Tunda inisiasi dialisis untuk mengatasi retensi cairan parah pada gagal jantung
*
Donald S.Silverberga, dan Dov Wexlerb
aDepartemen Nefrologi, Pusat Medis Tel Aviv, Tel Aviv, Israel bDepartemen
Klinik Kardiologi dan Gagal Jantung, Pusat Medis Tel Aviv, Tel Aviv, Israel
Sejarah artikel:
Tersedia online 25 Agustus 2012
Pada pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF) yang parah dan retensi
cairan yang berlebihan, dialisis peritoneal (PD) mungkin menjadi salah satu cara
mengobatinya untuk mencegah retensi cairan lebih lanjut. Dalam penelitian yang
diterbitkan oleh Nu´ n˜ez dkk.1 di Revista Espan˜ola de Cardiologÿ´a, terapi PD
pada CHF resisten dengan retensi cairan berlebihan dibandingkan dengan
kelompok serupa yang tidak diobati dan menunjukkan risiko kematian yang lebih
rendah dan angka kematian yang lebih rendah. menggunakan hari hidup dan
keluar dari rumah sakit dan titik akhir gabungan kematian dan/atau penerimaan
kembali CHF. Hasil ini bila ditambahkan ke penelitian serupa lainnya sangat
mengesankan dan jelas menunjukkan bahwa terapi tersebut dapat diterapkan
dalam terapi CHF resisten. Namun ada kebutuhan untuk penjelasan lebih lanjut
melalui penelitian terkontrol secara acak.
Para penulis menyatakan bahwa terapi agresif untuk CHF diberikan sebelum
PD dimulai. Ini termasuk pengobatan klasik CHF, yaitu penghambat enzim
pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin II, penghambat
beta, dan furosemid (oral atau intravena). Ini mungkin juga termasuk spironolakton
dan eplerenon.
Hiperkalemia yang sering terlihat dengan terapi ini pada sebagian besar kasus
dapat dicegah dengan resin penukar ion oral. Penambahan tiazid atau metolazon
pada rejimen diuretik dapat meningkatkan diuresis dan mencegah resistensi obat.
Dalam penelitian mereka, mungkin tidak semua terapi ini digunakan untuk
mencapai dosis yang dapat ditoleransi secara maksimal sebelum PD diterapkan.
Dalam artikel yang diterbitkan di Revista Espan˜ola de Cardiologÿ´a, penulis
menggambarkan pengalaman mereka dengan PD pada pasien dengan CHF yang
resisten terhadap terapi yang sudah ada.1 Mereka menemukan bahwa,
dibandingkan dengan sekelompok pasien serupa yang menolak PD atau karena
alasan tertentu prosedur ini tidak dapat dilakukan, kelompok yang diobati dengan
PD memiliki risiko kematian yang lebih rendah, dan angka kematian yang lebih
rendah dalam jangka waktu beberapa hari hidup dan keluar dari rumah sakit serta
titik akhir gabungan kematian dan/atau penerimaan kembali karena CHF.
Komplikasi PD seperti peritonitis sangat jarang terjadi. Jelas bahwa pasien ini
tidak memerlukan dialisis untuk uremia karena rata-rata kreatinin serum mereka
hanya sekitar 2 mg/dL dan bersihan kreatinin mereka sekitar 30 mL/menit/1,73
. mengontrol kelebihan cairan, dan PD tampaknya
m2. Alasan PD adalah untuk
memerlukan dialisis . lakukan ini dengan sangat baik. Para penulis mengutip
beberapa penelitian yang menunjukkan efek positif serupa dari PD pada hal ini
LIHAT PASAL TERKAIT:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2012.05.010, Rev Esp Cardiol. 2012;65:986–95.
* meningkat pada gagal ginjal berat dengan obat ini pada pasien CHF tetapi kami14
Penulis koresponden: Departemen Nefrologi, Pusat Medis Tel Aviv,
Weizman 6 Tel Aviv, Israel.
Alamat email: donald@netvision.net.il (DS Silverberg).
1885-5857/$ – lihat materi depan 2012 Sociedad Espan˜ola de Cardiologÿ´a. Diterbitkan oleh Elsevier Espana˜a, SL Hak cipta dilindungi undang-
undang. http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2012.05.013
jenis pasien. Namun pedoman Masyarakat Kardiologi Eropa untuk diagnosis dan
pengobatan gagal jantung akut dan kronis yang baru-baru ini diterbitkan pada
tahun 2012 bahkan tidak menyebutkan PD sebagai bentuk terapi yang mungkin
dilakukan.2 Hasil positif dari penelitian ini jelas menunjukkan bahwa penelitian
besar yang dilakukan secara acak dan terkontrol adalah pilihan yang tepat.
diperlukan untuk lebih memperjelas subjeknya.
Satu permasalahannya adalah: apakah terapi yang sudah ada benar-benar
digunakan secara maksimal sebelum terapi PD diterapkan pada pasien CHF yang
“resisten” ini?
Rata-rata kadar hemoglobin dalam penelitian mereka adalah sekitar 11 g/dL.
Karena kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dL dapat dianggap mewakili anemia,
sekitar separuh pasien dalam penelitian mereka dapat dianggap anemia. Terdapat
banyak bukti bahwa defisiensi besi sering terjadi pada CHF dan sering dikaitkan
dengan anemia, dan bahwa koreksi defisiensi besi dapat memperbaiki anemia,
fungsi ginjal, dan CHF.3–5 Dalam penelitian Nunez dkk.1 kadar besi serum,%
saturasi transferin, dan feritin serum tidak dilaporkan dan mungkin tidak dilakukan;
oleh karena itu, zat besi intravena tidak diberikan pada pasien mana pun. Anemia
pada CHF juga sering dikaitkan dengan penurunan produksi eritropoietin dan
resistensi sumsum tulang terhadap eritropoietin. Jika anemia berlanjut setelah
pemberian zat besi intravena, agen perangsang eritropoiesis dapat ditambahkan
yang selanjutnya dapat meningkatkan konsentrasi hemoglobin dan CHF.3–5 Hal
ini juga tidak diberikan dalam penelitian mereka.
Hanya 7% dari pasien mereka yang menerima tiazid meskipun terdapat
retensi cairan yang parah. Diketahui bahwa pada tingkat fungsi ginjal ini, tiazid
dan metolazon kerja lama masih bekerja dengan baik jika dikombinasikan dengan
furosemid intravena untuk mencapai diuresis maksimal.2,6–9 Selain itu, furosemid
intravena mungkin bekerja lebih baik dibandingkan furosemid oral (yang memiliki
efek buruk pada ginjal). diserap pada CHF) dan kita tidak tahu apakah mereka
memberikan furosemid intravena dan juga furosemid oral dan berapa dosisnya.
Masih ada ketidakpastian apakah dosis bolus furosemide lebih baik daripada infus
lambat pada CHF
tetapi dosis hingga 400 mg selama 4 jam bisa efektif.2,10,11
Spironolakton atau eplerenon dapat digunakan pada CHF untuk mengatasi
kelebihan cairan pada gagal ginjal ringan hingga sedang dan seringkali sangat
efektif dalam menghilangkan cairan dalam situasi ini jika kadar kalium serum
dipantau secara cermat.2,12,13 Namun spironolakton hanya digunakan pada
sekitar 35% pasien. kasus dalam penelitian mereka. Bahaya hiperkalemia sangat
dan yang lain15 telah menunjukkan bahwa resin penukar ion oral dapat digunakan
pada gagal ginjal ringan hingga sedang.
Machine Translated by Google
976 DS Silverberg, D. Wexler/ Rev Esp Cardiol. 2012;65(11):975–976
dengan CHF untuk mencegah penyerapan kalium di usus dan dengan demikian dapat
mencegah hiperkalemia dan memungkinkan aldospirone atau eplerenone dosis rendah
digunakan dengan aman dan efektif.
Inhibitor enzim pengubah angiotensin hanya digunakan pada 30% dan penghambat
reseptor angiotensin II hanya digunakan pada sekitar 20% kasus.
Meskipun terdapat beberapa kontroversi mengenai penggunaannya pada gagal ginjal
berat, pada pasien dengan gagal ginjal ringan hingga sedang, seperti dalam penelitian
ini, tidak ada alasan mengapa salah satu dari obat tersebut tidak dapat digunakan pada
lebih banyak pasien untuk membantu memperbaiki CHF dan cairan. penyimpanan.
Kedua agen ini mungkin tidak boleh digunakan bersamaan.
Demikian pula, beta-blocker hanya digunakan pada 58% kasus yang merupakan
tingkat penggunaan yang cukup rendah.2 Sekali lagi, kita tidak tahu apakah obat
tersebut digunakan dalam dosis yang memadai meskipun jika dilihat dari rata-rata detak
jantung sekitar 77, kemungkinan besar dosis beta blocker yang direkomendasikan
seringkali tidak digunakan.
Bukti bahwa omega 3 dalam minyak ikan dengan dosis 1-2 g/hari secara oral dapat
memperbaiki CHF sangat mengesankan16,17 dan kami sekarang menambahkan terapi
ini ke dalam program terapeutik kami. Mungkin membantu mencegah atau mengobati
CHF yang resisten.
Maksud kami adalah meskipun PD mungkin sangat membantu pada beberapa
pasien CHF yang resisten dan kelebihan cairan, upaya besar harus dilakukan terlebih
dahulu untuk menggunakan obat standar dalam dosis yang dianjurkan untuk mengobati
CHF dan retensi cairan. Jika cairan dapat dikeluarkan melalui terapi medis yang agresif,
bahkan jika hal ini berarti memburuknya fungsi ginjal, pasien dapat bertahan dalam
kondisi baik selama beberapa tahun tanpa memerlukan rawat inap18 atau dialisis.
Berdasarkan pengalaman kami, pada pasien CHF dan gagal ginjal ringan hingga
sedang, jarang sekali terapi medis tidak dapat mengendalikan kelebihan cairan. Oleh
karena itu, dialisis seringkali tertunda selama beberapa tahun jika memang diperlukan.
Namun penelitian ini menunjukkan bahwa PD mungkin berperan jika metode standar
gagal.
KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak ada yang diumumkan.
REFERENSI
1. Nu´n˜ez J, Gonza´lez M, Min˜ana G, Garcia-Ramo´n R, Sanchis S, Bodÿ´ V, dkk.
Dialisis peritoneal rawat jalan berkelanjutan dan evolusi klinis pasien
dengan gagal jantung kongestif refrakter. Pendeta Esp Cardiol. 2012; 65:986–95.
2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bo ÿhm M, Dickstein K, dkk.
Pedoman ESC untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung akut dan kronis 2012:
Satuan Tugas Diagnosis dan Pengobatan Gagal Jantung Akut dan Kronis 2012 dari
European Society of Cardiology. Dikembangkan bekerja sama dengan Heart Failure
Association (HFA) dari ESC. Euro Heart J. 2012;33:1787–847.
3. MacdougallIC, CanaudB, DeFranciscoAL, FilippatosG, PonikowskiP, SilverbergD, dkk. Di
luar sindrom anemia kardiorenal: mengenali peran kekurangan zat besi. Gagal Jantung
Eur J. 2012;14:882–6.
4. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A, Schwartz D. Koreksi defisiensi besi pada sindrom
kardiorenal. Int J Nefrol. 2011;2011:365301.
5. Silverberg DS. Peran agen perangsang eritropoiesis dan zat besi intravena (IV) pada
sindrom anemia kardio-ginjal. Rev Gagal Jantung 2011;16:609–14.
6. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Kombinasi pengobatan
diuretik pada gagal jantung berat: uji coba terkontrol secara acak. Sdr.Hati J. 1994;71:14650.
7. Fliser D, Schro¨ter M, Neubeck M, Ritz E. Pemberian bersamaan tiazid meningkatkan
kemanjuran diuretik loop bahkan pada pasien dengan gagal ginjal lanjut.
Ginjal Int. 1994;46:482–8.
8. Dormans TP, Gerlag PG. Kombinasi furosemid dosis tinggi dan hidroklorotiazid dalam
pengobatan gagal jantung kongestif refrakter. Euro Heart J. 1996;17:1867–74.
9. Rosenberg J, Gustafson F, Galatius S, Hildebrandt PR. Terapi kombinasi dengan
metolazone dan diuretik loop pada pasien rawat jalan dengan gagal jantung refrakter:
studi observasional dan tinjauan literatur. Obat Kardiovaskular Ada. 2005;19:301–6.
10. Koniari K, Nikolaou M, Paraskevaidis I, Parissis J. Pilihan terapi untuk pengelolaan sindrom
kardiorenal. Int J Nefrol. 2010;2011:194910.
11. Fonarow GC. Efektivitas komparatif dari rejimen diuretik. N Engl J Med. 2011;364:877–8.
12. Yakub MS, Tang WH. Antagonis reseptor aldosteron pada gagal jantung: wawasan
setelah EMPHASIS-HF. Rep Gagal Jantung Curr 2011;8:7–13.
13. Pitt B. Pengaruh blokade aldosteron pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik:
implikasi studi RALES dan EPHESUS. Endokrinol Sel Mol. 2004;217:53–8.
14. Chernin G, Gal-Oz A, Ben-Assa E, Schwartz IF, Weinstein T, Schwartz D, dkk.
Pencegahan sekunder hiperkalemia dengan natrium polistiren sulfonat pada pasien
jantung dan ginjal yang menjalani terapi penghambatan sistem renin-angiotensin-
aldosteron. Klinik Kardiol. 2012;35:32–6.
15. Pitt B, Anker SD, Bushinsky DA, Kitzman DW, Zannad F, Huang IZ; Penyelidik PEARL-
HF. Evaluasi kemanjuran dan keamanan RLY5016, pengikat kalium polimer, dalam studi
double-blind, terkontrol plasebo pada pasien dengan gagal jantung kronis (percobaan
PEARL-HF). Euro Heart J. 2011;32:820–8.
16. Mozaffarian D, Wu JH. Asam lemak Omega-3 dan penyakit kardiovaskular: efek pada
faktor risiko, jalur molekuler, dan kejadian klinis. J Am Coll Kardiol. 2011;58:2047–67.
17. Nodari S, Triggiani M, Campia U, Manerba A, Milesi G, Cesana BM, dkk. Pengaruh asam
lemak tak jenuh ganda n-3 pada fungsi ventrikel kiri dan kapasitas fungsional pada pasien
dengan kardiomiopati dilatasi. J Am Coll Kardiol. 2011; 57:870–9.
18. Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Potensi efek dekongesti
agresif selama pengobatan gagal jantung dekompensasi pada fungsi ginjal dan
kelangsungan hidup. Sirkulasi. 2010;122:265–72.