Pemakaian Oral phospat binder (CaCO3) pada Penyakit Ginjal kronik

Ginjal secara normal memfiltrasi phospat organic dalam jumlah yang cukup banyak dan 90 % direabsobsi
oleh tubulus ginjal,pada pasien dengan ganguan fungsi ginjalyang ringan kemampuan filtrasi dan
reabsobsi menjadi menurunsehingga pengeluaran phospat akan lebih dialihkan melalui pengaturan
absobsi jalur saluran cerna ,sehingga dengan demikian kadar pospat dalam darah masih dapat
terkompensasi ,akn tetapi dengan bertambah buruk nya fungsi ginjal maka proses adaptasi dan
kompensasi ini akan semakin terganggu dan akan mengakibatkan terjadinya hiperpospatemia yang
progresif,bila tidak diatasi makan akan terjadi Hiperparatiroidim sekunde,osteodistrofi renal,kalsifikasi
vascular,dan meningkatnya morbiditas dan mortalitas pasien PGK .(Pernefri Annual Meeting.2009)

Pada dasar nya pengobatan hiperpospatemian dimulai dengan pengaturan diet rendah
phospat,dimulai pada PGK derajat 3.penggunaan obat pengikat pospat dilakukan pada PGK
tahap akhir. (PERNEFRI Annual Meeting.2009)

GUIDELINE 3. EVALUATION OF SERUM PHOSPHORUS LEVELS(KDOQI Guidelines.2003)

In CKD patients (Stages 3 and 4), the serum level of phosphorus should be maintained at or above 2.7
mg/dL (0.87 mmol/L) (EVIDENCE) and no higher than 4.6 mg/dL (1.49 mmol/L). (OPINION)

In CKD patients with kidney failure (Stage 5) and those treated with hemodialysis or peritoneal dialysis,
the serum levels of phosphorus should be maintained between 3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78
mmol/L). (EVIDENCE)

Obat pengikat phospat

Tidak ada obat jenis ini yang sempurna akan tetapi sebaiknya kita kenal beberapa jenis obat yang kelak
berguna sesuai kondisi dan kemampuan setempat.perubahan penggunaan pengikat pospat mengalami
evolusi yang progresif mulai dari penggunaan bahan dasar Alumunium menjadi garam
kalsium,Sevelamer,lanthanum karbonat. (PERNEFRI Annual Meeting.2009)
Calcium

Preparat berbasis kalsium (aseta dan bicarbonate) masih digunakan karena terbukti efektive dan
murah ,walaupun demikian penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan lebih dari 50% pasien PGK
mengalami hiperkalsemia dengan segala konsekwensinya terutaama bila digunakan bersama vit D
analog karna akan menimbulkan supresi yang berlebihan terhadap hormone paratiroid sehingga dapat
menyebabkan Adynamic bone disease yang kemudian berkembang menjadi kalsifikasi dijaringan lunak
dan pembuluh darah. (PERNEFRI Annual Meeting.2009)
Perkembangan Phosphate Binder sebagai
Terapi Penunjang Penyakit Ginjal Kronis

Salah satu penyulit yang dapat timbul pada pasien penyakit ginjal kronis adalah
hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia ditandai dengan kadar fosfat lebih dari batas normal, yaitu lebih dari 4,5
mg/dL (1,45 mmol/L). Hiperfosfatemia ini biasanya baru dianggap signifikan apabila nilainya melebihi 5
mg/dL pada dewasa. Biasanya kadar fosfat akan tetap normal sampai penyakit ginjal kronis memasuki
stadium 4 (GFRa < 30 mL/menit/1,73 m2 luas permukaan tubuh). Hal ini diduga disebabkan oleh
mekanisme kompensasi dari hormon paratiroid dan fibroblast growth factor-23 (FGF-23) yang dapat
mendorong peningkatan ekskresi fosfat lewat urine.
Tingginya FGF-23 merupakan parameter kerusakan ginjal, dan pernah dikaitkan dengan komplikasi
hipertrofi ventrikel kiri. Fosfat yang berlebihan sendiri dapat menimbulkan dampak tidak baik khususnya
bagi tulang (sebagai akibat hipokalsemia) dan komplikasi kardiovaskuler (melalui mekanisme kalsifikasi
metastatik). Untuk mengatasi masalah hiperfosfatemia ini, biasanya diberikan diet rendah fosfat/tinggi
kalsium dan phosphate binder. Phosphate binder dapat berupa garam kalsium (calcium acetate), ataupun
dari substansi non-kalsium (misalnya sevelamer carbonate).
Di tahun 2012, pernah dipublikasikan bahwa pemberian salah satu dari tiga jenis phosphate binder
(sevelamer carbonate, lanthanum carbonate, dan calcium acetate) terhadap 148 pasien penyakit ginjal
kronis stadium 3 dan 4 gagal memperbaiki kadar FGF-23, meskipun berhasil menurunkan kadar fosfor
dalam darah. Hasil penelitian tersebut kemudian dikonfirmasi Chue dkk. Penelitian Chue dkk ini berbasis
pada hipotesis bahwa jika sevelamer dapat menurunkan kadar fosfat dalam darah, diharapkan sevelamer
juga dapat menurunkan FGF-23, dan diharapkan pula dapat mengurangi keparahan hipertrofi ventrikel
kiri jantung. Penelitian ini dilakukan pada 104 pasien penyakit ginjal kronis tahap awal (umur rata-rata 55
tahun, GFR baseline rata-rata 50 ml/menit/1,73 m2 luas permukaan tubuh). Dari penelitian ini diperoleh
hasil bahwa setelah terapi berlangsung selama 40 minggu, tidak ada perbedaan massa ventrikel kiri pada
pasien yang mendapat sevelamer maupun yang tidak mendapat sevelamer. Demikian juga dengan
parameter kardiovaskuler lain yang ikut diteliti. Penelitian ini sendiri memiliki kelemahan, yaitu terapi lebih
ditujukan kepada pasien penyakit ginjal kronis stadium 3 (di mana kadar fosfatnya sering masih normal)
dan kepatuhan subjek yang tidak terlalu baik. Dari sini peneliti berkesimpulan bahwa hiperfosfatemia
memang berhubungan dengan keluaran kardiovaskuler yang buruk, tetapi faktor yang berpengaruh tentu
tidak hanya hiperfosfatemia.
Meskipun hasil penelitian terhadap phosphate binder tidak seluruhnya baik, manfaat phosphate binder
dalam memperbaiki densitas tulang dan menurunkan kadar fosfat dalam darah perlu tetap mendapat
perhatian. Oleh karena itu phosphate binder masih tetap menjadi bagian dari manajemen penyakit ginjal
kronis sampai saat ini, dan upaya pengembangan produk yang berfungsi sebagai phosphate binder pun
masih terus berjalan.
Perkembangan perihal phosphate binder terbaru dari pertemuan 50th Congress of European Renal
Association-European Dialysis and Transplant Association 2013 di Istanbul, Turki; adalah bahwa saat ini
tengah dikembangkan obat eksperimental yaitu PA21 yang ditujukan untuk mengatasi hiperfosfatemia
pada pasien-pasien penyakit ginjal kronis. PA21 ini menawarkan kontrol kadar fosfat yang optimal untuk
jangka panjang dengan menurunkan pill burden (jumlah obat yang perlu diminum dalam sehari).
Kelebihan ini sengaja ditawarkan mengingat pasien dialisis sering mengeluhkan mulut kering sehingga
sulit minum obat. Di samping itu, pasien dialisis dengan hiperfosfatemia biasanya mengalami gangguan
jantung dan harus mendapat terapi tambahan dari bidang kardiologi yang semakin menambah jumlah
obat yang harus diminum sekaligus.
Penelitian open-label terhadap 710 subjek membuktikan bahwa pemberian PA21 1-3 gram per hari
selama 12 minggu memiliki efikasi setara dengan sevelamer 2,4-14,4 gram per hari selama 12 minggu
dalam mengendalikan kadar fosfat, baik pada pasien hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Ketika studi
diperpanjang hingga 28 minggu, efikasi keduanya masih setara (kadar fosfat 1,8 mmol/L vs 1,8 mmol/L);
namun PA21 unggul dari jumlah obat yang harus diminum dalam sehari. PA21 juga memperlihatkan
penurunan total kejadian efek samping setelah diberikan lebih dari 12 minggu, sedangkan sevelamer
tidak.Namun PA21 belum dapat dikatakan terapi yang sempurna untuk hiperfosfatemia, karena masih
adanya efek samping saluran cerna yang cukup signifikan. PA21 lebih banyak menyebabkan efek
samping saluran cerna daripada sevelamer, namun bagi sebagian nefrolog sifat ini justru berpotensi
menguntungkan terutama bagi pasien-pasien dialisis yang mengalami konstipasi.
Dari sejumlah informasi di atas dapat disimpulkan bahwa pengendalian hiperfosfatemia masih menjadi
bagian penting dalam manajemen penyakit ginjal kronis. Saat ini tengah diupayakan memaksimalkan
efikasi sekaligus meminimalisasi efek samping dari terapi yang sudah ada, dan diupayakan
pengembangan obat phosphate binder baru yang diharapkan lebih baik daripada phosphate binder yang
sudah ada saat ini.(HLM)

Image: Ilustrasi
Referensi
1. Patterson LA. Hyperphosphatemia in Emergency Medicine [internet]. 2012 (accessed 2013 Jul 14).
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/767010_print
2. Chue CD, Townend JN, Moody WE, Zehnder D, Wall NA, Harper L, et al. Cardiovascular Effects of
Sevelamer in Stage 3 CKD. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 842-852
3. Weaver J. Phosphate binders: new study raises questions about safety and efficacy. Nephrology Times
2012; 5 (8): 1, 16-17
4. Kling J. New Phosphate Binder for Renal Failure Lowers Pill Burden [internet]. 2013 (accessed 2013
Jul 14). Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/805262_print
www.pernefri-inasn.org