PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI :
a) Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada Tahun 2014
Telah mengeluarkan uang sebesar : Rp. 450.000,-

b) ====== EMPAT RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH======

c) Kepada N a m a : GALAXY MOTOR

Alamat : Bajawa

d) Sebagai Pembayaran : Biaya eksploitasi (Satu Set Kampas) Mobil Pusling Puskesmas bulan
Juli sampai dengan September UPTD Puskesmas Maronggela Tahun
2014 dengan rincian sbb :

1 set x 1 bln x Rp.450.000,- = Rp.450.000,-

JUMLAH = Rp450.000,-

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

Kode Rekening Jumlah
1 02 1 02 01 01 06 5 2 2 05 02 450.000,-

e) Tanggal dikeluarkan uang :

Bajawa,
Mengetahui : Pembantu Bendahara
Kepala UPTD Puskesmas Pengeluaran Penerima,
Maronggela, UPTD Puskesmas Maronggela,

BENEDIKTUS PODHI Amd.Kep ANASTASIA LOY ROGA, Amd.Kep GALAXY MOTOR

NIP. 196510011989011007 NIP. 198706142010012029

Setuju dibayar oleh: Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara pengeluaran,

Yak Yos Mawo,S.Sos Maria Carolina Ina, SKM

Pembina NIP. 198802072011012012
NIP. 196501021987031020