Logo

PEMERINTAH …………..
Pemda
DINAS …………………………
Jl.,………… Telp……………….. –Kota…………….

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

TIM TEKNIS PENERIMA HASIL PEKERJAAN
TAHUN ................
Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu
Delapan Belas, sesuai dengan Kontrak Nomor Nama OPD
Kota….xxx/xxx.x/........................., tanggal 14 Agustus ......................... paket Belanja
Barang Yang Akan Diserahkan Kepada Masyarakat dan sesuai Hasil Pemeriksaan
Tim Teknis bersama-sama dengan unsur Pelaksana Pekerjaan CV. .........................,
dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan kelengkapan Administrasi

Panitia menyatakan bahwa Penyedia telah melaksanakan pekerjaan sebagaimana
dalam Kontrak.

2. Dokumen Administrasi yang diperiksa adalah Dokumen Program / Penganggaran,

Surat Penetapan PPK, Dokumen Perencanaan Pengadaan, RUP/ SIRUP, Dokumen
Persiapan Pengadaan, Dokumen Pemilihan Penyedia, Kontrak / SPK, Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK), Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan, semuanya dinyatakan
Lengkap.

3. Masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Kantor Dinas Perindustrian dan
Perdagangan pada tanggal tersebut diatas.
 Logo
Pemda PEMERINTAH ……………
DINAS ………………….
Jl. xxxxxxxxxx no xx, Telp. (0xxxx) xxxx-Kota…..

No Nama Kedudukan Tanda Tangan

Tim Teknis
1 Andi Adiyanto, SE Ketua ………………………………..

2 Selvi, SH Sekretaris …………………………………

3 Hermanto, ST Anggota …………………………………

REKANAN
1 Bayu….. Direktur …………………………………
CV. .........................