No. : No.

:
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KOTA SIBOLGA Kod. Rek : 1.02.1.02.01.19.048.5.2.2.01.01 KOTA SIBOLGA Kod. Rek : 1.02.1.02.01.19.048.5.2.2.01.01
Tahun : 2014 Tahun : 2014

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN ) KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Telah diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA SIBOLGA Telah diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA SIBOLGA

Uang Sebanyak : Uang Sebanyak : 0

Rp. : 6.939.900,- Rp. : 6.967.800,-

Untuk Pembayaran : Lunas dibayarkan biaya Penyediaan Barang Habis Pakai (BHP) keperluan Puskesmas Untuk Pembayaran : Lunas dibayarkan biaya Penyediaan Barang Habis Pakai (BHP) keperluan Puskesmas
Pelabuhan Sambas dalam rangka Pelayanan SJSN Bulan Januari , sesuai dengan DPA-SKPD Pelabuhan Sambas dalam rangka Pelayanan SJSN Bulan Februari , sesuai dengan DPA-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Sibolga tahun Anggaran 2014 Dinas Kesehatan Kota Sibolga tahun Anggaran 2014

Disetujui Dibayar Oleh Sibolga, Januari 2014 Disetujui Dibayar Oleh Sibolga, Februari 2014
PPTK : Bendahara Pengeluaran Yang Menerima PPTK : Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Sibolga Dinas Kesehatan Kota Sibolga

drg. Burhanuddin Panggabean Ahmad Irvan Lubis, SE dr. Ivonna Hasfika Ahmad Irvan Lubis, SE
NIP : 19730629 200604 1 004 NIP : 19841001 201001 1 009 NIP: 19771001 200701 2 002 NIP : 19841001 201001 1 009

Setuju bayar oleh : Setuju bayar oleh :

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
(Pengguna Anggaran) (Pengguna Anggaran)

M. YUSUF BATUBARA, SKM M. YUSUF BATUBARA, SKM

NIP: 19640530 198603 1 002 NIP: 19640530 198603 1 002
 No. : No. :
DINAS KESEHATAN Kod. Rek : 1.02.1.02.01.06.019.5.2.2.01.01
DINAS KESEHATAN Kod. Rek : 1.02.1.02.01.06.019.5.2.2.01.01
KOTA SIBOLGA Tahun : 2014
KOTA SIBOLGA Tahun : 2014

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN ) KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Telah diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA SIBOLGA Telah diterima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA SIBOLGA

Uang Sebanyak : Uang Sebanyak : 0

Rp. : 6.998.400 Rp. : 6.998.400

Untuk Pembayaran : Lunas dibayarkan biaya Penyediaan Barang Habis Pakai (BHP) keperluan Puskesmas Untuk Pembayaran : Lunas dibayarkan biaya Penyediaan Barang Habis Pakai (BHP) keperluan Puskesmas
Pelabuhan Sambas dalam rangka Pelayanan SJSN Bulan Maret , sesuai dengan DPA-SKPD Pelabuhan Sambas dalam rangka Pelayanan SJSN Bulan Maret , sesuai dengan DPA-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Sibolga tahun Anggaran 2014 sesuai dengan DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Sibolga tahun Anggaran 2014

Disetujui Dibayar Oleh Sibolga, Maret 2014 Disetujui Dibayar Oleh Sibolga, Maret 2014
PPTK : Bendahara Pengeluaran Yang Menerima PPTK : Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Sibolga Dinas Kesehatan Kota Sibolga

drg. Burhanuddin Panggabean Ahmad Irvan Lubis, SE dr. Ivonna Hasfika Ahmad Irvan Lubis, SE
NIP : 19730629 200604 1 004 NIP : 19841001 201001 1 009 NIP: 19771001 200701 2 002 NIP : 19841001 201001 1 009

Setuju bayar oleh : Setuju bayar oleh :

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
(Pengguna Anggaran) (Pengguna Anggaran)

M. YUSUF BATUBARA, SKM M. YUSUF BATUBARA, SKM

NIP: 19640530 198603 1 002 NIP: 19640530 198603 1 002
 Sibolga, Januari 2014 Sibolga, Februari 2014
Kepada Yth : Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Kota Sibolga
di - di -
BON / FAKTUR NO : …. Sibolga. BON / FAKTUR NO : …. Sibolga.

NO Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah NO Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah
1 1 box Aciclovir salep Rp 78,000.00 Rp 78,000.00 21 Maret 2014
2 1 strip C. Lyteers Rp 18,000.00 Rp 18,000.00 5 box Ranitidine tab (omeranin Rp 18,000.00 Rp 90,000.00
3 1 strip C. Xytrol Rp 28,000.00 Rp 28,000.00 5 box Metfornin tab Rp 18,000.00 Rp 90,000.00
4 1 box Ketoconazole Rp 20,000.00 Rp 20,000.00 Rp 180,000.00
5 1 box Pyrazinamide 500 Rp 30,000.00 Rp 30,000.00
6 1 box Lacbon Rp 132,000.00 Rp 132,000.00 13 maret 2014
7 1 box Loratadine Rp 18,000.00 Rp 18,000.00
8 1 box Neo K Injeksi Rp 80,000.00 Rp 80,000.00 3 box Masker Rp 25,000.00 Rp 75,000.00
9 1 krtn Nacl 0,9% infus Rp 150,000.00 Rp 150,000.00 Rp 255,000.00
10 1 krtn RL infus Rp 150,000.00 Rp 150,000.00 1 Juli 2014
11 1 ktk Handscoon Rp 200,000.00 Rp 200,000.00 1 box salbutamol 2 mg Rp 11,000.00
12 1 ktk Stik Gula Easy Touch Rp 70,000.00 Rp 70,000.00 1 1 box Na. Diklofenale Rp 20,000.00
13 1 liter H202 Rp 40,000.00 Rp 40,000.00 2 1 Pot B1 Rp 30,000.00
14 1 kg Kapas Besar Rp 60,000.00 Rp 60,000.00 3
15 1 ktk Masker Rp 30,000.00 Rp 30,000.00 4
16 1 rol Hypafic sedang Rp 121,000.00 Rp 121,000.00 5 14-Apr-14
17 12 ktk Kasa steril Rp 5,000.00 Rp 60,000.00 6
18 1 box Spuit 1cc Rp 252,000.00 Rp 252,000.00 7 5 Sintosinon Rp 15,000.00 Rp 75,000.00
19 1 tube Gel Dopler Rp 20,000.00 Rp 20,000.00 8 5 Amp Blecdstop Rp 50,000.00
20 1 box Clindamicin 150 Rp 30,000.00 Rp 30,000.00 9 5 Amp Neo K Rp 16,000.00 Rp 80,000.00
21 1 pcs Termometer Rp 22,000.00 Rp 22,000.00 10 5 psg Sprut 1 cc teremo Rp 15,000.00
22 1 box Syntocinon Injeksi Rp 160,000.00 Rp 160,000.00 5 bj Albocat 20 GEA Rp 5,000.00 Rp 25,000.00
23 1 box Bledstop inj Rp 90,000.00 Rp 90,000.00 5 pcs Lufuset makro Rp 4,000.00 Rp 20,000.00
24 2 box Cefadroxil 500mg Rp 69,000.00 Rp 138,000.00 10 tes Lufus Destro Rp 8,000.00 Rp 80,000.00
25 2 box Ciprofloxacine tab Rp 33,000.00 Rp 66,000.00 3 box Amox 500 mg Rp 35,000.00 Rp 105,000.00
26 2 tube Burnazine salep Rp 50,000.00 Rp 100,000.00 5 pcs Nald Hecting Rp 3,000.00 Rp 15,000.00
27 2 box Methylprednisolone Rp 30,000.00 Rp 60,000.00
28 2 box Domperidone tab Rp 26,000.00 Rp 52,000.00 Rp 465,000.00
29 2 pcs Slim seher Rp 15,000.00 Rp 30,000.00 7-juni 2014
30 2 ktk Test hamil Rp 60,000.00 Rp 120,000.00
31 2 amp Tetagam injeksi Rp 220,000.00 Rp 440,000.00 1 box Syntunan Injeksi Rp 150,000.00
32 3 btl Rivanol (B) Rp 5,000.00 Rp 15,000.00 Bleed stop injeksi Rp 90,000.00
33 3 rectal Stesolid 5 mg supp Rp 28,500.00 Rp 85,500.00
34 3 pcs cateter 18 Rp 7,000.00 Rp 21,000.00
35 4 box Raniitidin (Omeranin) Tab Rp 17,000.00 Rp 68,000.00
36 5 pp Rifampicin 600 Rp 11,200.00 Rp 56,000.00
37 5 box Amlodipine 5 mg Rp 15,000.00 Rp 75,000.00
38 10 box Ambroxol tab Rp 15,000.00 Rp 150,000.00
39 10 btl Eritromicin sirup Rp 9,000.00 Rp 90,000.00
40 10 pcs Pisau Bisturi Rp 2,000.00 Rp 20,000.00
41 15 pcs Abocat dewasa Rp 5,000.00 Rp 75,000.00
42 15 pcs Nald Hecting kulit Rp 2,500.00 Rp 37,500.00
43 15 pcs Nald Hecting otot Rp 2,500.00 Rp 37,500.00
44 400 tab INH 100mg Rp 24,000.00
45 12 btl Amoxicyclin sirup Rp 3,500.00 Rp 42,000.00
46 4 box Amoxicyclin tab Rp 35,000.00 Rp 140,000.00
4 box Etabion Rp 18,000.00 Rp 72,000.00
5 box Betahistin Tab Rp 26,000.00 Rp 130,000.00
Rp 4,003,500.00
 Sibolga, Januari 2014 Sibolga, Februari 2014
Kepada Yth : Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Kota Sibolga
di - di -
BON / FAKTUR NO : …. Sibolga. BON / FAKTUR NO : …. Sibolga.

NO Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah NO Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah
1 6 box Aciclovir salep Rp 78,000.00 Rp 468,000.00 1 2 ktk Test hamil Rp 60,000.00 Rp 120,000.00
2 4 strip C. Lyteers Rp 18,000.00 Rp 72,000.00 2 2 kg Kapas Besar Rp 60,000.00 Rp 120,000.00
3 2 strip C. Xytrol Rp 28,000.00 Rp 56,000.00 3 2 ktk Masker Rp 30,000.00 Rp 60,000.00
4 3 box Ketoconazole Rp 20,000.00 Rp 60,000.00 4 10 box Cefadroxil 500mg Rp 69,000.00 Rp 690,000.00
5 2 box Pyrazinamide 500 Rp 30,000.00 Rp 60,000.00 5 2 box Ciprofloxacine tab Rp 33,000.00 Rp 66,000.00
6 2 box Lacbon Rp 132,000.00 Rp 264,000.00 6 15 btl Amoxicyclin sirup Rp 3,500.00 Rp 52,500.00
7 3 box Loratadine Rp 18,000.00 Rp 54,000.00 7 8 box Amoxicyclin tab Rp 35,000.00 Rp 280,000.00
8 2 box Neo K Injeksi Rp 80,000.00 Rp 160,000.00 8 6 box Betahistin Tab Rp 26,000.00 Rp 156,000.00
9 2 krtn Nacl 0,9% infus Rp 150,000.00 Rp 300,000.00 9 2 ktk Handscoon Rp 200,000.00 Rp 400,000.00
10 2 krtn RL infus Rp 150,000.00 Rp 300,000.00 10 12 ktk Kasa steril Rp 5,000.00 Rp 60,000.00
11 2 ktk Test hamil Rp 60,000.00 Rp 120,000.00 11 12 ktk Kasa steril Rp 5,000.00 Rp 60,000.00
12 2 amp Tetagam injeksi Rp 220,000.00 Rp 440,000.00 12 5 box Ketoconazole Rp 20,000.00 Rp 100,000.00
13 4 btl Rivanol (B) Rp 5,000.00 Rp 20,000.00 13 1 box Pyrazinamide 500 Rp 30,000.00 Rp 30,000.00
14 3 rectal Stesolid 5 mg supp Rp 28,500.00 Rp 85,500.00 14 1 box Lacbon Rp 132,000.00 Rp 132,000.00
15 3 pcs cateter 18 Rp 7,000.00 Rp 21,000.00 15 1 liter H202 50 % Rp 40,000.00 Rp 40,000.00
16 4 box Raniitidin (Omeranin) Tab Rp 17,000.00 Rp 68,000.00 16 2 box Neo K Injeksi Rp 80,000.00 Rp 160,000.00
17 5 pp Rifampicin 600 Rp 11,200.00 Rp 56,000.00 17 1 krtn Nacl 0,9% infus Rp 150,000.00 Rp 150,000.00
18 5 box Amlodipine 5 mg Rp 15,000.00 Rp 75,000.00 18 1 krtn RL infus Rp 150,000.00 Rp 150,000.00
19 10 box Ambroxol tab Rp 15,000.00 Rp 150,000.00 19 1 ktk Test hamil Rp 60,000.00 Rp 60,000.00
20 10 btl Eritromicin sirup Rp 9,000.00 Rp 90,000.00 20 2 amp Tetagam injeksi Rp 220,000.00 Rp 440,000.00
21 10 pcs Pisau Bisturi Rp 2,000.00 Rp 20,000.00 21 12 btl Amoxicyclin sirup Rp 3,500.00 Rp 42,000.00
22 15 pcs Abocat dewasa Rp 5,000.00 Rp 75,000.00 22 8 box Amoxicyclin tab Rp 35,000.00 Rp 280,000.00
23 15 pcs Nald Hecting kulit Rp 2,500.00 Rp 37,500.00 23 4 box Etabion Rp 18,000.00 Rp 72,000.00
24 15 pcs Nald Hecting otot Rp 2,500.00 Rp 37,500.00 24 3 box Betahistin Tab Rp 26,000.00 Rp 78,000.00
25 400 tab INH 100mg - Rp 24,000.00 25 3 box Clindamicin 150 Rp 30,000.00 Rp 90,000.00
26 30 btl Amoxicyclin sirup Rp 3,500.00 Rp 105,000.00 26 2 tube Burnazine salep Rp 50,000.00 Rp 100,000.00
27 8 box Amoxicyclin tab Rp 35,000.00 Rp 280,000.00 27 2 box Methylprednisolone Rp 30,000.00 Rp 60,000.00
28 4 box Etabion Rp 18,000.00 Rp 72,000.00 28 3 box Domperidone tab Rp 26,000.00 Rp 78,000.00
29 5 box Betahistin Tab Rp 26,000.00 Rp 130,000.00 29 5 box Raniitidin (Omeranin) Tab Rp 17,000.00 Rp 85,000.00
30 3 ktk Handscoon Rp 200,000.00 Rp 600,000.00 30 3 box Loratadine Rp 18,000.00 Rp 54,000.00
31 1 ktk Stik Gula Easy Touch Rp 70,000.00 Rp 70,000.00 31 1 box Spuit 1cc Rp 252,000.00 Rp 252,000.00
32 1 liter H202 Rp 40,100.00 Rp 40,100.00 32 1 tube Gel Dopler Rp 20,800.00 Rp 20,800.00
33 3 kg Kapas Besar Rp 60,000.00 Rp 180,000.00 33 2 box Aciclovir salep Rp 78,000.00 Rp 156,000.00
34 2 ktk Masker Rp 30,000.00 Rp 60,000.00 34 3 btl Rivanol (B) Rp 5,000.00 Rp 15,000.00
35 1 rol Hypafic sedang Rp 121,000.00 Rp 121,000.00 35 1 Box Asam tranexamat tablet Rp 340,000.00 Rp 340,000.00
36 20 ktk Kasa steril Rp 5,000.00 Rp 100,000.00 36 1 liter povidone iodine Rp 93,600.00 Rp 93,600.00
37 1 box Spuit 1cc Rp 252,000.00 Rp 252,000.00 37 10 ppn Nistatin Tablet Rp 10,000.00 Rp 100,000.00
38 1 tube Gel Dopler Rp 20,000.00 Rp 20,000.00 38 2 Pot HCT Rp 54,000.00 Rp 108,000.00
39 2 box Clindamicin 150 Rp 30,000.00 Rp 60,000.00 39 50 Botol Seltiford Kids Rp 4,000.00 Rp 200,000.00
40 1 pcs Termometer Rp 22,000.00 Rp 22,000.00 40 1 liter Aqua H2O2 Rp 10,000.00 Rp 10,000.00
41 1 box Syntocinon Injeksi Rp 160,000.00 Rp 160,000.00 41 15 Box Cetrizin kapsul Rp 15,000.00 Rp 225,000.00
42 1 box Bledstop inj Rp 91,300.00 Rp 91,300.00 42 5 Box Metformin tablet Rp 16,500.00 Rp 82,500.00
43 5 box Cefadroxil 500mg Rp 69,000.00 Rp 345,000.00 43 2 Pot Diaform Tablet Rp 110,000.00 Rp 220,000.00
44 8 bh WPC/Porselen botol Rp 19,000.00 Rp 152,000.00 44 1 ktk Pehacain Rp 73,900.00 Rp 73,900.00
45 3 bh Kapur barus kamar mandi Rp 9,000.00 Rp 27,000.00 45 5 bh WPC/Porselen botol Rp 19,000.00 Rp 95,000.00
46 10 bh Bayclin Rp 14,000.00 Rp 140,000.00 46 3 bh Kapur barus kamar mandi Rp 9,000.00 Rp 27,000.00
47 8 kg Rinso 1 kg Rp 21,000.00 Rp 168,000.00 47 6 bh Bayclin Rp 14,000.00 Rp 84,000.00
48 6 btl Baygon Semport Rp 39,000.00 Rp 234,000.00 48 6 kg Rinso 1 kg Rp 21,000.00 Rp 126,000.00
49 6 bks Sabun colek ekonomi Rp 9,000.00 Rp 54,000.00 49 5 btl Baygon Semport Rp 39,000.00 Rp 195,000.00
50 8 bks Handsop refil yuri Rp 14,000.00 Rp 112,000.00 50 6 bks Sabun colek ekonomi Rp 9,000.00 Rp 54,000.00
51 6 bks Wipol Refil 800 ml Rp 13,500.00 Rp 81,000.00 51 6 bks Handsop refil yuri Rp 14,000.00 Rp 84,000.00
52 15 bks Super pel 800 ml Rp 10,000.00 Rp 150,000.00 52 3 bks Wipol Refil 800 ml Rp 13,500.00 Rp 40,500.00
53 53 10 bks Super pel 800 ml Rp 10,000.00 Rp 100,000.00
54
55
56
57
Total Rp 6,939,900.00 Total Rp 6,967,800.00

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah - Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah 6967800
6939900 -
Penerima Barang Pengusaha Penerima Barang Pengusaha

Barang tersebut telah diterima Barang yang dibeli tidak Barang tersebut telah diterima
dapat dikembalikan Barang yang dibeli tidak
dengan baik dan cukup dengan baik dan cukup dapat dikembalikan
 Sibolga, Maret 2014 Sibolga, April 2014
Kepada Yth : Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Kota Sibolga
di - di -
BON / FAKTUR NO : …. Sibolga. BON / FAKTUR NO : …. Sibolga.

NO Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah NO Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah
`1 30 btl Cough Fried syrup 3500 Rp 105,000.00
`2 30 btl Amoxicyclin sirup Rp 3,500.00 Rp 105,000.00
`3 25 box Amoxicyclin tab Rp 35,000.00 Rp 875,000.00
`4 20 btl Unidryl syrup 2000 Rp 40,000.00
`5 16 blt Alkohol 70% 4000 Rp 64,000.00
`6 5 Ltr Lysol 18000 Rp 90,000.00
`7 7 box Glimepiride 1 MG 23000 Rp 161,000.00
`8 15 ppn Sulfadoxin Tab 6000 Rp 90,000.00
`9 3 box doxicyclin Tab 30000 Rp 90,000.00
`10 25 btl Reco tetes mata 4000 Rp 100,000.00
`11 20 btl Reco tetes telinga 4000 Rp 80,000.00
`12 15 btl Colortusin 3800 Rp 57,000.00
`13 2 box Neurodex 67000 Rp 134,000.00
`14 4 box siobion 17000 Rp 68,000.00 1
`15 3 box Hupabion 20000 Rp 60,000.00 2
`16 1 box prenase Rp 27,000.00 Rp 27,000.00 3
`17 2 box Scopma Rp 28,000.00 Rp 56,000.00
`18 1 box Arkavit.c Rp 39,000.00 Rp 39,000.00
`19 2 box Flutamol Rp 23,000.00 Rp 46,000.00
`20 1 box Graxine Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
`21 2 box Novakal Rp 12,000.00 Rp 24,000.00
`22 2 box Neutofik injeksi Rp 60,000.00 Rp 120,000.00
`23 3 box Famotidin Rp 15,000.00 Rp 45,000.00
`24 20 btl Cefadoxil Syrup Rp 10,000.00 Rp 200,000.00
`25 1 box Supratul Rp 215,000.00 Rp 215,000.00
`26 5 box Asam mefenamat Rp 15,000.00 Rp 75,000.00
`27 4 btl kandistatin drop Rp 35,000.00 Rp 140,000.00
`28 3 box Ciprofloxacine tab Rp 33,000.00 Rp 99,000.00
`29 5 tube Burnazine salep Rp 50,000.00 Rp 250,000.00
`30 2 box Methylprednisolone Rp 30,000.00 Rp 60,000.00
`31 3 box Domperidone tab Rp 26,000.00 Rp 78,000.00
`32 2 pcs Slim seher Rp 15,000.00 Rp 30,000.00
`33 3 ktk Test hamil Rp 60,000.00 Rp 180,000.00
`34 3 amp Tetagam injeksi Rp 220,000.00 Rp 660,000.00
`35 5 btl Rivanol (B) Rp 5,000.00 Rp 25,000.00 4
`36 3 rectal Stesolid 5 mg supp Rp 28,500.00 Rp 85,500.00 5
`37 5 pcs cateter 18 Rp 7,000.00 Rp 35,000.00 6
`38 7 box Raniitidin (Omeranin) Tab Rp 17,000.00 Rp 119,000.00 7
`39 8 pp Rifampicin 600 Rp 11,200.00 Rp 89,600.00 8
`40 8 box Amlodipine 5 mg Rp 15,000.00 Rp 120,000.00 9
`41 4 kg Platik Obat Rp 70,000.00 Rp 280,000.00
`42 6 ktk Masker Rp 25,000.00 Rp 150,000.00
`43 10 ktk Natrium diclopenac Rp 12,000.00 Rp 120,000.00
`44 7 rim Kertas Perkamen Rp 45,000.00 Rp 315,000.00
`45 1 ktk Stick gula Rp 70,300.00 Rp 70,300.00
`46 6 bh WPC/Porselen botol Rp 19,000.00 Rp 114,000.00
`47 6 bh Kapur barus kamar mandi Rp 9,000.00 Rp 54,000.00
`48 6 bh Bayclin Rp 14,000.00 Rp 84,000.00
`49 7 kg Rinso 1 kg Rp 21,000.00 Rp 147,000.00
`50 5 btl Baygon Semport Rp 39,000.00 Rp 195,000.00
`51 7 bks Sabun colek ekonomi Rp 9,000.00 Rp 63,000.00
`52 6 bks Handsop refil yuri Rp 14,000.00 Rp 84,000.00
`53 6 bks Wipol Refil 800 ml Rp 13,500.00 Rp 81,000.00
`54 10 bks Super pel 800 ml Rp 10,000.00 Rp 100,000.00
`55 9 bh Brus Rp 6,000.00 Rp 54,000.00
`56 5 kltk Sabun batang Rp 27,000.00 Rp 135,000.00 10
Total Rp 6,998,400.00 Total Rp -
Rp -
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah 6998400 Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Penerima Barang Pengusaha Penerima Barang Pengusaha

Barang tersebut telah diterima Barang yang dibeli tidak Barang tersebut telah diterima
dapat dikembalikan
dengan baik dan cukup dengan baik dan cukup Barang yang dibeli tidak
dapat dikembalikan
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jln.Horas Ujung No.189 Telp. (0631) 328987 Jln.Horas Ujung No.189 Telp. (0631) 328987
SIBOLGA SIBOLGA

Nomor : 440.448.1/ / /2014 Sibolga, Januari 2014 Nomor : 440.448.1/ / /2014 Sibolga, Februari 2014
Lamp : - Kepada Yth : Toko Budi Lamp : - Kepada Yth : Toko Budi
Perihal : Order Barang Perihal : Order Barang
di - di -
Sibolga Sibolga
Bersama ini kami mohon kiranya Saudara agar dapat menyediakan Bersama ini kami mohon kiranya Saudara agar dapat menyediakan
Barang Alat Tulis Kantor untuk Puskesmas Pelabuhan Sambas dalam Barang Alat Tulis Kantor untuk Puskesmas Pelabuhan Sambas dalam
rangka Pelayanan SJSN Bulan Januari sesuai dengan uraian rangka Pelayanan SJSN Bulan Februari sesuai dengan uraian
sebagai berikut: sebagai berikut:

NO Nama Barang Jumlah NO Nama Barang Jumlah

Demikian Surat ini kami perbuat, atas bantuan saudara dan kerjasamanya diucapkan Demikian Surat ini kami perbuat, atas bantuan saudara dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih. terimakasih.

Pejabat Teknis Pelaksana Kegiatan Pejabat Teknis Pelaksana Kegiatan

drg. BURHANUDDIN PANGGABEAN dr. IVONNA HASFIKA

NIP : 19730629 200604 1 004 NIP: 19771001 200701 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jln.Horas Ujung No.189 Telp. (0631) 328987 Jln.Horas Ujung No.189 Telp. (0631) 328987
SIBOLGA SIBOLGA

Nomor : 440.448.1/ / /2014 Sibolga, Maret 2014 Nomor : 440.448.1/ / /2014 Sibolga, April 2014
Lamp : - Kepada Yth : Toko Budi Lamp : - Kepada Yth : Toko Budi
Perihal : Order Barang Perihal : Order Barang
di - di -
Sibolga Sibolga
Bersama ini kami mohon kiranya Saudara agar dapat menyediakan Bersama ini kami mohon kiranya Saudara agar dapat menyediakan
Barang Alat Tulis Kantor untuk Puskesmas Pelabuhan Sambas dalam Barang Alat Tulis Kantor untuk Puskesmas Pelabuhan Sambas dalam
rangka Pelayanan SJSN Bulan Maret sesuai dengan uraian rangka Kegiatan Minilokakarya Bulan April Triwulan II sesuai dengan uraian
sebagai berikut: sebagai berikut:

NO Nama Barang Jumlah NO Nama Barang Jumlah

Demikian Surat ini kami perbuat, atas bantuan saudara dan kerjasamanya diucapkan Demikian Surat ini kami perbuat, atas bantuan saudara dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih. terimakasih.

Pejabat Teknis Pelaksana Kegiatan Pejabat Teknis Pelaksana Kegiatan

drg. BURHANUDDIN PANGGABEAN dr. IVONNA HASFIKA

NIP : 19730629 200604 1 004 NIP: 19771001 200701 2 002